|
Клинические и фармакоэкономические аспекты антисекреторной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
М.А. Ливзан, А.В. Кононов
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - безусловный лидер среди кислотозависимых заболеваний [12,13]. Симптомы ГЭРБ при тщательном опросе населения выявляются более чем у трети взрослых, а эндоскопические признаки - у 10% лиц, прошедших это исследование [11,13,16,23]. На конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в Генвале [5] были выделены основные формы ГЭРБ: неэрозивная (НЭРБ, эндоскопически негативная) и эрозивная (эндоскопически позитивная, собственно ГЭРБ), а также пищевод Барретта. Выявление эндоскопически-позитивной (эрозивной) формы заболевания требует от клинициста раннего выявления и профилактики осложнений заболевания (кровотечения, образования язв и стриктур) [3], с назначением пациенту адекватной терапии, обеспечивающей быструю эпителизацию дефектов слизистой оболочки [4]. Вне зависимости от формы заболевания целями лечения больных ГЭРБ являются: максимально быстрое купирование клинических симптомов, заживление эрозий и язв, предотвращение рецидивов и осложнений и повышение качества жизни пациента [16]. Достичь этих целей сегодня возможно назначением ингибиторов протонной помпы (ИПП), которые признаны наиболее эффективными препаратами в лечении ГЭРБ и должны назначаться при всех ее стадиях [1,5,7,9,11,16]. Сегодня фармацевтический рынок предлагает несколько препаратов этой группы (омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол), одинаковых по механизму своего действия (блокада протонного насоса), но, тем не менее, различных в быстроте, глубине действия и продолжительности кислотной супрессии, что обусловлено разной молекулярной структурой и особенностями фармакокинетики и фармакодинамики [4,6,8,12,14,22]. По этой причине сравнение фармакологической и клинической эффективности ИПП является корректным на основе исследования эффекта эквивалентных доз, т.е. в формате сравнения "миллиграмм на миллиграмм" [14].
С позиций медицины, основанной на доказательствах, наиболее эффективным и безопасным ИПП в терапии всех форм ГЭРБ является рабепразол (париет) [20,22], что позволяет сегодня говорить о препарате как о "золотом стандарте" лечения заболевания. Однако практика показывает, что врачи нередко заменяют париет препаратами-копиями омепразола, что существенно снижает эффективность терапии.
Цель исследования - оценить эффективность антисекреторной терапии препаратами Париет и Омез больных эрозивной формой ГЭРБ в открытом проспективном рандомизированном контролируемом исследовании.
Материал и методы исследования
В соответствии с поставленной целью, исследование было выполнено в дизайне открытого когортного проспективного рандомизированного. При оценке эндоскопистом состояния слизистой оболочки пищевода был применен метод "ослепления". По протоколу исследования проводились опрос, осмотр на 1, 2, 3, 4, 7, 14 дни и далее каждые 2 недели; проведение ЭФГДС первичное - до начала терапии, контрольное - через 2 недели от начала терапии, при сохранении эрозивных дефектов слизистой оболочки пищевода - каждые 2 недели до их эпителизации.
Прием препаратов начинался со второго дня наблюдения. Пациенты основной группы принимали париет по 20 мг 1 р. в сут., а больные контрольной группы - Омез 20 мг 1 раз в сутки до эпителизации эрозий с последующим переходом на поддерживающую терапию. На фоне основной терапии допускался прием антацидов "по требованию".
Рис. 2. Динамика приема антацидов на фоне терапии ИПП (прием препаратов - со второго дня наблюдения)
Оценка степени тяжести эзофагита проводилась на основании Лос-Анджелесской классификации 1994 года. Сводные данные по наступлению эндоскопической ремиссии представлены в табл. 1.
Таблица 1. Динамика эндоскопических изменений слизистой оболочки под влиянием антисекреторной терапии
|
Степень тяжести эзофагита (Лос-Анджелесская классификация, 1994)
|
А
|
В
|
С
|
|
Группа сравнения
|
Основ-
ная группа
|
Контроль-
ная группа
|
Основ-
ная группа
|
Контроль-
ная группа
|
Основная группа
|
Контроль-
ная группа
|
|
До лечения больных
|
3
|
4
|
5
|
4
|
2
|
2
|
|
Через 2 недели, больных с наличием эрозий
|
0
|
2
|
0
|
2
|
1
|
2
|
|
Через 4 недели, больных с наличием эрозий
|
0
|
1
|
0
|
1
|
0
|
2
|
|
Через 6 недель, больных с наличием эрозий
|
0
|
0
|
0
|
1
|
0
|
2
|
|
Через 8 недель, больных с наличием эрозий
|
0
|
0
|
0
|
1
|
0
|
2
|
Для эпителизации эрозий необходимо выполнение правила Белла (эрозии пищевода заживают в 90% случаев, если удается поддержать уровень внутрипищеводного рН выше 4 в течение суток не менее 16-22 ч) [1]. Назначение рабепразола позволяет не только в короткие сроки добиться глубокой кислотной супрессии с достижением оптимального уровня рН уже в первый день терапии, но и поддерживать этот уровень при максимальной безопасности терапии [2,4,20]. Сопоставимые показатели к 4-му дню терапии возможны лишь при двойной дозе оригинального омепразола и ни в одном из случаев назначения препаратов-копий омепразола [19]. Стойкий и прогнозируемый эффект рабепразола связан с его преимущественно неферментным путем метаболизма с образованием тиоэфиров, в то время как меньшая часть препарата метаболизируется посредством системы цитохрома Р 450, что минимизирует вероятность межиндивидуальной вариабельности и обеспечивает отсутствие лекарственного взаимодействия с препаратами других фармакологических групп [8].
Полученные нами данные свидетельствуют не только о более высокой клинической эффективности купирования симптомов ГЭРБ терапией париетом, но и демонстрируют более быструю эпителизацию дефектов слизистой оболочки в сравнении с терапией омезом. В целом, эпителизация эрозий уже через 2 недели терапии была достигнута у 9 из 10 больных основной группы (табл. 2).
Таблица 2. Результаты ЭФГДС через 2 недели терапии
|
Группа
|
Эрозивных дефектов нет
|
Сохранение эрозий
|
Всего
|
|
больных
|
%
|
больных
|
%
|
больных
|
|
Основная группа
|
9
|
90
|
1
|
10
|
10
|
|
Группа сравнения
|
4
|
40
|
6
|
60
|
10
|
|
Всего
|
13
|
65
|
7
|
35
|
20
|
Согласно требованиям к представлению результатов исследований, посвященных лечению, утвержденных редакторами журналов Evidence-Based Medicine и АСР Club [21], нами были рассчитаны показатели ПОП (повышение относительной пользы), ПАП (повышение абсолютной пользы) эпителизации эрозивных дефектов слизистой оболочки пищевода, а также ЧБНЛ (NNT) - число больных, которых необходимо лечить.
ПОП = (ЧИЛ - ЧИК)/ЧИК = (0,9 - 0,4)/0,4=1,25
ПАП = (ЧИЛ - ЧИК) = 0,9 - 0,4 = 0,5
ЧБНЛ = 1/ПАП = 2
Таким образом, чтобы добиться сходных результатов, полученных при лечении париетом (эпителизации эрозий у определенного числа больных ГЭРБ), необходимо пролечить в 2 раза больше больных омезом.
Сопоставимые результаты были получены и в других исследованиях, в том числе и мультицентровых и плацебо-контролируемых [2,4,12,20,23]. Заслуживает внимания отечественный опыт [17,25]: в многоцентровом открытом исследовании оценивалась эффективность париета в дозе 20 мг в день однократно при лечении 60 больных эррзивно-язвенной ГЭРБ в течение 8 недель. Группа включала 28,3% больных с исходно высокими степенями эзофагита (III-IV ст. по Savary-Miller) и выраженной клиничексой симптоматикой. К исходу 8 недели дефекты слизистой были эпителизированы у 84% больных [17].
Развитие клинической эпидемиологии привело к формированию новой стратегии принятия клинических решений - решений, основанных на доказательствах. В условиях ограниченного бюджета отечественного здравоохранения стратегия медикаментозной терапии базируется на соотношении "затраты-эффективность", т.е. в первую очередь должны быть рекомендованы к применению препараты с наиболее благоприятным соотношением затрат на лечение и результатов [15]. Нередко мотивация врачей к назначению препаратов с низкой стоимостью оборачивается резким снижением эффективности терапии, возможным развитием осложнений заболевания, что не только снижает качество жизни пациентов, но и сопровождается неоправданными экономическими потерями.
Проанализируем собственные данные через призму фармакоэкономического анализа "затраты - эффективность" (табл. 3).
Таблица 3. Вид затрат, 2 недели терапии
|
Вид затрат
|
Назначение затрат
|
Цена, руб.
|
|
Прямые затраты
|
Омез* 20 мг, 30 капс/упак.
Париет*, 20 мг, 14 табл.
Эндоскопическое исследование
(по калькуляции Диагностического центра)
|
176,6
1000
400 - 2 исследования
|
|
Непрямые затраты
|
Выплаты по больничному листу
(14 дней нетрудоспособности)
Недополучение общественного продукта**
|
1000
2205
|
Примечание: * - средняя стоимость препарата рассчитывалась исходя из стоимости препарата в аптеках города, http://www.infomsk.ru
** - по данным Госкомстата России, http://www.gks.ru
Соотношение затраты - эффективность нами рассчитывались по формуле:
СЕА = DC + 1С / Ef ,
где: * СЕА - соотношение затраты - эффективность (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности); * DC - прямые затраты; * 1С - непрямые затраты; * Ef - эффективность лечения (в выбранных единицах).
основная группа
СЕА = ((1000 + 400) + (1000 + 2205))/0,9 = 5117 руб.
контрольная группа
СЕА = ((176,6 + 400) + (1000 + 2205))/0,4 = 9454 руб.
Следовательно, применение более дорогостоящего, но и более эффективного препарата (Париет) в итоге оказывается экономически более выгодным и позволяет сократить стоимость терапии на 85% по сравнению с препаратами-копиями омепразола.
Заключение
Таким образом, антисекреторная терапия ГЭРБ париетом является более эффективной по сравнению с препаратом-копией омепразола как по полноте и скорости купирования симптомов заболевания, так и по скорости эпителизации дефектов слизистой оболочки пищевода, а также является более экономичной с позиций фармакоэкономического анализа "затраты-эффективность". Эти факторы позволяют согласиться с тем, что рабепразол (париет) является "золотым стандартом" лечения ГЭРБ с позиций медицины, основанной на доказательствах.
Применение препаратов, наиболее оптимальных с точки зрения клинико-экономического анализа, позволит нам повысить эффективность и качество лечения, избежать не только значимых нежелательных лекарственных реакций, но и неоправданных общественных затрат, как это уже делается во многих странах.
Литература
1. Bell N.J.V., Burget D, Howden C.W. et al. Appropriate acid suppression for the management of gastro-oesophageal reflux disease. // Digestion. 1992. № 51 (Suppl. 1). P. 59 - 67.
2. Camacho F. Perdomo C. Jokubaitis L. et al. Rabeprazole provides better heartburn relief compared to omeprazole in the first 3 and 7 days of treatment // Am. J. Gastroenterol. 2000. № 95. P. 2434 - 2435 (abstract 82).
3. Carteret E. Pasqual J.C. Renard P. Zeitoun P. Frequency and prognosis of erosive reflux esophagitis [abstract] // Gastroenterology. 1988 № 96 P. A61.
4. Chiba N. Proton pump inhibitors in acute healing and maintenance of erosive or worse esophagitis: a systematic overview // Can. J. Gastroenterol. 1997. № 11 (Suppl В (2)). P. 66B - 73B.
5. Dent J, Brun J, Fendrick AM, et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management: the Genval Workshop Report // Gut. 1999. № 44 (Suppl. 2). P. SI - S16.
6. Fennerty M. B. Use of antisecretory agents as a trial of therapy // Gut. 2002. J* 50 (Suppl. 4). P. 63 - 66.
7. Jones M.P. Acid suppression in gastro-oesophageal reflux disease: Why? How? How much and when? // Postgrad. Med. J. 2002. 78. № 465 - 468.
8. Ishizaki Т., Horai Y. Review article: cytochrome P450 and the metabolism of proton pump inhibitors - emphasis on rabepra-zole // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1999. Vol. 13. P. 27-36.
9. Kahrilas PJ. GERD pathophysiology: the importance of acid control. // Rev. Gastroenterol. Мех. 2003. № 68. Suppl. P. 19.
10. McDougall N. I., Johnston ВТ, Kee F. Collins ISA et al. Natural history of reflux esophagitis: a 10 year follow up of its effect on patient symptomatology and quality of life // Gut. 1996. № 38. P. 481 - 6.
11. Modlin I. Kidd M. GERD 2003: issues from the past and a consensus for the future // Drugs Today (Bare). 2004. 40. Suppl. A. P. 3 - 8.
12. Pantoflickova D. Dorta G. lornod P. et al. Antisecretory activity of proton pump inhibitors. // Gut. 2000. № 47 (Suppl. III). P. 54 (abstract 64).
13. Sonnenberg A. Epidemiology and natural history of the reflux disease / In: Blum AL, Siewert J. R. eds. Refluxtherapie - Berlin: Springer Verlag, 1981. № 85 - 106.
14. Yacyshyn В., Thompson A. The clinical importance of proton pump inhibitor pharmacokinetics // Digestion. 2002. Vol. 66. P. 67 - 78.
15. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). - М.: "Ньюдиамед", 2000. - 80 с.
16. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пособие для врачей, руководителей органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений / Под редакцией акад. РАМН В.Т. Ивашкина). Москва. 2003. 29 с.
17. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Ивашкина Н.Ю. Эффективность нового ингибитора протонной помпы Париета при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Росс. журн. гастроэнтерол. гепатологии и колопроктол. 2000. № 5. С. 47 - 49.
18. Исаков В.А. Безопасность ингибиторов протонного насоса при длительном применении // Клиническая фармакология и терапия. 2004. № 1. С. 26 - 32.
19. Курилович С.А. Решетников О.В., Шлыкова Л.Г. Некоторые итоги и перспективы изучения Helicobacter pylori-инфекции в Западной Сибири // Педиатрия. 2002. № 2. С. 65 - 72.
20. Надинская М.Ю. Рабепразол (париет) в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с позиций медицины, основанной на доказательствах // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2004. № 1. С. 9 - 19.
21. Новая форма представления результатов исследований, посвященных лечению // Международный журнал медицинской практики. 1998 . № 1. С. 7 - 8.
22. Пасечников В.Д. Ключи к выбору оптимального ингибитора протонной помпы для терапии кислотозависимых заболеваний // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2004. № 3. С. 32 - 41.
23. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Под редакцией акад. РАМН В.Т. Ивашкина. М.: "МЕДпресс-информ", 2002. - 128 с.
24. Старостин Б.Л. Оценка эффективности ингибиторов протонной помпы // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол., 2003. № 4. С. 21 - 28.
25. Трухманов А.С., Кардашева С.С., Ивашкин В.Т. Опыт применения париета в лечении и профилактике рецидивов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.. 2002. № 3.
|
