|
Титгат Г. Эндоскопическое исследование при ГЭРБ // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. – 2004. – № 5. – с. 29–31.
Эндоскопическое исследование при ГЭРБ
Г. Титгат
В норме клетки в шиповатом слое эпителия пищевода расположены очень плотно, в них наблюдается значительное количество десмосом. При попадании избытка кислоты в пищевод постепенно разрушаются межклеточные соединения и кислота проникает между клетками эпителия. Это в свою очередь приводит к разрушению части десмосом и расширению межклеточных пространств, что является ранним гистологическим признаком, который может быть выявлен при избытке кислоты в пищеводе. Клетки поверхностных слоев эпителия быстрее слущиваются в просвет пищевода, приводя к компенсаторной стимуляции герминативных клеток базального слоя эпителия. Наблюдается расширение базального слоя - регенераторная эзофагопатия. В норме сосочки базального слоя составляют небольшую часть от общей толщины эпителия. При избытке кислоты в пищеводе за счет быстрой регенерации сосочки располагаются ближе к поверхности. Кислота достигает сосочков и приводит к расширению капилляров - появлению "сосудистых озер", большое количество которых эндоскопически описывается как красные полоски. Это самые ранние эндоскопические признаки рефлюксной болезни. Чаще всего изменения наблюдаются в зоне продолжения дорзальной складки желудка. Это преимущественное место появления ранних эндоскопических признаков ГЭРБ. При дальнейшем воздействии кислоты там же появляются первые эрозии. Следует подчеркнуть, что повреждение пищевода первоначально наблюдается не по всей окружности, а ограничивается верхушками 4-6 складок, поскольку в норме пищевод находится в спавшемся состоянии и складки собраны вместе. Далее повреждения распространяются между ними.
Все вышеизложенное отражено в принципах построения Лос-Анджелесской классификации эзофагита, согласно которой выделяют 4 степени выраженности эзофагита (A-D).
Степень А характеризуется одним или нескольким отграниченными повреждениями слизистой оболочки не более 5 мм длиной, расположенными на вершинах складок пищевода и не распространяющимися на межскладочные пространства.
Степень В - одним или несколькими отграниченными повреждениями слизистой оболочки более 5 мм длиной, расположенными на вершинах складок пищевода и не распространяющимися на межскладочные пространства.
При степени С наблюдаются отграниченные повреждения слизистой оболочки, распространяющиеся на межскладочные пространства двух или большего числа складок пищевода, но занимающие в сумме менее 75% окружности пищевода.
И, наконец, при наиболее выраженном эзофагите (степень D) наблюдаются повреждения слизистой оболочки, распространяющиеся на межскладочные пространства и занимающие в сумме три четверти и более окружности пищевода.
Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита наиболее широко используется для эндоскопической характеристики степени эзофагита. Следует помнить при этом, что большинство больных ГЭРБ (55%) не имеет эндоскопических признаков эзофагита, а среди больных ЭРБ более чем у 80% наблюдается эзофагит степеней А или В. Эзофагит степени D наблюдается только в 5-6% случаев эрозивной ГЭРБ. По данным некоторых исследований, доля больных НЭРБ в структуре ГЭРБ в последнее время увеличилась до 65-70%.
Некоторые врачи до настоящего времени используют в работе другие классификации рефлюкс-эзофагита (Hetzel или Savary-Miller). Хотелось бы отметить главное различие между ними. В классификации Hetzel 1 степень эзофагита подразумевает наличие только эритемы без макроскопических признаков потери ткани. Эритема - плохо воспроизводимый признак. Savary настаивает, что при раннем эзофагите должна наблюдаться эрозия, покрывающая одну изолированную складку слизистой оболочки. Лос-анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита является наиболее обоснованной, воспроизводимой, поскольку степень поражения пищевода коррелирует со степенью рефлюкса.
Для клинициста особенно важно понять, имеет ли место НЭРБ или неязвенная диспепсия, поскольку принципы лечения этих заболеваний различны. Ответ на этот вопрос пытаются получить при использовании новых эндоскопических технологий: видеоэндоскопии высокого разрешения с возможностью обработки изображения и окрашивания слизистой пищевода раствором Люголя. Действительно ли не существует надежно обнаруживаемых изменений при так называемой эндоскопически негативной ГЭРБ? Действительно ли не происходит объективных изменений при так называемом минимальном эзофагите? Для ответа на эти вопросы необходимо четко определить, как выглядит нормальная слизистая оболочка.
В норме слизистая оболочка характеризуется четкой границей между плоским и цилиндрическим эпителиями, тонкой зоной палисадообразно расположенных сосудов и однородным прокрашиванием гликогена йодом. Потенциально, как ранние патологические изменения могут рассматриваться прерывистая зубчатая граница между плоским и цилиндрическим эпителиями, треугольные вдавления цилиндрического эпителия в зоне плоского эпителия, нарушенный сетчатый рисунок и микроскопические рубчики, неравномерность окраски раствором Люголя, ненормальная васкуляризация, ворсинчатые проявления ниже z-линии.
Эндоскопическое исследование оказывает пользу в диагностике осложнений ГЭРБ, таких, как стриктуры и пищевод Барретта (ПБ). После появления дисфагии изжога может исчезнуть, поскольку стриктура является естественной защитой слизистой оболочки пищевода от воздействия продолжающегося рефлюкса. Многие врачи полагают, что ПБ можно диагностировать только на основании результатов гистологического исследования. Этот взгляд ошибочен. Независимо от результатов биопсии, достаточным для диагноза ПБ является выявление эндоскопических признаков - четкой границы между цилиндрическим и плоским эпителием, расположенной выше пищеводно-желудочного соединения (ПЖС). Многие врачи испытывают трудности при диагностике ПБ при эндоскопии. Необходимо выполнить три последовательных шага. Первое, правильно установить место ПЖС: им является проксимальный конец складок желудка. Далее необходимо распознать границу между плоским и цилиндрическим эпителием, и, наконец, описать протяженность изменений.
Особо следует подчеркнуть, что гистологические находки кишечной метаплазии не играют роли в оценке эндоскопических изменений. При характеристике протяженности изменений следует учитывать два параметра: 1) протяженность изменений, которые наблюдаются по всей окружности пищевода, и 2) максимальную протяженность изменений. Рабочая группа по изучению ПБ в сентябре 2001 г. на встрече в Праге предложила проект описания ПБ в виде дроби, в числителе которой указывают первый параметр, а в знаменателе - второй.
|
|
Назад в раздел
|
