Актуальные вопросы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Я.С. Березницкий, Д.П. Чухриенко
Институт гастроэнтерологии АМН Украины, Днепропетровск
Актуальность работы. В последние годы устойчивую тенденцию приобретает рост патологии органов пищеварения, как в целом, так и по отдельным нозологическим формам. В этой связи одной из актуальных проблем становится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
Эпидемиологические исследования в развитых странах показывают, что клинические проявления этого заболевания выявляются у 20-40% взрослого населения [6]. Очевидная констатация увеличения больных, страдающих ГЭРБ в соотношении с пептической язвой, дали основание провозгласить на 6-й объединенной европейской неделе гастроэнтерологии (Бирмингем, 1997) лозунг "ХХ век- век язвенной болезни, ХХI век-век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни" [1,5].
Важность ГЭРБ определяется не только её распространенностью и частотой собственно эзофагеальных симптомов, но и достаточно часто встречающимися внепищеводными проявлениями заболевания (рефлюкс обусловленной бронхиальной астмой, бронхитом, аспирационной пневмонией, стенозом и раком гортани, потерей зубной эмали и др.). [2].
Цель и задачи работы. На основании проведенного анализа причин развития, диагностики и лечения ГЭРБ, определить нерешенные вопросы и наметить пути повышения эффективности лечения этих больных
Материал и методы исследования. Результаты обследования и лечения 146 больных с ГЭРБ позволили нам проанализировать основные патогенетические механизмы развития этого заболевания среди которых основным является активный заброс желудочного содержимого (с кислотой, пепсином и/или желчью) в нижнюю треть пищевода при замедленном клиренсе (очищении) пищевода от рефлюктата.
По данным литературы препятствием для желудочно-пищеводного рефлюкса (ЖПР) является нижний пищеводный сфинктер (НПС), который формируется в месте пищеводно-желудочного соединения за счет тонуса гладких мышц. Немаловажным фактором в предупреждении ЖПР является внешнее давление в этой же области ножек диафрагмы, что образует зону более высокого чем в пищеводе или желудке давления. У большинства наших пациентов эти механизмы были нарушены.
Важную роль в развитии заболевания играет также снижение химического (вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи) и объемного (в результате угнетения вторичной перистальтики и ослабления тонуса грудного отдела пищевода) эзофагеального клиренса (т.е. способности пищевода нейтрализовывать и удалять обратно в желудок попавшее в него кислое желудочное содержимое). Другими патогенетическими факторами ГЭРБ являлись повреждающие свойства рефлюктанта (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), снижение резистентности слизистой оболочки пищевода, нарушение опорожнения желудка, повышение внутрибрюшного давления.
Определенную этиологическую роль в развитии и проявлении заболевания играли работа с наклонным положением тела, избыточная масса тела, курение и злоупотребление алкоголем, некоторые пищевые продукты (жиры, сахар, шоколад, лук, кофе, томатосодержащие изделия, цитрусовые), лекарственные препараты, снижающие тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, эуфилин, аспирин, холинолитики и др.), заболевания (системная склеродермия) и физиологические состояния (беременность). В последние годы к этиологическим факторам ГЭРБ некоторые специалисты относят инвазию Helicobacter pylori (HP).
Результаты и их обсуждение. Диагностика ГЭРБ базировалась на клинической картине болезни и данных объективного обследования. Наиболее характерным симптомом являлась изжога, которая отмечена более чем у 80% больных. Другими симтомами были отрыжка и срыгивание. У 20% больных ГЭРБ имела место дисфагия. Появление стойкой дисфагии, сопровождающейся уменьшением изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода (А.А. Шептулин, 2000).
Характерным симптомом ГЭРБ являлась боль в эпигастральной области и за грудиной, возникающая после еды и усиливающаяся при наклонах. Из внепищеводных симптомов нами отмечены боль в грудной клетке, упорный кашель, нарушения сердечного ритма.
Эндоскопия верхних отделов ЖКТ в комбинации с биопсией пищевода имела почти 100% чувствительность для диагностики эзофагита и пищевода Баррета. При выраженном эзофагите целесообразно проводить хромоэзофагоскопию с использованием р-ра Люголя. Однако отсутствие эндоскопических признаков эзофагита не позволяло исключить ГЭРБ, т.к. выделяют "эндоскопически позитивную" и "эндоскопически негативную" ГЭРБ. В первом случае имеет место рефлюкс-эзофагит, а во втором - эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют.
Одним из ключевых моментов в выборе лечебной тактики является формирование клинического диагноза с определением основного заболевания, его осложнений, а также степени тяжести и осложнённости течения как заболевания, так и осложнений. Нами разработаны унифицированные клинико-статистические классификации болезней органов пищеварения рассматривающих РЭ как основное заболевание, так и осложнение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезни и др. заболеваний. Выбор лечебной тактики зависит от патологических изменений в пищеводе. Мы в повседневной практической работе пользуемся классификацией по Savari-Miller, выделяющих 4 степени тяжести эзофагита. При I степени - выявляется картина катарального эзофагита, а единичные эрозии захватывают менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода; при 2 степени - эрозии становятся сливными и захватывают 50% слизистой оболочки дистального отдела пищевода; при 3 степени - отмечаются циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочки пищевода и при 4 степени - выявляются пептические язвы и стриктуры пищевода, развивается метаплазия слизистой оболочки пищевода (синдром Баррета).
Пищевод Баррета встречается примерно у 1 из 10 больных эзофагитом и относится к предраковым состояниям [3], что усиливает научный интерес к этой проблеме.
Наряду с эндоскопией в диагностике ГЭРБ должено использоваться рентгенологическое исследование, т.к. рентгенография пищевода и желудка с использованием бария имеет высокую чувствительность и специфичность, приближающуюся к 90%. Проводимое нами рентгенологическое исследование желудка с использованием методики Поляк или других провакационных проб позволяют выявить заброс бария в пищевод с точностью до 80% и грыж ПОД до 90% случаев. Рентгенография пищевода более информативное исследование для выявления пищеводных сужений и стриктур.
Ценным методом диагностики ГЭРБ является суточное мониторирование pH в пищеводе, позволяющее адекватно оценить частоту и количество забросов содержимого желудка в пищевод в течении суток. При этом рекомендуется, чтобы обследуемые не меняли привычный образ жизни и питания.
Манометрия позволяет изучить состояние двигательной функции пищевода и его сфинктеров. При ГЭРБ в процессе манометрического исследования отмечается снижение тонуса НПС, могут выявляться грыжи ПОД, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.
ГЭРБ по нашим данным сочетается с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в 48% случаев. При таких сочетанных формах необходимо каждый раз решать вопрос о том, какое заболевание является ведущим, так какая диагностика сочетанной паталогии обеспечивает более успешное лечение.
Нами установлено, что язвенная болезнь, преимущественно в двенадцатиперстной кишке, в сочетании с ГЭРБ наблюдалась чаще у больных молодого и среднего возраста.
Сочетание ГЭРБ с холециститом, по нашим данным, составляет 23% и имеет тесную патогенетическую связь. В частности, поражения желчного пузыря рефлекторно способны вызвать спастические сокращения продольной мускулатуры пищевода.
Выбор методов лечения зависит от особенностей течения заболевания и причины, вызвавшей ГЭРБ. Лечение должно быть комплексным, включающим в себя как прием лекарственных препаратов, так и изменение образа жизни.
Общие рекомендации по режиму и диете предусматривают частое и дробное питание (5-6 раз в день), прием механически и химически щадящей пищи, последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3-4 часа до сна, необходимо избегать употребление продуктов, усиливающих ЖПР. Целесообразен отказ от курения и алкоголя. Рекомендуется спать на кровати, головной конец которой приподнят на 20 см.
Лекарственная терапия включает в себя прием антацидов, антисекреторных препаратов и прокинетиков.
Антациды мы рекомендуем принимать через 40-60 минут после еды и на ночь. В клинической практике антациды применяются для лечения случаев легкой и средней тяжести, для купирования изжоги, но не играют никакой роли для лечения эзофагита.
Н2-блокаторы назначаем в основном при лечениии катаральных форм эзофагита. При лечении пациентов с эрозивными формами заболевания они часто оказываются недостаточно эффективными даже при приеме удвоенных доз [5].
Ингибиторы протоновой помпы - класс лекарств, которые сильно угнетают желудочную секрецию париетальными клетками. Исследования (Ltite, 1996; Richtek, 2000) показывали, что они полностью купируют признаки рефлюкса у большинства больных с тяжелым ЖПР в пределах 2 недель, а заживление язвенного эзофагита наблюдается после 8 недель у 80% пациентов. Однако у некоторых авторов вызывает беспокойство длительный прием этих препаратов, т.к. препараты этой группы вызывают гипохлоргидрию, но не анацидность, которая стимулирует выработку гастрина и быстрое увеличение энтерохромафинных клеток в фундальной части желудка.
Прокинетики - препараты, направленные на коррекцию моторики - одного из наиболее важных патогенетических факторов ГЭРБ. По данным литературы метоклопрамид мотилиум и др. препараты, эффективно уменьшают клинические признаки рефлюкса, но их эффективность в лечении эзофагита сомнительна. Эти лекарства наиболее эффективны у пациентов с изжогой и соответствующими диспептическими симптомами (вздутие, тошнота, рвота) или при использовании их в комбинации с антисекреторными препараторами. Следует помнить о побочных эффектах использования прокинетиков. Утомляемость, сонливость, тревога, экстрапирамидные расстройства встречаются у 10%-30% пациентов (Richtek, 2000).
При осложненных формах ГЭРБ, в особенности сочетающиеся с ГПОД, восстановить функцию кардиального сфинктера при его недостаточности возможно выполнением антирефлюксной операции (фундопликации). Наиболее эффективной, на наш взгляд, является фундотикация по Ниссену, в сочетании с крурорафией и иногда кардиопексией. При планировании хирургического вмешательства при грыже пищеводного отверстия диафрагмы мы ставим следующие задачи: формирование нормального пищеводного отверстия в сухожильном центре диафрагмы; восстановление замыкательного механизма кардии; фиксация пищеводно-желудочного перехода в брюшной полости и восстановление острого угла Гисса.
Последние годы привлекает интерес использование лапароскопической техники в лечении этих больных. По нашему мнению, это может значительно расширить показания к хирургическому лечению ГЭРБ. Уменьшение симптомов при существовании заболевания до года, после операции приближается к 90%. При длительно существующем заболевании, операция (открытым или лапароскопическим доступом) приводит к положительным результатам в 60%-80% (Huntek, Trus, Branum, 1996).
Критическим моментом для успешной антирефлюксной операции является сохранение функции пищевода, проверенной перед операцией. Более сложное хирургическое вмешательство показано при укорочении пищевода, особенно когда у больных развиваются изменения характерные для пищевода Баррета.
По нашему мнению показаниями для решения вопроса об оперативном лечении ГЭРБ являются: неэффективность адекватной терапии в течение года; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; пищевод Баррета и пептический рефлюкс-эзофагит (IV-V степени); ГЭРБ, осложненная кровотечениями и хронические воспалительные заболевания дыхательных путей, связанные с рефлюкс-эзофагитом.
Выводы и заключение: Таким образом проблема ГЭРБ требует дальнейшего научного поиска и практического решения. Продуманная и обоснованная программа диагностики и лечения с учетом патогенетических особенностей заболевания, сочетанной патологии, осложнений позволяет улучшить результаты лечения данной патологии.
Выбор между медикаментозной терапией или хирургическим лечением при ГЭРБ зависит от возраста пациентов, сопутствующей патологии, осложнений рефлюкс-эзофагита, стоимости лекарств и безопасности их применения.
Литература
1. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. - М.: Медицина, 1978. - 213 с.
2. И. М. Бейтуганова, А. Г. Чучалин. Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма. - М.: Медицинская библиотека, 2000. - 10 с.
3. А. С. Трухманов. Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь и пищевод Баррета // Болезни oрганов пищеварения. - 1999.- Т.1. - № 1.- С.19.
4. А. А. Шептулин. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Consilium - Medicum. -2000. - Т. 2. - № 7. - С. 7.
5. Joel E. Gastroesophageal reflux disease. - Cleveland, 2001. - 33 р.
Summary
Bereznitskiy J., Chuhrienko D.
ACTUAL PROBLEMS OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE
This article is based on the analysis of available literature and experience of the Institute of Gastroenterology of Ukrainian Academy of Medical Sciences presents current views on etiology, pathogenesis, investigations and treatment of GERT.
Вісник морської медицини, №2 (14) (квітень-червень) 2001 р.
|
