|
Трудности диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Клинический разбор в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова
В клиническом разборе принимают участие заведующий кафедрой и директор клиники пропедевтики внутренних болезней им. И.М. Сеченова академик РАМН профессор В. Ивашкин, сотрудники кафедры: профессор А. Шептулин, доцент Е. Баранская, доцент А. Трухманов, аспирант С. Кардашева, клинический ординатор Н. Чистякова.
Акад. В. Ивашкин. Клинический разбор посвящен обсуждению проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). К этому заболеванию в настоящее время привлечено внимание гастроэнтерологов многих стран. Увеличение частоты и распространенности ГЭРБ среди населения, ее длительное течение с возможным развитием различных осложнений, трудности терапии, в первую очередь обусловленные высоким риском рецидивов после прекращения лечения, делают это заболевание одним из наиболее актуальных в современной гастроэнтерологии. Сегодняшний клинический разбор затрагивает очень важный аспект данной проблемы, а именно — "внепищеводные" проявления ГЭРБ, которые могут выходить на передний план в клинической картине заболевания, затрудняя его своевременную диагностику.
Н. Чистякова. Больной Л., 61 года, поступил в клинику с жалобами на боли в левой половине грудной клетки давящего характера, длительностью от нескольких минут до 1 ч, возникающие вне связи с физической нагрузкой (чаще ночью и в предутренние часы), проходящие самостоятельно или после приема корвалола. Впервые боли появились в 1981 г. и были эпизодическими. При обращении в поликлинику больному был поставлен диагноз ишемической болезни сердца (ИБС), назначен сустак-мите, эффект которого больной расценил как неотчетливый. С 2000 г. боли стали возникать каждую ночь, а с 2002 г. — 3-4 раза за ночь. С диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия III ФК, атеросклероз аорты и коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз больной был направлен в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко.
При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Подкожный жировой слой развит умеренно (ИМТ — 27,7 кг/м2). В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. При перкуссии границы сердца в пределах нормы. При аускультации I тон не изменен, акцент II тона на аорте. АД — 130/ 80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги, край печени мягкий, ровный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не нарушено.
В анализах крови, мочи, кала патологических отклонений от нормы не обнаружено.
ЭКГ (рис.1): ритм синусовый. Частота сердечных сокращений — (ЧСС) 58 в минуту, электрическая ось сердца отклонена влево, PQ — 0,17 с, продолжительность комплекса QRS — 0,88 с, QT — 0,41 с. Депрессии или подъема сегмента ST не выявлено.
Рис. 1. Данные ЭКГ при поступлении (больной Л.)
Эхокардиография: аорта уплотнена, умеренно расширен восходящий отдел. Диаметр левого предсердия — 3,6 см, левого желудочка — 5,0 см. Толщина межжелудочковой перегородки — 1,1 см, задней стенки левого желудочка — 0,9 см. Правые отделы сердца, клапанный аппарат, перикард не изменены. Фракция выброса — 62%. Заключение: атеросклероз аорты.
Рис. 2. Холтеровское мониторирование (тот же больной)
Холтеровское мониторирование (рис.2): при максимальной ЧСС (131 в минуту) диагностически значимой депрессии сегмента ST не выявлено. Единичные желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы. Пауз длительностью более 2 с нет.
Рис. 3. Результаты велоэргометрии больного Л. По оси абсцисс - продолжительность пробы, мин (время отдыха - 2 ч 17 мин, время работы - 12 ч 23 мин, время восстановления - 10 ч 41 мин, общее время - 25 ч 21 мин)
Велоэргометрия (рис. 3): субмаксимальная ЧСС достигнута на 3-й ступени нагрузки (75 Вт). Проба прекращена в начале 5-й ступени (125 Вт) из-за усталости больного и невозможности поддерживать необходимую скорость. Максимальная ЧСС — 144 в минуту (91% от максимальной для данного возраста). Диагностически значимых изменений ЭКГ не выявлено. Толерантность к физической нагрузке хорошая. Проба отрицательная.
Акад. В. Ивашкин. Таким образом, не удалось подтвердить первоначальный диагноз ИБС. А можно ли было предполагать такой результат, исходя из анализа особенностей болевого синдрома?
Н. Чистякова. Да, сомнения в правомерности диагноза ИБС существовали у нас с самого начала. Отсутствие четкой связи болей с физической нагрузкой, их достаточно большая продолжительность (до 1 ч), неотчетливый эффект нитратов, возникновение болей в горизонтальном положении (причем в основном ночью) позволяли предположить возможность связи болей в грудной клетке с ГЭРБ. Это послужило основанием для проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
ЭГДС: пищевод проходим. Слизистая его гиперемирована в нижней трети. Кардия смыкается не полностью. В желудке желчь. Слизистая оболочка желудка гиперемирована, отечная, здесь же видны множественные эрозии с налетом фибрина. Привратник проходим, луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, слизистая ее гиперемирована. Заключение: недостаточность кардии, катаральный рефлюкс-эзофагит, эрозивный гастрит, дуоденит, дуоденогастральный рефлюкс. Уреазный экспресс-тест на Helicobacter pylori положительный.
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим, в горизонтальном положении — небольшая скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Зияние кардии. Газовый пузырь желудка сохранен. Складки слизистой оболочки неравномерно утолщены, извиты. Заключение: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Недостаточность кардии. Гастрит.
Акад. В. Ивашкин. Наличие ГЭРБ у больного не вызывает сомнений. Каким образом можно было бы доказать, что именно рефлюкс соляной кислоты вызывает боли у этого пациента?
С. Кардашева. В таких случаях мы проводим, во-первых, суточное мониторирование внутрипищеводного рН и обращаем внимание на возможную связь болей с эпизодами падения рН в пищеводе < 4, а, во-вторых, рекомендуем тест с блокаторами протонного насоса. Исчезновение болей на фоне пробного лечения этими препаратами подтверждает кислотозависимую природу болей.
Акад. В. Ивашкин. Какие блокаторы протонного насоса вы обычно применяете?
С. Кардашева. Раньше мы прибегали в основном к омепразолу и фиксировали терапевтический эффект на 3-4-е сутки. Сейчас применяем рабепразол (париет), который действует значительно быстрее. Положительные результаты теста с рабепразолом мы отмечаем уже на 2-е сутки.
Н. Чистякова. Больному были проведены суточное мониторирование внутрипищеводного рН, подтвердившее связь болей с эпизодами кислотного рефлюкса (рис. 4), а также тест с рабепразолом, который оказался положительным (исчезновение болей уже в 1-ю ночь после приема 20 мг препарата).
Рис. 4. Данные суточного мониторирования внутрипищеводного рН. Стрелки - периоды падения рН<4
Акад. В. Ивашкин. Как можно оценить тяжесть течения заболевания у нашего пациента?
Доц. Е. Баранская. В настоящее время значительно упростилась и стала более удобной (в практическом отношении) классификация данного заболевания. Вместо сложной классификации Savary-Miller, имевшей к тому же несколько модификаций, сейчас применяется классификация, выделяющая 3 формы ГЭРБ: неэрозивную, эрозивную и пищевод Баррета. У нашего больного — начальная (неэрозивная) форма ГЭРБ, которая обычно отличается неосложненным течением, однако характеризуется всеми клиническими симптомами данного заболевания. У пациента нет изжоги, другого важного клинического проявления ГЭРБ, но надо иметь в виду, что у 10% больных ГЭРБ боли в левой половине грудной клетки могут быть единственным симптомом заболевания.
Акад. В. Ивашкин. Есть ли еще какие-то факторы, помимо действия соляной кислоты, которые могли бы способствовать развитию ГЭРБ у этого больного?
Доц. А. Трухманов. Безусловно. Наличие у больного грыжи пищеводного отверстия диафрагмы затрудняет нормальное функционирование антирефлюксного барьера. Кроме того, у пациента в желудочном содержимом имеется большое количество желчи, что может обусловливать возникновение не только кислотного, но и щелочного рефлюкса. Длительное применение больным нитратов, приводящих к снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, также могло сыграть роль в развитии ГЭРБ.
Акад. В. Ивашкин. Можно ли говорить о какой-либо зависимости между длительностью воздействия соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода и выраженностью клинических проявлений заболевания?
Проф. А. Шептулин. На этот вопрос трудно ответить однозначно. С одной стороны, опубликованы работы, в которых прослеживается четкая корреляция между длительностью снижения показателей внутрипищеводного рН < 4 и тяжестью клинических проявлений ГЭРБ, а также выраженностью эндоскопических изменений слизистой оболочки пищевода. С другой стороны, выделена группа пациентов (в основном это женщины молодого возраста), у которых имеются яркие клинические симптомы ГЭРБ, а показатели внутрипищеводного рН и даже слизистая оболочка пищевода при эндоскопии остаются абсолютно нормальными. По аналогии с больными с синдромом раздраженного кишечника этих пациенток можно было бы назвать больными с синдромом раздраженного пищевода (oesophagus irritable). Причиной возникновения болей и изжоги служит в таких случаях висцеральная гиперчувствительность.
Акад. В. Ивашкин. Хорошо известно, что актуальность ГЭРБ в немалой степени определяется и развивающейся при этом заболевании метаплазией эпителия пищевода с появлением вместо него цилиндрического тонкокишечного эпителия. Эти изменения обозначаются как пищевод Баррета и считаются предраковыми. Насколько высок риск развития пищевода Баррета у нашего пациента и есть ли необходимость биопсии слизистой оболочки пищевода для его гистологического подтверждения?
Доц. А. Трухманов. Риск развития пищевода Баррета оказывается наиболее высоким у больных эрозивным эзофагитом (примерно 10%). У нашего пациента — стадия катарального эзофагита (неэрозивная форма ГЭРБ). Однако, учитывая длительный анамнез заболевания (по-видимому, более 20 лет), можно говорить о том, что риск развития данного осложнения у нашего больного все же существует, поэтому проведение биопсии слизистой оболочки пищевода с последующим гистологическим исследованием было бы целесообразным.
Акад. В. Ивашкин. Перейдем теперь к вопросам терапии. Какую тактику лечения следует избрать?
Доц. Е. Баранская. Прежде всего, я назвала бы мероприятия по нормализации образа жизни. К ним относятся соблюдение диеты с отказом от употребления алкоголя, газированных напитков, пряностей и специй, а также пищи с высоким содержанием жиров, уменьшающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, ранний ужин (за 2-3 ч до сна), подъем головного конца кровати, отказ от физических упражнений с наклоном туловища и др. Из лекарственных препаратов следует рекомендовать прием рабепразола (париета), наиболее эффективного из всех имеющихся сегодня блокаторов протонного насоса, в дозе 10 мг/сут в течение 4-8 нед с последующим переходом на поддерживающую терапию.
Акад. В. Ивашкин. Одной из задач является разработка оптимальной схемы поддерживающей терапии у больных ГЭРБ. Какая форма поддерживающей терапии была бы наиболее эффективной у нашего больного?
С. Кардашева. У больных с неэрозивной формой ГЭРБ мы практикуем поддерживающую терапию в режиме "по требованию" (on demand), когда режим приема препарата устанавливается индивидуально, исходя из самочувствия больного. Наш опыт показывает, что у многих больных с неэрозивной формой ГЭРБ достаточным оказывается прием рабепразола в дозе 10 мг 2 раза в неделю.
Акад. В. Ивашкин. Целесообразно ли при лечении больного добавить к блокаторам протонного насоса другие препараты, например, прокинетики?
Проф. А. Шептулин. Еще 2-3 года назад я бы, не задумываясь, ответил на этот вопрос утвердительно. Дело в том, что прокинетики (в частности, мотилиум) рекомендовались раньше (даже в виде монотерапии) при лечении больных ГЭРБ, особенно с неэрозивными формами. Однако опыт последних лет показал, что по эффективности они значительно уступают блокаторам протонного насоса. Поэтому сегодня они сохранили чисто вспомогательную роль (например, в виде комбинации с блокаторами протонной помпы при недостаточной эффективности последних), но в перспективе эти препараты, безусловно, нужны. Просто у нас сейчас нет хороших прокинетиков для лечения ГЭРБ: метоклопрамид обладает серьезными побочными эффектами, мотилиум — безопасный препарат, но для лечения ГЭРБ достаточно слабый, цизаприд (координакс) более эффективен, но оказывает аритмогенное действие и т.д.
Акад. В. Ивашкин. Состоявшийся обмен мнениями был безусловно полезным. Клиническая ситуация, которую мы анализировали сегодня, не является редкостью. Многие из нас могут привести аналогичные примеры, когда боли в левой половине грудной клетки неправильно интерпретировались как проявление ИБС (и даже инфаркта миокарда!), а в действительности были обусловлены изменениями пищевода, в частности ГЭРБ. Думаю, если бы анализ всех особенностей болевого синдрома, имевшегося у больного на начальном этапе развития заболевания, был проведен тщательно, правильный диагноз удалось бы поставить значительно раньше. Сегодня мы не касались еще одного важного аспекта "внепищеводных" проявлений ГЭРБ — ее сочетания с бронхиальной астмой; в силу своей значимости эта проблема заслуживает отдельного рассмотрения.
В ходе обсуждения было подтверждено, что в настоящее время мы обладаем целым комплексом современных методик (холтеровское мониторирование, велоэргометрия, суточное мониторирование внутрипищеводного рН, рабепразоловый тест), позволяющих провести дифференциальный диагноз при болях в левой половине грудной клетки и с высокой степенью надежности верифицировать основной диагноз заболевания (ИБС или ГЭРБ).
Наконец, успехи фармакотерапии, достигнутые в последние годы, позволили создать четкий алгоритм лечения больных ГЭРБ в зависимости от формы поражения слизистой оболочки пищевода и стадии заболевания. Так, накопленный опыт подтвердил очевидные преимущества блокаторов протонного насоса над Н2-блокаторами. Но, как выяснилось, эффективность различных блокаторов протонного насоса также оказалась неодинаковой. Более быстрое начало антисекреторного действия и большая выраженность антисекреторного эффекта, обусловленные особенностями фармакокинетики, позволяют в настоящее время считать рабепразол препаратом выбора в лечении ГЭРБ. С целью предупреждения рецидивов заболевания необходим поддерживающий прием указанных препаратов, причем оптимальной является, по-видимому (особенно у больных с неэрозивными формами), отрабатываемая схема поддерживающей терапии в режиме "по требованию". Строгое соблюдение алгоритма обследования и лечения больных ГЭРБ позволяет успешно поддерживать клиническую и эндоскопическую ремиссию заболевания, предотвращая его прогрессирование и снижая риск развития синдрома Баррета и аденокарциномы пищевода.
|
