|
Оценка эффективности и безопасности монотерапии омезом в дозе 20 мг два раза в сутки при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский, А.Г. Шулешова, Л.И. Сорокина
Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва
На примере использования омеза - блокатора протонной помпы - приведена оценка эффективности и безопасности монотерапии данным препаратом в дозе 20 мг 2 раза в сутки у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 0—IV степени в течение 4 нед.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лечение, блокаторы протонной помпы, омез.
Интерес к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется в первую очередь ее распространенностью и увеличением числа больных ГЭРБ. На VI Объединенной гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997) было выдвинуто положение "XX век - век язвенной болезни, XXI век - век ГЭРБ".
Распространенность симптомов ГЭРБ у взрослого населения достигает 40-50%. У 10% больных рефлюкс-эзофагитом выявляется пищевод Баррета. При этом риск развития аденокарциномы пищевода увеличивается в 30-125 раз [1,4].
ГЭРБ развивается при чрезмерном и продолжительном воздействии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Нормальные показатели рН в пищеводе составляют 6-7.
Под гастроэзофагеальным рефлюксом понимают снижение рН в пищеводе менее 4. Общая продолжительность снижения рН менее 4 в течение суток, характерная для ГЭРБ, превышает 1 ч - 5% времени от 24 ч. Повреждающий эффект кислоты является центральным, несмотря на то что первичной в патогенезе ГЭРБ признана нарушенная моторика пищевода.
В настоящее время используются различные препараты и методы в лечении ГЭРБ. Наиболее эффективной группой препаратов считаются ингибиторы протонной помпы (ИПП), позволяющие в кратчайшие сроки устранить клинические проявления болезни и достичь эндоскопической ремиссии. Впоследствии для поддерживающей терапии могут быть использованы препараты других групп (Н2-блокаторы, прокинетики, антациды). Такой подход получил название поэтапно уменьшающейся терапии.
Другой подход к терапии ГЭРБ - назначение тех или иных препаратов в зависимости от степени рефлюкс-эзофагита. Наиболее распространенной является модифицированная классификация по Savary-Miller (табл.1).
При подходе, учитывающем степень выраженности рефлюкс-эзофагита при 04 степени, лечение начинают с Н2-блокаторов и (или) прокинетиков, антацидов; при I-II, II-III и IV степени используют соответственно половинную, полную и удвоенную дозы ИПП [2].
Разработана еще одна схема поэтапного лечения в зависимости от степени выраженности рефлюкс-эзофагита [3]. Согласно этой схеме уже при 0-1 степени рефлюкс-эзофагита рекомендуется начинать лечение с полной дозы ИПП в течение 2-4 нед.
При клинической ремиссии переходят на поддерживающую дозу. При отсутствии эффекта лечение продолжают еще 1-2 нед. При более выраженной степени ГЭРБ ориентируются на симптомы заболевания. Их сохранение служит основанием для удвоения дозы ИПП. При отсутствии эффекта от консервативного лечения у этой категории больных ставится вопрос об
антирефлюксном хирургическом вмешательстве.
Таблица 1. Классификация рефлюкс-эзофагита по Savary-Miller в модификации Carisson и соавт. (1996)
|
Степень
|
Признаки рефлюкс-эзофагита
|
0
I
II
III
IV
|
Отсутствуют
Единичные или множественные эрозии, занимающие менее 10% окружности дистального отдела пищевода
Сливные эрозии, занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода
Множественные эрозии, занимающие всю окружность дистального отдела пищевода
Осложненные формы рефлюкс-эзофагита: язва, стриктура, пищевод Баррета
|
Таким образом, ИПП занимают лидирующее значение среди других групп препаратов, применяемых для лечения ГЭРБ. Большое количество препаратов -ИПП, - имеющихся на отечественном фармацевтическом рынке, создает известные трудности в обосновании выбора наиболее предпочтительных из них. Особую остроту данной проблеме придают фармакоэкономические аспекты лечения.
В связи с этим особого внимания заслуживает омез (омепразол), выпускаемый фирмой "Dr. Reddy's Laboratories", - один из наиболее доступных и популярных в России антисекреторных препаратов.
Цель нашего исследования - оценка эффективности и безопасности монотерапии омезом в дозе 20 мг 2 раза в сутки у больных ГЭРБ 0—IV степени в течение 4 нед.
Параметры оценки
1. Оценка субъективного состояния больных, основанная на анализе их жалоб при контрольных визитах и данных индивидуального дневника.
2. Оценка состояния слизистой оболочки пищевода по результатам динамического эндоскопического наблюдения.
3. Оценка безопасности лечения, основанная на регистрации всех нежелательных явлений, возникших в ходе исследования.
4. Суточная рН-метрия с измерением рН в теле желудка на фоне приема первой дозы препарата.
При первом визите проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с оценкой степени поражения пищевода в соответствии с новой эндоскопической шкалой Savary-Miller. Сбор медицинского анамнеза осуществляли с учетом возможной сопутствующей патологии других органов и систем и их медикаментозной коррекции и анамнеза болезни (продолжительность и предшествующая терапия), давали клиническую оценку состояния пациента.
Основные симптомы заболевания - изжогу, боль в эпигастрии (за грудиной) и отрыжку - рассматривали с учетом их частоты, времени возникновения, интенсивности и продолжительности.
Общий показатель каждого симптома определяли как сумму показателей частоты, времени возникновения, интенсивности и продолжительности эпизодов. Минимальный общий показатель - 0 баллов, максимальный - 10 баллов.
Характеристика больных
Всего исследовано 40 больных (25 мужчин, 15 женщин) в возрасте от 20 до 74 лет. Все они принадлежали к европейской расе. Масса тела больных варьировала от 56 до 103 кг, рост - от 157 до 193 см, продолжительность болезни - от 4 мес до 20 лет.
Из сопутствующих болезней отмечались язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, полипы желчного пузыря, хронический гастрит, желчнокаменная болезнь, хронический бескаменный холецистит, хронический панкреатит, остеохондроз различных отделов позвоночника, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца.
Сопутствующая патология в момент исследования ни в одном случае не требовала медикаментозной коррекции. Результаты эндоскопии представлены в табл. 2.
Таблица 2. Распределение больных в зависимости от степени рефлюкс-эзофагита, n=40
|
Степень рефлюкс-эзофагита
|
Число больных
|
|
абс.
|
% (p±mp)
|
0
I
II
III
IV
|
5
12
11
11
1
|
12,5±5,2
30,0±7,2
27,5±7,1
27,5±7,1
2,5±2,5
|
Как видно из данных табл. 2, преобладало число больных (85%) с эрозивным рефлюкс-эзофагитом НИ степени.
Клинические проявления представлены в табл. 3.
Таблица 3. Интенсивность и частота основных клинических проявлений рефлюкс-эзофагита
|
Симптомы
|
Изжога
|
Боль в эпигастрии (за грудиной)
|
Отрыжка
|
Интенсивность, баллы
Частота, абс. число (%)
|
7,3
35 (88,6)
|
6,6
32 (80,0)
|
5,3
31 (77,5)
|
Наиболее выраженным симптомом была изжога (средний балл -7,3), которая наблюдалась у 35 больных. Боли в эпигастральной области (за грудиной) отмечались у 32 пациентов (средний балл - 6,6) и отрыжка у 31 из 40 больных (средний балл - 5,3).
После начала приема препарата симптомы регистрировали в индивидуальном дневнике. В течение 1 нед лечения отдельно отмечали дневные и ночные симптомы (2 раза в день). В дальнейшем их оценивали 1 раз в неделю.
Во время второго визита - через 4 нед лечения - проводили контрольную ЭГДС, оценивали состояние пациента, жалобы, нежелательные явления, результаты анализа данных дневника и сопутствующей терапии.
Результаты исследования
Результаты эндоскопического контроля через 4 нед лечения представлены в табл. 4.
Таблица 4. Частота полного заживления через 4 нед лечения у больных с I-IV степенью рефлюкс-ззофагита
|
Степень рефлюкс-ззофагита, число больных
|
Число больных с полным заживлением через 4 нед
|
|
абс.
|
% (p±mp)
|
I, n=12
II, n=11
III, n=11
IV, n=1
|
11
9
10
1
|
91,7±8,3
81,8±12,0
90,9±9,1
100,0
|
|
Всего, n=35
|
31
|
88,6±5,4
|
Из данных табл. 4 видно, что через 4 нед эрозии полностью зажили у 31 (88,6%) из 35 больных эрозивным рефлюкс-эзофагитом.
При анализе клинических данных установлено, что через 4 нед лечения омезом изжога была полностью купирована у 97,1% больных, из них у 77,1% - в течение 48 ч от начала лечения. Боли полностью купированы в 84,3% случаев, из них в первые 2 сут - у 68,7%. Отрыжка после 4 нед лечения прекратилась у 51,6% пациентов, уменьшилась на 2 балла - у 29%, у остальных сохранилась.
Переносимость омеза была хорошей почти у всех больных. Только у 1 больного после его приема появилась головная боль. Отмена препарата с последующим его назначением вновь сопровождалась головной болью.
У 10 пациентов до начала лечения была проведена суточная рН-метрия с изучением рН тела желудка в базальных условиях в течение 1,5-2 ч, после чего больные впервые принимали омез. Определяли латентный период и продолжительность действия препарата с повышением рН тела желудка выше 3.
Латентный период после приема дозы омеза колебался от 30 мин до 7 ч и в среднем составил 12 мин. Продолжительность его действия также была различной - от 7 до 17 ч, в среднем -11 ч 36 мин.
Резистентность к приему первой дозы омеза, то есть отсутствие эффекта от первой дозы, наблюдали у 1 (10%) больного.
Результаты исследования показали высокую эффективность (по клиническим, эндоскопическим показателям и данным суточной рН-метрии) и хороший профиль безопасности монотерапии омезом в дозе 20 мг 2 раза в сутки.
Частота приема омеза 2 раза в сутки объясняется тем, что средняя продолжительность его действия составила примерно 12 ч. Основную группу составили пациенты с I-III степенью рефлюкс-эзофагита. К 4-й неделе лечения полное заживление у них наблюдалось в 91,7, 81,8 и 90,9% случаев соответственно.
Небольшое (1) количество больных с IV степенью рефлюкс-эзофагита не позволяет с полной уверенностью сказать, что и в этой ситуации монотерапия омезом будет достаточной и эффективной у всех, несмотря на полную эпителизацию эрозий у данного конкретного пациента.
В целом эффективность омеза оставляет благоприятное впечатление. Его достоинства состоят в быстром достижении стойкого клинического эффекта, хорошей эндоскопической динамике и безопасности применения.
Литература
1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. - М.: Триада-Х, 2000. - 179 с.
2. Калинин А.В. Кислотоэависимые заболевания верхних отделов желудоч-кишечного тракта. Медикаментозная коррекция секреторных расстройств // Клин, перспективы в гастроэтерол, гепатол. - 2001. - № 2. - с. 16-22.
3. Dent J., Brun J., Fendrick A.M. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval Worshop Report // Gut. - 1999. - Vol. 44, suppl. 2. -P. S1-S16.
4. Hetzel D. Acid pump inhibitors. The treatment of gastroesophageal reflux // Austr. Fam. Phys. - 998. - Vol. 27, N 6. - P. 487-491.
|
