Лечение рефлюксной болезни. Отчет рабочей встречи в Генвале (Бельгия) // Клиническая фармакология и терапия. – 2000. – № 9 (1). – с. 16–21.

Авторы: Н.

В 1999 году были опубликованы рекомендации по лечению гастроэзофагальной рефлюксной болезни, разработанные на двухдневной конференции в Генвале (Бельгия), в которой приняли участие 35 специалистов из 16 стран.

Определение рефлюксной болезни. Этот термин следует использовать в тех случаях, когда у пациента имеется риск развития осложнений гастроэзофагального рефлюкса или симптомы рефлюкса значительно ухудшают качество жизни больного несмотря на то, что его информировали о доброкачественном характере этих cимптомов. Осложнения гастроэзофагального рефлюкса включают в себя любые местные осложнения эзофагита. астму, аспирационную пневмонию и ларингит. "Эндоскопически негативную рефлюксную болезнь" диагностируют в тех случаях, когда у пациента, отвечающего критериям диагноза рефлюксной болезни, отсутствуют метаплазия Баррета или эрозии/язвы слизистой оболочки пищевода. Незначительные изменения слизистой оболочки, такие как эритема или отек, не являются четким признаком эзофагита. При обсуждении тяжести эзофагита в рекомендациях использована классификация, предложенная в Лос Анжелесе (табл. 1).

Класс	Определение
A	Эрозии или язвы (одна и более) размером не более 5 мм, не выходящие за пределы двух складок слизистой оболочки пищевода
B	Эрозии или язвы (одна и более) размером более 5 мм, не выходящие за пределы двух складок слизистой оболочки пищевода
С	Эрозии или язвы, выходящие за пределы двух складок слизистой оболочки пищевода, но захватывающие менее 75% его окружности
D	Эрозии или язвы, захватывающие 75% и более окружности пищевода

Патогенез и естественное течение. Основной причиной симптомов рефлюксной болезни является повреждение слизистой оболочки пищевода соляной кислотой и пепсином. У большинства таких больных дистальная часть пищевода подвергается длительному воздействию этих повреждающих факторов. Реже симптомы возникают у пациентов с нормальным уровнем рефлюкса соляной кислоты и пепсина. Результаты мониторирования рН пищевода свидетельствуют о том, что при эндоскопически негативной форме болезни слизистая оболочка пищевода подвергается меньшему воздействию соляной кислоты, чем при эзофагите, хотя уровень ее все же выше, чем у здоровых людей. Важную роль в развитии эндоскопически негативной рефлюксной болезни, по-видимому, играет повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода.

Образ жизни не играет решающей роли в патогенезе рефлюкс-эзофагита. Объективных данных, подтверждающих его значение в развитии эндоскопически негативной рефлюксной болезни, также недостаточно. Необходимо дальнейшее изучение роли ожирения, повышенного потребления жира и других факторов.

В течение 10-летнего периода наблюдения у больных с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью не отмечено ее прогрессирование с развитием эзофагита. У больных эзофагитом в течение того же срока не было выявлено нарастание степени тяжести эзофагита. Следует отметить, что результаты длительных исследований, проведенных у таких больных, интерпретировать трудно, учитывая эффекты лечения и неполноту публикуемых эндоскопических данных. У небольшой части больных наблюдалось прогрессирование эзофагита, хотя риск его невелик, если больные получают адекватное лечение. Естественное течение легкого (А и В класса) и более тяжелого (С и D класса) эзофагита может отличаться.

Влияние болезни на человека. Главным симптомом рефлюксной болезни является изжога, которая оказывает наиболее выраженное влияние на качество жизни больного независимо от наличия эндоскопических признаков эзофагита. Диагноз рефлюксной болезни представляется вероятным, если изжога возникает два или более раз в неделю и отрицательно сказывается на качестве жизни пациента. Ухудшение последнего может быть связано не только с прямым влиянием симптомов, но и опасением по поводу их возможной связи с серьезными заболеваниями, в частности раком.

Изжога как основной критерий диагностики рефлюксной болезни. Основным признаком рефлюксной болезни является изжога, которая наблюдается по крайней мере у 75% пациентов. При отсутствии эндоскопических признаков эзофагита изжога также скорее всего связана с гастроэзофагальным рефлюксом. Это положение подтверждают результаты мониторирования рН пищевода. Если изжога является главным или основным симптомом, то у 75% больных она обусловлена гастроэзофагальным рефлюксом. Не все пациенты правильно интерпретируют термин "изжога", поэтому при опросе следует дать определение этому понятию: "ощущение жжения, возникающее в области желудка или нижней части груди и распространяющееся на шею".

Рис. 1. Схема ведения больных с симптомами в области верхней части живота и/или нижней части грудины

Больных с рефлюксной болезнью необходимо дифференцировать от пациентов, у которых симптомы, связанные с рефлюксом, легко выражены и возникают редко. При отсутствии тревожных симптомов у больных с рефлюксной болезнью сравнительная польза неотложной эндоскопии или эмпирической терапии не установлена. По мнению участников встречи, более адекватным подходом является проведение неотложной эндоскопии, однако вопрос об оптимальной стратегии ведения пациентов следует решать индивидуально с учетом их желания, доступности и стоимости эндоскопии.

Другие симптомы рефлюксной болезни. Гастроэзофагальный рефлкжс может сопровождаться истинными диспептическими симптомами (Римские критерии). При отсутствии язвенной болезни или эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита неприятные ощущения в верхней части живота или за грудиной, которые купируются антацидами, вероятнее всего связаны с рефлюксной болезнью. Причинами диспепсии и/или изжоги при отсутствии эндоскопических изменений могут быть повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода к соляной кислоте, язва, нарушения моторики, лекарственные препараты и психологические нарушения. Среди этих состояний только при эндоскопически негативной рефлюксной болезни антациды дают эффект чаще, чем плацебо. Диагностику рефлюксной болезни облегчает использование простых анкет, хотя опыт их применения в клинической практике ограничен.

Симптомы рефлюкса в основном возникают после приема пищи. Лишь у небольшой части больных они появляются во время сна (чаще у больных тяжелым эзофагитом). Интенсивность и частота симптомов рефлюкса не позволяют надежно прогнозировать наличие или тяжесть эндоскопических изменений пищевода.

Роль эндоскопии. Эрозии и язвы слизистой оболочки пищевода отсутствуют более чем у 50% пациентов, жалующихся на изжогу (два раза в неделю или чаще) в течение 6 мес. Рефлюксную болезнь не следует исключать на основании отрицательных результатов эндоскопии. Среди не леченных больных рефлюксной болезнью, обращающихся к участковому терапевту, частота обнаружения тяжелого эзофагита, сопровождающегося риском местных осложнений (стриктура, пищевод Баррета/глубокие язвы), низкая (5% и менее). Незначительные изменения слизистой оболочки пищевода (эритема, отек, ранимость) не имеют значения в диагностике рефлюкс-эзофагита. При их наличии следует диагностировать эндоскопически негативную форму рефлюксной болезни. Неточное описание эндоскопических изменений пищевода часто снижает полезность эндоскопии в диагностике рефлюксной болезни. Термины типа "легкий эзофагит" неприемлемы, так как под ними могут скрываться как незначительные изменения слизистой оболочки пищевода, не имеющие диагностического значения, так и эзофагит А или В степени, имеющий важное диагностическое значение. В связи с этим необходимо давать четкое описание выявленным изменениям. Биопсия слизистой оболочки пищевода не играет роли в рутинной диагностике эндоскопически негативной рефлюксной болезни.

Пищевод Баррета. Метаплазия Баррета может быть диагностирована только при биопсии пищевода. Риск, связанный с наличием метаплазии менее 3 см, не известен.

Рис. 2. Схема лечения больных тяжелым эзофагитом (С или D класса)

Роль мониторирования рН и других методов. Суточное мониторирование рН пищевода не обладает достаточной чувствительностью, чтобы считаться золотым стандартом диагностики рефлюксной болезни. Величина рН остается нормальной у четверти больных с типичными признаками рефлюксэзофагита и примерно трети больных с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью. Оценка связи симптомов с эпизодами рефлюкса, регистрируемыми при мониторировании рН (больной нажимает специальную кнопку на аппарате при появлении изжоги), повышает чувствительность этого исследования. Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не может служить надежным критерием диагностики рефлюксной болезни.

Роль лекарственной терапии в диагностике. С диагностической целью может быть проведен курс лечения блокаторами протонного насоса, которые по симптоматической эффективности превосходят другие препараты. Наиболее информативными считают результаты применения блокаторов протонного насоса в высокой дозе (например, омепразол 20 или 40 мг два раза в сутки).

Немедикаментозные методы и антациды в лечении рефлюксной болезни. Больные с рефлюксной болезнью часто полагают, что они могут добиться уменьшения симптомов путем изменения образа жизни. Роль немедикаментозных методов, по-видимому, значительно переоценивается. У большинства больных симптомы возникают после еды, поэтому рекомендовать пациентам спать с приподнятым головным концом кровати не имеет особого смысла (за исключением небольшой части больных, у которых симптомы появляются по ночам или имеется тяжелый эзофагит). Эффект этой меры в сравнении с таковой блокаторов протонного насоса невелик. Прекращение курения оказывает минимальное влияние на течение эндоскопически негативной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита, хотя результаты исследований противоречивы. Прекращение приема определенных продуктов и/или алкоголя, провоцирующих симптомы рефлюкса, может дать симптоматический эффект, но не способствует заживлению язв и эрозий слизистой оболочки пищевода. Немедикаментозные методы и антациды играют минимальную роль в лечении рефлюкс-эзофагита. Эксперты не поддержали следующее положение: при эндоскопически негативной рефлюксной болезни они могут оказаться достаточно эффективными, что оправдывает их пробное применение на начальном этапе. Этот факт отражает недостаток данных, возможность ухудшения качества жизни под влиянием немедикаментозных методов и предшествующую неэффективность подобных мер и антацидов у многих больных, обращающихся к врачу. Тем не менее, при обследовании больных с рефлюксной болезнью следует исключить возможное влияние неблагоприятных факторов, связанных с неправильным образом жизни.

Эффективность медикаментозной терапии. В этом разделе под эффективностью понимают уменьшение симптомов и заживление эзофагита. По эффективности в лечении рефлюкс-эзофагита и эндоскопически негативной рефлюксной болезни лекарственные препараты располагают в следующем порядке (по мере возрастания эффекта): блокатор Н2-гистаминовых рецепторов или цисаприд - комбинация двух препаратов - блокатор протонного насоса. Это положение подтверждено в рандомизированных контролируемых исследованиях. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов в стандартных дозах и цисаприд обладают равной эффективностью в лечении эрозивного эзофагита (А и В степени) и эндоскопически негативной рефлюксной болезни. Высказано предположение, что цисаприд может давать больший эффект при замедленном опорожнении желудка, однако данных, подтверждающих эту точку зрения, нет. Польза от удвоения дозы блокатора Н2-гистаминовых рецепторов минимальная или отсутствует. Четкая зависимость эффекта цисаприда при рефлюксэзофагите от дозы не установлена. Комбинированная поддерживающая терапия цисапридом и блокатором Н2-гистаминовых рецепторов по эффективности превосходит монотерапию обоими препаратами. Последняя по эффективности значительно уступает терапии блокатором протонного насоса. Это положение было убедительно подтверждено в одном исследовании у больных эзофагитом.

Ниже приводятся практические рекомендации по ведению больных с рефлюксной болезнью, предложенные на рабочей встрече.

Анализ симптомов при первоначальной оценке. Анализ клинических симптомов является оцень рациональным и недорогим методом диагностики, который позволял идентифицировать большинство больных эзофагитом и эндоскопически негативной формой болезни. Тем не менее, клиническая симптоматика не дает возможность дифференцировать метаплазию Баррета или тяжелый эзофагит от других форм рефлюксной болезни. При первичном обследовании необходимо отделять больных с диспепсией от больных с изжогой (рис. 1).

Нужна ли ранняя эндоскопия? На рабочей встрече не были приняты какие-либо положения по поводу роли эндоскопии в обследовании больных с рефлюксной болезнью, у которых имеются диспепсия, атипичные симптомы или тревожные симптомы (дисфагия, снижение массы тела или признаки желудочного кровотечения). По мнению экспертов, в таких случаях показана эндоскопия, учитывая неопределенность диагноза и необходимость исключения стриктура пищевода, язвенной болезни или рака. Тактика ведения больных, у которых отсутствуют тревожные симптомы, а изжога легко выражена и не позволяет диагностировать рефлюксную болезнь, на рабочей встрече прямо не обсуждалась. Отмечена необходимость выделения этой группы пациентов, которых не следует вести так же, как больных рефлюксной болезнью. Широкое применение эндоскопии у таких пациентов не рекомендуется.

Риск развития аденокарциномы пищевода на фоне метаплазии Баррета у пациентов с типичными проявлениями рефлюксной болезни, обращающихся к участковому терапевту, мал и не является основанием для решения вопроса о необходимости эндоскопии. Если изжога возникает по крайней мере два раза в неделю в течение по крайней мере 6 мес, то следует провести эндоскопию (даже при отсутствии тревожных симптомов), если она не проводилась ранее. Целесообразность ранней эндоскопии в исследованиях прямо не оценивалась.

Рис. 4. Схема ведения больных с рефлюксной болезнью после начальной эффективной терапии

* при отсутсвии эндоскопических изменений возможна терапия "по потребности".
 
Основаниями для эндоскопии являются оценка наличия и тяжести рефлюкс-эзофагита, исключение рака. По мнению экспертов, ее раннее проведение не обязательно (она может быть выполнена после курса пробной терапии).

Эндоскопия наиболее информативна в диагностике рефлюкс-эзофагита, если ее проводят до начале лечения цисапридом, блокатором Н2-гистаминовых рецепторов или блокатором протонного насоса. Тем не менее, после лечения бывает легче распознать метаплазию Баррета.

Диагностическое значение пробной терапии или мониторирования рН. Проводить мониторирование рН пищевода в случае необходимости следует после эндоскопии или пробной терапии блокатором протонного насоса. По мнению экспертов, целесообразность проведения пробного курса терапии блокаторами протонного насоса после эндоскопии обусловлена тем, что такой подход проще и лучше переносится, чем мониторирование рН.

Цели лечения. Выше было отмечено, что целью лечения рефлюксной болезни является адекватный контроль симптомов, которые по крайней мере не должны ухудшать качество жизни. Участники рабочей встречи не согласились с мнением о том, что сохранение небольших эрозий слизистой оболочки пищевода является приемлемым эндоскопическим результатом лечения. Это связано с отсутствием прямых данных о риске сохранения легкого эзофагита в отдаленном периоде.

Основные принципы начальной и поддерживающей медикаментозной терапии. Эрадикация Helicobacter pylori не приводит к ремиссии рефлюксной болезни и не позволяет предупредить ее рецидивы. Следовательно, применение антихеликобактерных препаратов не является компонентом стратегии лечения рефлюксной болезни.

У большинства больных рефлюксэзофагитом отсутствует хеликобактерная инфекция. Если у пациента с рефлюксной болезнью обнаруживают Helicobacter pylori, то эрадикация этого микроорганизма может способствовать обострению заболевания, хотя данные, подтверждающие эту гипотезу, ограничены и противоречивы.

Оптимальная начальная терапия эзофагита предполагает применение блокатора протонного насоса с последующим ослаблением интенсивности терапии. Хотя данные, прямо подтверждающие целесообразность такой стратегии лечения рефлюксной болезни, отсутствуют, тем не менее, непрямые доказательства достаточно убедительны.

Наиболее эффективная начальная терапия рефлюксной болезни обладает и наиболее высокой затратной эффективностью. Стоимость препарата является лишь частью общих затрат на лечение. Результаты фармакоэкономических исследований свидетельствуют о том, что отсутствие эффекта от менее интенсивной терапии приводит к увеличению затрат на лечение, которые в конечном итоге перевешивают общие расходы на применение более эффективных средств. Следует отметить, что стоимость терапии зависит от стратегии ведения больных. В фармакоэкономических исследованиях отсутствие эффекта от лечения обычно рассматривалось как показание к повторной эндоскопии. Такой подход сопровождается существенным увеличением расходов и, по-видимому, неадекватен. Кроме того, не следует обобщать результаты отдельных фармакоэкономических исследований, проведенных в определенных регионах, учитывая существенные различия практики ведения больных, стоимости препаратов и процедур и т.п.

 

Рис. 5. Распределение препаратов по эффективности в лечении рефлюксной болезни

При проведении поддерживающей терапии рефлюксной болезни (исключая пациентов с тяжелым эзофагитом) целесообразно постепенно снижать ее интенсивность до минимальной эффективной без повторных эндоскопии. Подобная стратегия позволяет ограничить расходы на лечение. Результаты различных исследований свидетельствуют о том, что адекватный симптоматический эффект поддерживающей терапии надежно подтверждает стойкую ремиссию эзофагита и делает ненужным повторную эндоскопию. В связи с этим эффект ступенчатой терапии можно достаточно точно оценить на основании динамики клинических симптомов. Повторная эндоскопия более оправдана у больных тяжелым эзофагитом (С и D класса), учитывая меньшую эффективность лечения и более высокий риск.

Более чем у 75% больных эзофагитом уменьшение частоты изжоги до менее двух эпизодов в неделю на фоне лечения сопровождается заживлением язв и эрозий пищевода.

Лечение больных тяжелым эзофагитом (С и D класса). Ведение этой сравнительно небольшой (5-10%) группы больных на рабочей встрече специально не обсуждалось. По мнению экспертов, немедикаментозные меры и антациды при этом состоянии неэффективны, а блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и цисаприд обладают сравнительно низкой эффективностью (рис. 2). Ступенчатая терапия при тяжелом эзофагите неприемлема, так как в двух рандомизированных исследованиях было показано, что только блокаторы протонного насоса в полной дозе позволяют предупредить рецидивы эзофагита и предотвратить формирование стриктур пищевода.

Лечение больных эндоскопически негативным или легким (А и В класса) эзофагитом и больных, которым эндоскопия не проводилась.

Начальная терапия. Лечение таких пациентов также целесообразно начинать с блокаторов протонного насоса (рис. 3). Сравнительная эффективность 4-недельного курса терапии блокатором протонного насоса в стандартной дозе и 1-2-недельно-го курса терапии более высокими дозами требует дальнейшего изучения.

Длительная терапия. Рекомендации по поддерживающей терапии приведены на рис. 4. С целью снижения затрат на лечение рекомендуется постепенное уменьшение его интенсивности - ступенчатая терапия (рис. 5). По мнению экспертов, привлекательным средством для длительного лечения является блокатор протонного насоса в половине от стандартной дозы (в тех случаях, когда снижение дозы препарата приводит к существенному уменьшению расходов на лечение). Схема поддерживающей терапии, приведенная на рис. 4, предполагает попытку отмены блокатора протонного насоса, блокатора Н2-гистаминовых рецепторов или цисаприда после достижения эффекта начальной терапии, хотя в клинических исследованиях такая возможность прямо не изучалась. Тем не менее, такой подход позволяет подтвердить необходимость в непрерывной терапии у конкретного больного. Сведения о частоте рецидива симптомов после прекращения лечения у больных эзофагитом А или В класса противоречивы. В одних исследованиях она составляла около 50% в течение 6 мес, однако в других достигала 80-90%. По данным отдельных исследований, частота рецидива после отмены лекарственных препаратов при эндоскопически негативной форме рефлюксной болезни является сопоставимой. Возможным подходом к лечению является прием лекарственных препаратов по мере необходимости. Данные, подтверждающие эффективность такой терапии, ограничены, поэтому она не была включена в схему ведения больных эзофагитом А или В класса.

Роль хирургических методов лечения. Отдаленные (5-летние) результаты хирургического лечения рефлюксной болезни сопоставимы с таковыми терапии блокаторами протонного насоса. Использование лапароскопических методов сделало оперативное лечение более привлекательным для пациентов. Эффективность его в значительной степени зависит от опыта и мастерства хирурга. Эту точку зрения подтверждает не только личный опыт участников рабочей встречи, но и существенная вариабельность публикуемых в литературе данных. Следует отметить, что в настоящее время нет прямых сведений о сравнительной стоимости и эффективности оптимального медикаментозного и оперативного лечения рефлюксной болезни, а выбор метода лечения должен зависеть от предпочтения самого пациента.

J. Dent, J. Brun, A.M. Fendrick et al. on behalf of ihe Genval Workshop Group. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval Workshop Report. Gut, 1999, 44 (suppl. 2). S1-S16.

Лечение рефлюксной болезни.

Отчет рабочей встречи в Генвале (Бельгия).

Клиническая фармакология и терапия. 2000, 9 (1), с. 16-21.

Назад в раздел