|
Современные возможности терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
С.Г. Бурков, Г.Л. Юренев
Начиная разговор о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), необходимо в первую очередь сказать об изжоге – частом, порой доминирующем симптоме, появление которого позволяет с очень большой долей уверенности (до 80%) говорить о развитии ГЭРБ. Изжога (греч. – pyrosis, огонь) – это ощущение тепла или жжения в нижней загрудинной или подложечной области, обусловленное забросом кислого желудочного содержимого в нижний отдел пищевода и раздражающим действием свободной соляной кислоты на его слизистую оболочку (реже, желчных кислот, содержащихся в рефлюксате). При этом имеет значение и ряд других факторов, о которых мы поговорим ниже.
По мнению академика РАМН проф. В.Т. Ивашкина, ГЭРБ определяется как заболевание с развитием характерных симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.
В 1995 г. в рамках Объединенной гастроэнтерологической недели, проводившейся в Бирмингеме, Европейским сообществом гастроэнтерологов выдвинут тезис: "Язвенная болезнь – болезнь ХХ века, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – болезнь наступающего ХХI века". Объяснение этому факту мы находим в нарастающей обеспокоенности практических врачей и ученых неуклонно возрастающей частотой ГЭРБ, наблюдаемой в последние годы. Частота ГЭРБ нарастает в линейной прогрессии, достигнув в высокоразвитых странах практически эпидемической пропорции (среди населения Европы и Америки изжога, основной симптом заболевания, встречается у 20–40% населения, рефлюкс-эзофагит выявляется у 10–12% лиц, которым проводится эндоскопическое обследование). В то же время в менее развитых странах заболевание все еще встречается редко (например, в Сенегале частота не превышает 1%). По мнению некоторых экспертов, создается впечатление об увеличении распространенности эрозивной ГЭРБ в развитых странах Европы и неэрозивной формы болезни в странах Азиатско-Тихоокеанского региона. Это регистрируемое повышение частоты, безусловно, можно отнести как за счет улучшения качества диагностики (появление видеоэндоскопической аппаратуры, 24-часовой рН-метрии), накопления знаний о базисных механизмах, лежащих в основе гастроэзофагеального рефлюкса, так и произошедших в последние десятилетия изменений характера питания и образа жизни людей. О социальной значимости заболевания свидетельствуют данные исследования, проведенного в США под руководством проф. Henke: у 41% пациентов с ГЭРБ имеет место снижение производительности труда, а ее потеря составляла в среднем 3% в каждом конкретном случае.
Что касается нашей страны, то, по данным эпидемиологического исследования, проведенного в Новосибирске в 1999 г., изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3 и 15,1% часто или постоянно.
Пептическая язва пищевода впервые была описана Albert в 1839 г., а ее гистологическое описание дано Quinke в 1879 г. Тем не менее в первой трети ХХ столетия заболевание оставалось малоизвестным и к 1930 г. в литературе имелись описания менее чем 100 пациентов. В 1929 г. Friedenwald и его сотрудники доказали в эксперименте на животных, что язва пищевода быстро заживает, если соляная кислота нейтрализуется на участке поражения. С этого момента стало понятным, что именно подавление секреции/нейтрализация соляной кислоты – залог успешной терапии, и был начат поиск терапевтических агентов, способствующих заживлению эзофагита.
Как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ официально получила признание в 1997 г. на мультидисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов, проходившем в бельгийском городе Генвале. Тогда же было предложено выделять эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную ГЭРБ. Последнее определение распространяется на те случаи, когда у пациента с клиническими проявлениями болезни (прежде всего изжогой), отсутствуют видимые повреждения слизистой оболочки пищевода.
ГЭРБ – многофакторное заболевание. Принято выделять ряд предрасполагающих к его развитию факторов: стресс; работа, связанная с наклонным положением туловища; ожирение; беременность; курение; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; прием некоторых лекарственных препаратов (антагонисты кальция, антихолинергические средства, b-адреноблокаторы и др.); факторы питания (употребление жиров, шоколада, кофе, фруктовых соков, цитрусовых, алкоголя, острой пищи).
Непосредственной причиной болезни является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального (желчные кислоты, лизолецитин) содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Принято считать, что основными причинами, способствующими развитию ГЭРБ, являются: недостаточность запирательного механизма кардиального сфинктера; рефлюкс (заброс) желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод; снижение клиренса (самоочищения) пищевода; уменьшение резистентности слизистой оболочки пищевода.
Длительное течение ГЭРБ может привести к развитию осложнений, каковыми являются язва пищевода, пептическая стриктура, кровотечение, пищевод Баррета и рак.
Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен быть постоянным. Однако благодаря запирательному механизму кардии в физиологических условиях он происходит редко, на короткое время, и вследствие этого не рассматривается как патологический. Нормальные значения рН в пищеводе 5,5–7,0. Пищеводный рефлюкс считается патологическим (способным вызвать повреждение пищевода), если общее число его эпизодов в течение суток превышает 50 или общее время снижения внутрипищеводного рН менее 4,0 в течение суток превышает 4 ч.
Вопрос диагностики ГЭРБ хорошо изучен и базируется на результатах выяснения жалоб больного и данных инструментального обследования. Первый этап диагностики – выяснение жалоб. Среди симптомов ГЭРБ основными признаны изжога, отрыжка кислым, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной, которые чаще возникают после еды, при наклонах туловища вперед, лежа, в ночное время. Нередко больных беспокоит боль в подложечной области и за грудиной, которая иррадиирует в межлопаточное пространство, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки, сердце. Для дифференциальной диагностики генеза болей важно выяснить, что провоцирует и что купирует их. Для ГЭРБ характерна связь с приемом пищи, положением тела, купирование приемом щелочей.
Основой инструментальной диагностики ГЭРБ является эндоскопический метод, позволяющий подтвердить или опровергнуть наличие рефлюкс-эзофагита, оценить степень его тяжести, диагностировать осложнения, провести контроль заживления повреждений слизистой оболочки пищевода.
Блокаторы протонной помпы на сегодня являются самыми сильными антисекреторными средствами. Их назначение позволяет достичь заживления эрозий пищевода в контрольные сроки у 90–96% больных, избавить пациента от изжоги в течение первых 48 ч.
Надежным методом обнаружения гастроэзофагеального заброса, "золотым стандартом" диагностики эндоскопически негативной ГЭРБ является 24-часовая рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса, влияние на него положения тела, приема пищи, медикаментов.
Не потеряло своего значения и рентгенологическое исследование пищевода и желудка, при котором удается зафиксировать заброс контраста из желудка в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс), грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, язву, стриктуру или опухоль пищевода. В последние годы появилась возможность и трансабдоминальной ультразвуковой диагностики заболеваний дистальной трети пищевода.
Длительное течение ГЭРБ может привести к развитию осложнений, каковыми являются язва пищевода, пептическая стриктура, кровотечение, пищевод Баррета и рак.
В последние годы выделили и интенсивно изучают так называемые внепищеводные проявления болезни, к которым относятся:
- бронхолегочные (длительный кашель, особенно в ночное время, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, фиброзирующий альвеолит, аспирационные пневмонии, пароксизмальные ночные апноэ, кровохарканье);
- оториноларингологические (осиплость голоса, ларингоспазм, полипы, язвы, гранулемы голосовых складок, стеноз гортани, злокачественные поражения гортани, ларингит, фарингит, чувство кома в горле, синусит, средний отит);
- стоматологические (эрозии эмали зубов, кариес, периодонтит);
- боль в грудной клетке некадиального генеза.
Установление взаимосвязи бронхолегочных или оториноларингологических заболеваний с ГЭРБ имеет большую клиническую ценность, поскольку позволяет по-новому подойти к их лечению.
Цель лечения ГЭРБ – устранение жалоб (прежде всего изжоги), улучшение качества жизни больного, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений. Лечение заболевания чаще консервативное, хотя при осложненном течении проводится и оперативное лечение. Консервативная терапия включает соблюдение рекомендаций по изменению образа и стиля жизни, диеты, прием медикаментозных препаратов.
Основные рекомендации, которых должен постоянно придерживаться больной ГЭРБ, включают:
- сон с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;
- снизить массу тела, если имеется избыточна;
- не ложиться после еды в течение 1–1,5 ч.;
- не принимать пищу перед сном (последний прием за 3 ч до сна);
- частое дробное питание (не менее 5–6 раз в день);
- во время еды не разговаривать;
- ограничить прием жиров, увеличить в рационе количество белка;
- ограничить (отказаться) употребление кофеинсодержащих (кофе, крепкий чай, кока-кола) и газированных напитков, цитрусовых соков, томатов (в том числе кетчупа);
- ограничить прием горячей острой пищи;
- отказаться от курения;
- избегать тесной одежды, тугих поясов;
- ограничить (отказаться, если возможно) прием лекарств, оказывающих отрицательный эффект на двигательную активность пищевода (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин и пр.), повреждающих слизистую оболочку пищевода и желудка (аспирин и нестероидные противовоспалительные средства).
Однако чаще всего одних "режимных" мероприятий оказывается недостаточно, и больной вынужден проводить лекарственную терапию.
Медикаментозное лечение включает известные группы лекарственных средств – антациды, прокинетики, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы (ИПП).
Главной проблемой лечения ГЭРБ признана необходимость назначения больших доз антисекреторных препаратов, проведения длительной основной (не менее 6–12 нед) и поддерживающей терапии. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока и составляет 90–98% в течение года. В последние 10–15 лет прочные позиции в лечении заболевания заняли ИПП как наиболее эффективные в отношении всех аспектов терапии антисекреторные препараты. Применение первого из этой группы лекарственных средств – омепразола – позволило существенно повысить эффективность лечения ГЭРБ по сравнению с предшествовавшим периодом применения блокаторов Н2-рецепторов гистамина и антацидов.
В настоящее время разрешены к применению две схемы назначения лекарственных препаратов при лечении ГЭРБ. Схема "возрастающей" терапии ("step-up treatment") рекомендуется при нетяжелом течении заболевания и предусматривает последовательный переход от менее сильных к более мощным препаратам. Однако большинство гастроэнтерологов считают данный вариант терапии неоправданным, поскольку больной просто теряет время, болезнь прогрессирует, вместо того чтобы изначально проводить адекватное лечение.
При применении схемы "поэтапно снижающейся" терапии ("step-down treatment") с самого первого дня назначают ИПП, а после получения клинического эффекта больной продолжает прием препарата в качестве поддерживающей терапии или в режиме "по требованию". Использование указанной схемы признано наиболее целесообразным при лечении больных с эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки пищевода, тяжелым течением заболевания. Кроме того, нередко при использовании первого подхода ("возрастающей" терапии) больной находится на неадекватном лечении на протяжении первых этапов, в то время как мог бы получать полноценную терапию.
В нашей стране наибольшее распространение нашел омепразол, по антисекреторному эффекту превосходящий все известные Н2-блокаторы.
Целесообразность использования при лечении ГЭРБ мощных антисекреторных препаратов подтверждается тем, что эрозии слизистой оболочки пищевода заживают в тех случаях, когда удается поддерживать рН в пищеводе больше 4,0 на протяжении 20–22 ч в сутки. При этом Н2-блокаторы, применяемые у больных эзофагитом в обычных дозах, часто оказываются малоэффективными, в связи с чем таким пациентам приходится назначать удвоенные дозы (ранитидин – до 600 мг, фамотидин – 80 мг в сутки), однако добиться желаемого подавления желудочной секреции все равно не удается, а риск развития побочных эффектов при этом реально возрастает.
Блокаторы протонной помпы на сегодня являются самыми сильными антисекреторными средствами. Их назначение позволяет достичь заживления эрозий пищевода в контрольные сроки у 90–96% больных, избавить пациента от изжоги в течение первых 48 ч.
В нашей стране наибольшее распространение нашел омепразол, по антисекреторному эффекту превосходящий все известные Н2-блокаторы. Причем, несмотря на появление в последние годы других препаратов этого класса, омепразол не утратил своих лидирующих позиций. Что касается омепразола, выпускаемого компанией КРКА (коммерческое название Ультоп), то в пользу его применения для терапии ГЭРБ свидетельствуют исследования, проводившиеся не только зарубежом, но и в нашей стране. В 2004 г. было закончено исследование по оценке эффективности и безопасности применения Ультопа у 120 больных с различными формами ГЭРБ (препарат назначался по 20 мг, утром натощак при эзофагите 0–I степени в течение 8 нед и по 20 мг 2 раза в день при эзофагите II–III–IV степени в течение 8 нед), проводившееся в Москве в ММА им. И.М.Сеченова, МГМСУ и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Работа доказала высокую эффективность Ультопа в заживлении всех форм эрозивного эзофагита, помимо того, лечение успешно купировало симптомы болезни (прежде всего изжогу как по частоте, так и по выраженности). Эффективный контроль симптомов ГЭРБ, достигнутый благодаря применению Ультопа, привел к значительному улучшению качества жизни пациентов. Побочных эффектов в процессе терапии не наблюдалось.
Другое исследование, проводившееся под руководством проф. И.В.Маева в Москве в том же году, посвященное лечению ГЭРБ Ультопом, позволило сделать вывод о том, что препарат является надежным средством терапии ГЭРБ, доказавшим свою эффективность. 8-недельный курс терапии, проводившийся у 40 больных ГЭРБ, не сопровождался какими-либо побочными эффектами. Не было зарегистрировано случаев непереносимости Ультопа, а после отмены – явлений секреторного "рикошета". Наоборот, у одного пациента, утверждавшего, что он не переносит омепразол из-за диареи, развивавшейся при приеме препаратов, выпускаемых другими производителями, пробное назначение Ультопа подобного состояния не вызывало, и пациент прошел полноценный курс лечения с отличным результатом. Необходимо заметить, что помимо улучшения клинического течения ГЭРБ после 8-недельного курса терапии полное заживление эрозий было достигнуто в 100% случаев.
Предпринятое нами комплексное лечение 35 пациентов, страдающих бронхиальной астмой и ГЭРБ, включавшее помимо соблюдения диеты и рекомендаций по изменению стиля жизни назначение Ультопа по 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 нед на фоне стандартной бронхолитической и противовоспалительной терапии, привело к положительным результатам: во-первых, к уменьшению числа приступов затрудненного дыхания как в течение дня (с 3,9 до 1,2), так и ночи у всех больных, во-вторых, к достоверному снижению потребления бронхорасширяющих препаратов (в среднем с 5,8 до 3,6 раза в сутки). В 31% случаев зафиксировано возрастание ОФВ1 более чем на 15%. Помимо прочего, изжога, ухудшавшая и без того плохое самочувствие наблюдавшихся больных, была полностью купирована после начала терапии Ультопом у большинства из них к 2–4-м суткам. Четырехнедельный курс сочетанной терапии привел к значительному улучшению качества жизни пациентов, оценивавшегося по визуальной аналоговой шкале (с 5,6 до 9,1 балла).
В связи с широким распространением ГЭРБ, приводящей к заметному снижению качества жизни пациентов, опасностью развития осложнений при тяжелых формах эзофагита профилактика этого страдания является актуальной задачей.
Цель первичной профилактики ГЭРБ состоит в предупреждении развития заболевания и включает соблюдение рекомендаций (см. выше) по изменению образа и стиля жизни.
Цель вторичной профилактики ГЭРБ – снижение частоты рецидивов и предупреждение прогрессирования заболевания. Обязательным компонентом является соблюдение описанных общих рекомендаций и назначение терапии "по требованию", т.е. после завершения курсового лечения. Развивающийся в последующем приступ боли или изжоги должен быть купирован (больной принимает, например, Ультоп в день появления симптома и на следующий день, даже если симптом не повторяется), поскольку это сигнал патологического закисления пищевода, способствующего прогрессирующему повреждению его слизистой оболочки. Критерием успешной вторичной профилактики принято считать уменьшение числа обострений заболевания, отсутствие прогрессирования, снижение степени тяжести рефлюкс-эзофагита, предупреждение развития осложнений.
В заключение необходимо сказать, что благодаря своей высокой эффективности, доступности и безопасности на сегодня препаратом выбора, позволяющим успешно решать проблему терапии и профилактики ГЭРБ – болезни наступившего столетия, является Ультоп, производимый словенской компанией КРКА.
|
