|
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - современные тенденции лечения заболевания
Федеральное медико-биологическое агентство. Клиническая б-ца № 85. Москва
ГЭРБ - заболевание, первично связанное с нарушением двигательной функции пищевода, ослаблением нижнего пищеводного сфинктера, снижением пищеводного клиренса и замедлением опорожнения желудка, и, как следствие, длительным контактом слизистой пищевода с кислым желудочным содержимым.
Каковы же причины, приводящие к развитию заболевания?
Необходимо выделить пять, наиболее важных на наш взгляд, патогенетических факторов, которые в совокупности или в отдельности могут привести к развитию ГЭРБ:
- ослабление перистальтики пищевода, и как следствие снижение пищеводного клиренса;
- снижение сократительной способности стенки пищевода;
- снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктра;
- неполное смыкание нижнего пищеводного сфинктра.
- замедление опорожнения желудка.
Заболевание встречается в различных проявлениях: от таких спорадических симптомов как изжога, отрыжка, до столь грозных осложнений как эрозивный эзофагит, воспалительные и рубцовые стриктуры дистального пищевода.Зачастую, заболевание имеет широкий спектр так называемых внепищеводных проявлений. Кардиальная - боли за грудиной, которые нередко трудно различить с истинными кардиалгиями. При ГЭРБ боли связаны с наклоном вперед, возникают в положении лежа, купируются приемом антацидных средств. У пациентов с верхним рефлюксом имеет место легочная и ларингеальная симптоматика: бронхиальная астма, охриплость голоса, кашель, аспирационная пневмония. В опубликованных зарубежных работах приводятся данные о том, что риск развития ракового поражения гортани и голосовых связок у больных с ГЭРБ крайне высок.
Изменения слизистой пищевода у пациентов с ГЭРБ появляются в начальной стадии заболевания при отсутствии адекватного лечения и склонны к постоянному прогрессированию. Поражаются все более глубокие слои пищевода и повышается риск развития осложнений. Пептические язвы пищевода диагностируются у 4% больных, а их перфорации отмечается - у 2% пациентов. Грозным осложнением заболевания являются кровотечения, которые отмечены у 10%, рубцовые стриктуры пищевода - у 10%, а вторичный пищевод Barrett или фиброзный стеноз с цилиндрической метаплазией эпителия слизистой в 10% наблюдений.
Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании результатов комплексного исследования. Вместе с тем, многие гастроэнтерологи считают, что диагноз рефлюксной болезни возможно установить даже на основании характерных жалоб (изжога, отрыжка и др.). Обследование больных с ГЭРБ следует начинать с полипозиционного рентгенологического исследования, ЭГДС с биопсией участка слизистой дистального отдела пищевода, 24 часовой рН-метрии, манометрии, а также электромиографии пищевода.
Следует отметить, что ГЭРБ не всегда диагностируется с использованием традиционным методов. Отсутствие видимых (эндоскопических и рентгенологических) изменений в дистальном отделе пищевода у 50-60% больных еще не свидетельствует об отсутствии заболевания.
Таблица 1. Симптомы заболевания у 62 пациентов с ГЭРБ до операции
| Симптомы ГЭРБ | количество |
| абс. | % |
| изжога | 62 | 100,0 |
| отрыжка | 59 | 95,1 |
| боль за грудиной | 42 | 67,7 |
| боль в эпигастральной области | 35 | 56,4 |
| чувство тяжести в эпигастрии | 38 | 61,2 |
| дисфагия | 11 | 17,7 |
| тошнота и рвота | 29 | 46,7 |
Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании, выявляющем грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, суточном мониторировании пищеводного рН (при кислотном рефлюксе рН снижается до 4 и менее) и при эндоскопии, позволяющей подтвердить воспаление и изъязвление слизистой оболочки пищевода.
Лечение. Диетотерапия: частое, дробное питание; прием пищи, не позднее чем за 3-4 ч до сна; отказ от употребления продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, прекращение приема алкоголя и курения. Целесообразно избегать приема лекарств, способствующих рефлюксу. Снижение массы тела при ожирении; с целью предотвращения желудочно-пищеводного рефлюкса запрещают физическую работу, связанную с наклоном туловища и напряжением брюшного пресса, ношение тесной одежды, тугих поясов. Спать рекомендуется с приподнятой верхней половиной туловища. Медикаментозная терапия: при отсутствии видимых повреждений пищевода применяют комбинацию прокинетика (домперидон — мотилиум, или цизаприд — координакс) и аитацида (маалокс, ренни и т. п. 3 раза в сутки за 1 ч до еды), продолжительность курса — 10 дней. При рефлюкс-эзофагите к терапии добавляют препараты, подавляющие желудочную секрецию (блокатор Н2-гистаминовых рецепторов — ранитидин или фамотидин, либо ингибитор протонного насоса — омепрозол, или рабепразол, или лансопразол). Дозы препаратов и продолжительность терапии зависят от выраженности эндоскопических изменений. При рефрактерных формах заболевания используют также сукральфат (вентер, сукратгель) по 1 г 4 раза в сутки за 30 мин до еды. При развитии осложнений (стриктур пищевода, повторных кровотечений, пищевода Баррета, аспирационных пневмоний) возможно хирургическое восстановление функции нижнего пищеводного сфинктера.
Как считает большинство гастроэнтерологов, целью медикаментозной антирефлюксной терапии при ГЭРБ является:
- Купирование симптомов заболевания.
- Лечение воспалительных явлений в дистальном отделе пищевода (эзофагита).
- Предотвращение или устранение осложнений заболевания.
- Улучшение качества жизни пациентов.
Результаты проведенного лечения оценивались на основании сохранившихся либо купировавшихся жалоб пациентов, данных эндоскопического и функциональных методов исследования.
Показаниями к оперативным вмешательствам при ГЭРБ считаем:
- неэффективность консервативной терапии;
- сопутствующие заболевания брюшной полости, требующие хирургических вмешательств;
- наличие ГПОД, осложненное течение ГЭРБ (III и IV степень эзофагита),особенно у лиц моложе 50 лет.
Профилактика. Больные подлежат пожизненному диспансерному наблюдению, обследование (осмотр, общий анализ крови, мочи) проводится один раз в год, контрольное эндоскопическое исследование показано больным, у которых не достигнута ремиссия, либо выявлен пищевод Баррета. Всем больным с ГЭРБ выполнена 24 часовая рН-метрия пищевода.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь -современные тенденции лечения заболевания.
Клиническая б-ца № 85. Москва.
Федеральное медико-биологическое агентство.
http://www.kb85.ru/doc/gastro.shtml
|
