|
ГЭРБ и место современных антацидных препаратов в терапии заболевания
А.А. Самсонов
— Алексей Андреевич, в настоящее время проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выходит на одно из первых мест среди патологии желудочно-кишечного тракта, значительно снижая качество жизни больных. Расскажите, пожалуйста, подробнее о данном заболевании, причинах его вызывающих, особенностях развития патологии и течения болезни?
— Да, действительно, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных в настоящее время кислотозависимых заболеваний, которое имеет достоверную тенденцию к увеличению частоты поражения населения и значительно ухудшающее качество жизни больных. По материалам зарубежных статистических исследований, распространенность ГЭРБ среди взрослого населения в целом составляет около 40%. Что касается России, то цифры заболеваемости в нашей стране не отстают от мировых показателей, составляя в среднем 40—60%. Количественной разницы в заболеваемости мужчин и женщин практически не существует.
В настоящее время под термином “гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь” понимают определенный клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод, вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет.
Ведущим патогенетическим фактором развития ГЭРБ, в подавляющем числе случаев — 93%, является фактор избыточного закисления пищевода (на долю желчных рефлюксов приходится только 7%). Особое значение в патогенезе ГЭРБ у ряда больных, особенно ее тяжелых, осложненных форм, имеет ночной рефлюкс, недостаточно контролируемый большинством ингибиторов протонной помпы (ИПП).
Течение ГЭРБ далеко не безобидно, ее эрозивно-язвенная форма в 2% случаев осложняется кровотечением, а в 32% — формированием стриктур пищевода в результате нерегулярного лечения или его отсутствия. Кроме того, ГЭРБ может являться источником и других патологических процессов: рефлюкс-индуцированной бронхиальной астмы; хронического ларингита, представляющего благоприятный фон для развития злокачественных новообразований гортани; поражения зубов вследствие разрушения зубной эмали агрессивным желудочным содержимым.
— Многим известен симптом изжоги. Значит ли это, что его наличие свидетельствует о серьезном заболевании, необходимости обращения к врачу?
— Действительно, основным (81% случаев) клиническим проявлением ГЭРБ является изжога. Считается, что главным в механизме данного симптома при ГЭРБ является длительное воздействие на слизистую оболочку пищевода кислотой и пепсином, причем решающий фактор — это частота, интенсивность и продолжительность кислотных забросов в пищевод (процент времени с рН<4). Кроме того, симптом изжоги может быть вызван забросом желчи. В этом случае одновременно с изжогой больные часто предъявляют жалобы на чувство горечи во рту, особенно по утрам.
В целом же следует помнить, что постоянная изжога — далеко не безобидный симптом: частая изжога (1 раз в неделю и более) — независимый фактор риска развития аденокарциномы пищевода. При длительности заболевания 20 лет частая изжога повышает риск развития аденокарциномы пищевода в 44 раза.
Вместе с тем отсутствие эрозивного эзофагита в пищеводе при наличии стойких клинических проявлений свидетельствует о том, что у пациента имеет место вариант ГЭРБ — неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), требующая соответствующего лечения. Согласно решениям Всемирного конгресса гастроэнтерологов, состоявшегося в Лос-Анджелесе в 2002 году, к НЭРБ следует отнести: эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных; катаральный рефлюкс-эзофагит (эритема, отек, повышенная ранимость); отсутствие отчетливых повреждений слизистой оболочки пищевода — эрозий, язв, цилиндроклеточной метаплазии пищевода (пищевода Барретта).
— В чем заключается рациональная терапия ГЭРБ?
— Основными принципами лечения ГЭРБ в настоящее время являются:
- изменение образа жизни, режима и характера питания;
- рациональная лекарственная терапия, в том числе длительная поддерживающая терапия;
- антирефлюксное хирургическое лечение.
В соответствии с решениями Нью-Хэйвенского (США) согласительного совещания по оптимизации лечения больных ГЭРБ и рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации, препаратами выбора при лечении ГЭРБ (эрозивный эзофагит) служат ИПП, назначаемые на длительный срок (при осложненных формах ГЭРБ до полутора лет и более). Следует помнить, что заживление рефлюкс-эзофагита прямо зависит от доли времени в течение суток, за которое интрагастральное pH поддерживается выше 4,0.
ИПП редко вызывают побочные эффекты. Вместе с тем накапливаются данные и о возможных неблагоприятных последствиях длительного лечения с помощью ИПП, которые, являясь средствами, блокирующими ферментные системы париетальных клеток желудка, могут приводить последние в более уязвимое состояние по отношению к различным повреждающим агентам. Все больше появляется сведений о развитии гипергастринемии. Регистрируются также и случаи непереносимости ИПП, вынуждающие врачей отменять их прием больными. Малопригодны ИПП, в силу характерного для них латентного периода действия, и для коррекции острых диспепсических расстройств там, где необходима “скорая антикислотная помощь”, а также при так называемой терапии по требованию.
— Алексей Андреевич, каково место современных антацидных препаратов в терапии ГЭРБ, когда применение данных лекарственных средств дает наибольший положительный эффект?
— В последние годы происходит переоценка роли антацидных средств как второстепенных препаратов при лечении ГЭРБ, особенно ГЭРБ (НЭРБ) в сочетании с дуоденогастральным рефлюксом (желчный и комбинированный рефлюксы), расширяются показания для их назначения, увеличивается их практическая потребность.
В целом же антацидные средства являются препаратами выбора при впервые выявленной НЭРБ. Только в этом случае допустимо их применение в качестве монотерапии. Во всех остальных случаях антацидные препараты должны применяться как вспомогательные лечебные средства на фоне основного лечения с помощью ИПП.
В настоящее время наиболее широко распространены комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие в сбалансированном соотношении соединения алюминия и магния (Маалокс®). Данные антациды обладают высокой кислотонейтрализующей способностью и быстрым клиническим эффектом. Гидроксид алюминия Аl(ОН)3 отличается лучшим терапевтическим эффектом в связи со своим более длительным действием и выраженным адсорбирующим, обволакивающим и цитопротективным эффектами. Помимо перечисленных свойств соединения алюминия умеренно снижают перистальтическую активность и повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, препятствуя возникновению гастроэзофагеального рефлюкса. При этом для таблетированных лекарственных форм (Маалокс®, таблетки) характерна большая продолжительность поддержания рН желудочной среды на уровне 4,0, а скорость реакции быстрее у препаратов, применяемых в виде суспензии (Маалокс®, суспензия). Кроме того, форма лекарственного противокислотного средства в виде суспензии обеспечивает более равномерное распределение препарата по поверхности слизистой оболочки и нейтрализацию соляной кислоты на большей площади пораженного органа.
В частности, комбинированные свойства антацида (Маалокс®) позволяют:
- быстро купировать болевой абдоминальный и диспепсический синдромы (изжога, отрыжка, тяжесть в эпигастрии);
- уменьшить воспалительные явления;
- активизировать репаративные процессы при эрозивно-язвенном поражении верхних отделов пищеварительного тракта.
Помимо перечисленного немаловажной характеристикой невсасывающихся ощелачивающих препаратов является и практически полное, при применении адекватных терапевтических доз, отсутствие системных эффектов, не нарушающих процесс пищеварения, обеззараживания пищи и сохраняя стимулирующее влияние на отделение бикарбонатов поджелудочной железой.
— Опираясь на ваш собственный опыт использования антацидов в терапии ГЭРБ, какой бы вы предложили общий алгоритм их применения при данной патологии?
— Да, нами совсем недавно проведена оценка эффективности 16-недельного курса монотерапии Маалоксом® у 80 больных первично выявленной НЭРБ в режиме: 8 недель по 1 дозе препарата 4 раза в сутки и 8 недель по 1 дозе Маалокса® 2 раза в сутки. Результаты применения Маалокса® показали высокую эффективность данного антацидного средства у пациентов с НЭРБ, ранее не получавших систематической терапии по поводу своего заболевания. Наблюдение за пациентами после 16-недельного курса лечения (два месяца) выявило незначительный возврат клинических проявлений заболевания, успешно купируемых Маалоксом® в режиме “прием препарата по требованию”. В целом лечение переносилось хорошо, отмечено достоверное улучшение всех составляющих качества жизни наших пациентов.
Поэтому, рационально назначая современные антацидные средства больным с ГЭРБ, врач обеспечивает полноценный саногенный эффект, значительно повышая качество жизни своих пациентов.
Беседовала Анна БОЛЬШОВА
|
