|
Алгоритм диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
С.А. Алексеенко
В статье представлена современная классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), рассматриваются используемые в настоящее время подходы к ее диагностике, приводятся основные симптомы различных форм ГЭРБ. Комментируются алгоритмы немедикаментозного и медикаментозного лечения отдельных форм ГЭРБ - эндоскопически негативной (неэрозивной), эндоскопически позитивной (эрозивной), пищевода Барретта. Подчеркивается, что совершенствование методов диагностики и лечения ГЭРБ позволяет добиваться полного контроля над симптомами заболевания, предупреждать развитие осложнений и улучшать качество жизни пациентов.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) как самостоятельная нозологическая форма получила официальное признание в 1997 г. на конгрессе в г. Генваль (Бельгия) [5]. Согласно принятому определению, ГЭРБ - это заболевание с развитием характерных симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого ]12]. Характерными пищеводными симптомами ГЭРБ являются:
- изжога (особенно при физическом напряжении, наклонах, в положении лежа, после еды или при приеме определенной пищи);
- регургитация (срыгивание кислоты);
- дисфагия;
- боль за грудиной.
К внепищеводным проявлениям ГЭРБ относятся легочные (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа), отоларингологические (ларингит, фарингит, тонзиллит, отит), стоматологические (кариес, дентальные эрозии) и желудочные симптомы (быстрое насыщение, тошнота, рвота) [8].
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра ГЭРБ относится к рубрике К21 и подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и без эзофагита (К21.1). В настоящее время выделяют три формы ГЭРБ [10, 13]:
- эндоскопически негативная (неэрозивная);
- эндоскопически позитивная (эрозивная);
- пищевод Барретта.
В диагностике ГЭРБ большое значение имеет оценка данных анамнеза и клинической симптоматики. Особое внимание обращается на наличие тревожных симптомов (анорексия, похудание, рвота с примесью крови, мелена, анемия, ускорение СОЭ), требующих дополнительного углубленного обследования больного для установления причины их развития. Ведущую роль играет эндоскопический метод исследования, позволяющий определить наличие рефлюкс-эзофагита, эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки дистального отдела пищевода, пищевода Барретта; провести биопсию слизистой оболочки пищевода для дальнейшего гистологического исследования; исключить другие заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рак пищевода, желудка, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.) [3, 5]. Степень выраженности рефлюкс-эзофагита оценивается по Лос-Анджелесской классификации (1994):
А - один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется более чем на 2 складки слизистой оболочки;
В - один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более чем на 2 складки слизистой оболочки;
С - дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75 % окружности пищевода;
D - дефекты слизистой оболочки пищевода занимают как минимум 75 % окружности пищевода.
Пищевод Барретта - это патологическое состояние, при котором происходит замещение многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода цилиндрическим эпителием. Для выявления пищевода Барретта применяется хромоэндоскопия, гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода.
В диагностике эндоскопически негативной формы ГЭРБ и дифференциальной диагностике эзофагита используется метод суточного мониторинга интрапищеводного рН: рефлюксы продолжительностью более 5 минут, более 50 рефлюксов в сутки, суммарное время регистрации рН в дистальном отделе пищевода менее 4,0 более 1 часа. Проводится омепразоловый тест с оценкой клинического эффекта: омепразол по 20 мг 2 раза в день в течение 3 - 5 дней.
При нормальных показателях суточного мониторинга интрапищеводного рН и положительном омепразоловом тесте у пациента возможно наличие состояния, определяемого как кислоточувствительный пищевод [1, 10]. В этом случае дополнительное диагностическое значение имеет проведение теста Бернштейна (перфузия 0,1 N раствора соляной кислоты в пищевод с оценкой клинической симптоматики) [3]. В дифференциальной диагностике эзофагита учитывают возможность лекарственной природы заболевания (прием нестероидных противовоспалительных средств и др.), грибкового поражения (Candida albicans и др.) и наличия ряда других причин. Имеются сообщения о негативном влиянии кандидозного поражения пищевода на течение эрозивной формы ГЭРБ [6]. Рентгенологическое исследование позволяет исключить наличие грыжи пишеводного отверстия диафрагмы, хронического нарушения дуоденальной проходимости (артерио-мезентереальная компрессия, аномалии развития и др.) как причины рефлюксной болезни. В качестве осложнений при эндоскопически негативной форме ГЭРБ рассматриваются внепищеводные проявления заболевания; при эрозивной форме - развитие пептической язвы пищевода, кровотечений, стриктур; при пищеводе Барретта - аденокарциномы пищевода. Алгоритм диагностики ГЭРБ представлен на рис. 1 [1, 3 - 5].
Лечение ГЭРБ прежде всего включает модификацию образа жизни больного: подъем головного конца кровати; отказ от пищи, снижающей тонус нижнего пищеводного сфинктера или обладающей раздражающим действием (жиры, шоколад, мята, специи, лук, кофе, алкоголь, апельсиновый и томатный соки); избегание горизонтального положения тела в течение 3 - 4 часов после еды; прекращение курения; снижение веса при его избытке; отказ от ношения тугой одежды; при возможности прекращение приема лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (b-адреноблокаторов, нитратов, антагонистов кальция, антихолинергических препаратов, теофиллина) [2, 15].
Медикаментозную терапию назначают в случае неэффективности мероприятий по модификации образа жизни при эндоскопически негативной форме ГЭРБ, немедленно - при эрозивной форме ГЭРБ и пищеводе Барретта [11]. В качестве базисной терапии ГЭРБ используют антисекреторные препараты: блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы; прокинетики имеют вспомогательное значение. При неэффективности медикаментозной терапии проводят хирургическое (эндоскопическое) лечение. Алгоритмы лечения различных форм ГЭРБ представлены на рис. 2-4 [3-5, 9, 11, 17, 18]. В случае назначения длительного лечения ГЭРБ антисекреторными препаратами целесообразно при наличии инфекции Helicobacter pylori провести эрадикационную терапию для предупреждения прогрессирования атрофического хеликобактерного гастрита [7].
Совершенствование методов диагностики и лечения ГЭРБ позволяет добиваться полного контроля над симптомами заболевания, предупреждать развитие осложнений и улучшать качество жизни пациентов [14, 16].
Литература
- Иванников И.О, Исаков В.А., Маев И.В. Рациональная диагностика и терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Терапевтический архив. 2004. № 2. C 77-75.
- Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика // Фарматека. 2003. № 7. C. 45-55.
- Клинические рекомендации и алгоритмы. Гастроэнтерология / под ред. В.Т. Ивашкина. М., 2003.
- Рациональная фармакотерапия заболевании органов пищеварения / под ред. В.T. Ивашкина. М., 2003.
- An evidence-based appraisal of reflux cisease management - the Genval Workshop Report. Gut 7999;44(suppl 2): 57-576.
- Bach J. Reflux esophagitis - а chronic infection Global goals in gastroenterology. WCOG 2005. Montreal, Canada, 2005. LB.002.
- Delaney В, McColl К. Helicobacter pylori and gаstro-esophageal reflux disease. Aliment Pharmaсоl Ther 2005;22(Suppl 7) 32-40.
- Dent J, Armstrong D, Delaney В, et al. Symptom evaluation in reflux chsease workshop background, processes, terminology, recommendations and discussion outputs Gut. 2004;53(suppl. 4): 1-24.
- Dent J, Talley NJ. Initial and long-term management of gastro esophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2003,77(suppl 1): 53-57
- GERD: evidence-based therapeutic strategies AGA 2002.
- Howden C. Tough-to-treat gastro-esophageal reflux disease patients: who are they and how to treats? Aliment Pharmacol Ther 2005;27(suppl 1): 11-14.
- Jones R, Galmrche J. What do we mean by GERD? - definition and diagnosrs. Aliment Pharmacol Ther 2005,22(Suppl 7) 2-70.
- Moayyach Р, Duffy J, Delaney В. New approaches to enhance the accuracy of the chagnosis of reflux chsease. Gut 2004;53(suppl. 4): 55-57.
- Moayyach Р, Ахоп А. Gastro-esophageal reflux disease - the extent of the problem. Aliment Pharmacol Ther 2005,22(suppl. 1): 11-19.
- Mohammed I, Nightingele Р, Trudgill NJ. Risk factors for gastro-esophageal reflux disease symptoms: а community study Ahment Pharmacol Ther 2005,21.621-27.
- Quigley E, Hungin А. Quality-of-life issues in gаstro-esophageal reflux chsease. Aliment Pharmacol Ther 2005,22(suppl. 1):47-47.
- Thjdleifsson В, Rinch G, Fiocca Я, et al. А randomized, double-blind tnal of the efficacy and safety 70 or 20 mg rabeprazole compared with 20 mg omeprazole in the maintenance of gastroesophageal reflux disease over 5 years Ahment Pharmacol Ther 2003;77343-51.
- van Pinxteten В, Numans М, Bonis Р, et al. Short term treatment with proton pump inhibitors, Н2-receptors antagonists and prokinetics for gastro-esophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease. The Cochrane Database Systematic Rev 2004, р. CD002095.
|
