|
Динамика клинической симптоматики, показателей качества жизни, состояния моторной функции пищевода и прямой кишки у больных с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника после эрадикации НР
С.А. Алексеенко, О.В. Крапивная, O.K. Камалова, В.Ю. Васяев, А.В. Пырх
В настоящее время обсуждается вопрос о возможной связи функциональной патологии ЖКТ (функциональной диспепсии (ФД), синдрома раздраженного кишечника (СРК)) с инфицированностью Helicobacter pylori (HP). У большинства пациентов с функциональными расстройствами ЖКТ обнаруживают хеликобактерную инфекцию. По данным мета-анализа D. Armstrong (1996) при функциональной диспепсии НР-инфекция встречается чаще (в 30-70% случаев), чем в среднем в популяции [2]. В исследовании, проведенном G.R. Locke и соавт. (2000), выявлено, что больные с СРК чаще бывают HP-позитивными (в 20% случаев), чем здоровые добровольцы (в 12% случаев) [10].
Большое внимание уделяется возможному влиянию HP-инфекции на выраженность клинических проявлений и двигательных нарушений ЖКТ при ФД и СРК. Однако результаты проведенных исследований не отличаются однозначностью и противоречат друг другу. В ряде работ [13,21] было показано, что у больных с ФД, ассоциированной с HP-инфекцией, симптомы диспепсии и двигательные нарушения верхних отделов ЖКТ выражены в большей степени, чем при HP-негативном варианте ФД. Тем не менее, другие авторы [14,16,19] не выявили каких-либо различий в клинических проявлениях и моторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки у пациентов с ФД в зависимости от инфицированности HP. Имеются единичные работы, посвященные влиянию HP-инфекции на симптоматику и висцеральную чувствительность у больных с СРК. В исследовании Y.G. Su и соавт. (2000) показано, что наличие функциональной диспепсии у больных с СРК связано с НР-инфекцией [18]. Согласно данным С. Gerards (2001), при инфицированности HP пациенты с СРК достоверно чаще отмечали абдоминальный дискомфорт во время проведения баллонно-дилатационного теста, чем при отсутствии НР-инфекции [5].
Целью многих исследований было изучение влияния эрадикационной терапии на симптомы диспепсии. Получены противоречивые данные. Авторы ряда работ [6,8,11] описывали улучшение у больных с ФД после антихеликобактерной терапии, однако другие исследователи [4,9,20] не отметили разницы в клиническом эффекте у пациентов с успешной эрадикацией или без эрадикации. При СРК подобных исследований не проводилось.
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния эрадикационной терапии на качество жизни, клинические симптомы, моторную функцию пищевода и сенсомоторную функцию прямой кишки у больных с сочетанной функциональной патологией (ФД и СРК).
Материал и методы исследования
Характеристика пациентов. Обследовано 94 больных с ФД и СРК (83 женщины и 11 мужчин, средний возраст 42,2 ± 13,1 г.). Диагноз функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника устанавливали согласно II Римским критериям. Для исключения органической патологии ЖКТ всем пациентам проводили лабораторно-инструментальное обследование, в том числе фибро-эзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), колоноскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. У 48 пациентов диагностирован язвенно-подобный вариант ФД, у 38 пациентов - дискинетический, у 8 пациентов - неспецифический. СРК с преобладанием запоров выявлен у 73 пациентов, СРК с преобладанием диареи - у 11, чередование запоров и диареи отмечалось у 10 больных.
Характеристика методов. Для подтверждения HP-инфекции всем пациентам проводилась ФЭГДС с уреазным тестом и гистологическим исследованием до начала лечения и через 5 недель после его окончания. Биоптаты при ФЭГДС брали из слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка. О выраженности воспаления слизистой оболочки желудка (СОЖ) и активности хронического гастрита судили по количественным критериям, предложенным Л.И. Аруином (1993).
Для лечения HP-инфекции использовалась следующая схема антихеликобактерной терапии: омепразол 20 мг 2 раза/сут + кларитромицин 500 мг 2 раза/сут + амоксициллин 1000 мг 2 раза/сут в течение 10 дней.
Оценку клинических проявлений СРК (абдоминальная боль, нарушение стула, вздутие живота, напряжение при дефекации, чувство неполного опорожнения после дефекации, примесь слизи в стуле) проводили по параметрам частоты и интенсивности эпизодов. Основные симптомы ФД - боль в эпигастрии, тошноту, отрыжку, ощущение переполнения после еды, чувство раннего насыщения - рассматривали с учетом их частоты, продолжительности и интенсивности. Минимальный показатель каждого симптома - 0 баллов, максимальный - 3 балла. Клиническую симптоматику оценивали до лечения и через 5 недель после окончания эрадикационной терапии.
Качество жизни определяли с помощью опросника SF-36. Подсчитывали итоговый индекс физического и психического здоровья. Больные с СРК заполняли опросник самостоятельно перед включением в исследование и через 5 недель после лечения.
Для изучения моторной функции пищевода и сенсомоторной функции прямой кишки применялся метод стационарной внутрипищеводной и аноректальной манометрии на аппаратном комплексе PC Polygraf, Synectics Medical, Швеция [3]. Оценку изменений давления в просвете пищевода проводили с помощью восьмиканального водно-перфузионного катетера (Zinectics Esophageal Manometric Catheter, USA) с последовательно расположенными каналами давления. Расстояние между тремя дистальными каналами давления эзофагеального катетера составило 1 см, между 3 и 4 каналами - 2 см, между тремя проксимальными каналами - 5 см. Проводили анализ следующих показателей: процент перистальтических и некоординированных сокращений, амплитуда сокращений, продолжительность сокращений.
Для регистрации изменений давления в просвете прямой кишки использовали пятиканальный водно-перфузионный катетер (Zinectics Anorectal Manometric Catheter, USA) с четырьмя последовательно расположенными каналами давления и ректальным баллоном (Zinectics ZB Replacement Adult Latex Balloon, USA) из латексной резины на конце катетера. Расстояние между 4 каналами давления - 1 см. Оценивали следующие показатели: базальное давление в прямой кишке, порог первого ощущения растяжения прямой кишки, максимально переносимый объем, податливость кишки в ответ на растяжение.
Состояние моторной функции пищевода и сенсомоторной функции прямой кишки изучили у 25 больных с HP-инфекцией до лечения и через 5 недель после успешной антихеликобактерной терапии.
Статистический анализ. Полученные результаты обработаны статистически с определением достоверности различий по критерию t Стьюдента. Количественные переменные представлены в виде среднего значения ± стандартная ошибка (Х±mх). Показатели, полученные при проведении внутрипищеводной манометрии, представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (X±m).
Результат исследования
67 (71,3%) пациентов были позитивными в отношении HP. Эрадикация HP отмечена у 63 (94%) больных. Из них у 40 (63,5%) пациентов (1 группа) наблюдалось положительная клиническая динамика со статистически значимым уменьшением среднего балла симтомов ФД и СРК, и достоверным повышением итогового индекса физического здоровья SF-36-профиля. Показатели психологического функционирования SF-36-профиля у этой группы пациентов также улучшились, хотя и недостоверно (табл. 1). Клиническое улучшение в 2 раза чаще наблюдалось при язвенно-подобном варианте ФД.
Таблица 1. Динамика клинических проявлений СРК, ФД и показателей качества жизни после успешной эрадикации H. pylori у пациентов 1 группы (n=40) (X±mx)
| Показатель | До лечения | Через 5 недель после эрадикационной терапии | р |
| Средний балл симптомов ФД | 7,69±0,65 | 3,26±0,50 | p<0,01 |
| Средний бал симптомов СР | 13,3±0,68 | 6,57±0,73 | p<0,01 |
| Итоговый индекс физического здоровья SF-36 | 37,69±1,86 | 45,7±1,33 | p<0,01 |
| Итоговый индекс психического здоровья SF-36 | 37,24±1,71 | 41,87±1,76 | p>0,10 |
У 23 (36,5%) больных (II группа) средний балл клинических симтомов и показатели качества жизни достоверно не изменились (табл. 2).
Таблица 2. Динамика показателей качества жизни, клинических проявлений СРК и ФД после успешной эрадикации H. pylori у пациентов 2 группы (n=23) (X±mx)
| Показатель | До лечения | Через 5 недель после эрадикационной терапии | р |
| Средний балл симптомов ФД | 7,64±0,75 | 7,23±0,87 | p>0,50 |
| Средний бал симптомов СР | 12,69±0,81 | 11,85±0,57 | p>0,50 |
| Итоговый индекс физического здоровья SF-36 | 41,28±2,07 | 41,39±2,07 | p>0,50 |
| Итоговый индекс психического здоровья SF-36 | 42,42±2,31 | 43,35±2,05 | p>0,50 |
У 37 (58,7%) из 63 пациентов наблюдалась положительная динамика морфологических признаков активности гастрита и воспаления СОЖ, которая не зависела от клинического статуса больного после успешной эрадикационной терапии (табл. 3).
Таблица 3. Динамика морфологических признаков активности гастрита и воспаления СОЖ после эрадикации H. pylori у пациентов 2 группы (X±mx)
| Показатель | Число больных с положительной гистологической динамикой | Средний суммарный балл морфологических признаков активности гастрита и воспаления СОЖ | р |
| абс. | % | до лечения | через 5 недель после лечения |
| Группа I, n=40 | 23 | 57,5 | 6,63±0,49 | 4,13±0,33 | p<0,05 |
| Группа II, n=23 | 14 | 60,8 | 7,67±0,72 | 4,67±0,27 | p<0,05 |
По данным внутрипищеводной манометрии у всех 25 пациентов до лечения отмечалось уменьшение доли перистальтических сокращений в дистальном отделе пищевода до 50,1 ± 18,5%. У 20 (80%) пациентов амплитуда сокращений в дистальном отделе пищевода была сниженной (38,4 ± 10,6 мм рт. ст.) и существенно отличалась от нормы (109 ± 45 мм рт. ст.). Процент некоординированных влажных глотков (с одновременными прерывистыми, повторяющимися сокращениями) был повышен у всех пациентов и в среднем составил 64,6 ± 21,4%. Продолжительность сокращений у обследованных больных (3,9 ± 1,1 сек) не отличалась от нормы (4,0 ± 1,1 сек).
Состояние моторной функции пищевода улучшилось у 12 (48%) из 25 больных после успешной эрадикационной терапии. Положительная динамика манометрических показателей не зависела от варианта ФД и СРК, и наблюдалась у 47% пациентов 1 группы и у 50% пациентов 2 группы. Отмечалось увеличение доли перистальтических сокращений, особенно в дистальном отделе пищевода, и уменьшение некоординированных сокращений. Различия данных показателей до лечения и после успешной эрадикационной терапии были статистически значимы. Амплитуда сокращений в дистальном отделе пищевода после эрадикационной терапии значительно увеличилась, хотя и недостоверно, по сравнению с соответствующим показателем до лечения (табл. 4). На продолжительность сокращений проводимая терапия не влияла.
Таблица 4. Состояние моторной функции пищевода у пациентов с положительной манометрической динамикой до лечения и через 5 недель после успешной эрадикационной терапии (n=12) (X±m)
| Показатель | До лечения | После лечения | р |
| Процент перистальтических сокращений в дистальном отделе пищевода (%) | 46,7±19 | 69,7±20 | p<0,05 |
| Амплитуда сокращений в дистальном отделе пищевода (мм рт. ст) | 33,3±9,29 | 49,5±19,5 | p>0,10 |
| Процент некоординированных сокращений (%) | 69,3±21,9 | 37,4±19,9 | p<0,01 |
У всех пациентов до лечения по данным аноректальной манометрии податливость прямой кишки в ответ на растяжение баллоном была сниженной (0,47 ± 0,99 мл/мм рт. ст.) и существенно отличалась от нормы (13 ± 2 мл/мм рт. ст.). Уровень максимально переносимого объема у обследованных больных (147,83 ± 12,85 мл) был значительно ниже по сравнению с таковым показателем у здоровых лиц (173 мл). Порог первого ощущения растяжения у пациентов с СРК (17,7 ± 1,3 мл) и базальное давление в прямой кишке (13,05 ± 4,79 мм рт. ст.) не отличались от соответствующих показателей у здоровых людей (17 ± 9 мл, 12,5 ± 1,4 мм рт. ст.).
После успешной эрадикационной терапии у 10 (40%) больных 1 группы отмечалось достоверное повышение порога первого ощущения растяжения. Уровень максимально переносимого объема и средние значения базального давления в прямой кишке у всех пациентов после лечения практически не изменились по сравнению с соответствующими показателями до лечения. Податливость прямой кишки в ответ на растяжение баллоном нормализовалась у 2 пациентов из разных групп, у остальных больных не изменилась (табл. 5).
Таблица 5. Состояние сенсомоторной функции прямой кишки до лечения и через 5 недель после успешной эрадикационной терапии (n=25) (X±mx)
| Показатель | До лечения | После лечения | р |
| Базальное давление в прямой кишке (мм рт.ст.) | 13,05±4,79 | 14,19±4,47 | p>0,50 |
| Порог первого ощущения растяжения (мл):
- у 10 больных с положительной динамикой
- у 15 больных без динамики
|
15±2,451
20±2,04
|
28±1,11
17,5±2,57
|
p1
<0,01p>0,50
|
| Максимально переносимый объем (мл) | 147,83±12,85 | 152,2±8,29 | p>0,20 |
| Податливость прямой кишки в ответ на растяжение баллоном (мл/мм рт.ст.):
- у 2 больных с положительной динамикой
- 23 больных без динамики
|
0,652
0,43±0,9
|
6,12
0,49±1,7
|
p2<0,001
p>0,50
|
Обсуждение результатов
Полученные результаты свидетельствуют, что после успешной эрадикационной терапии клиническое улучшение отмечено у 63,5% обследованных пациентов с достоверным снижением среднего балла симптомов ФД и СРК, повышением качества жизни, улучшением сенсомоторной функции прямой кишки у 40% больных.
Положительный клинический эффект эрадикапии HP-инфекции у пациентов с ФД наблюдали многие исследователи [6,8,11], и во II Маастрихтском соглашении функциональная диспепсия отмечена в качестве относительного показания к антихеликобактерной терапии [1].
Наряду с клиническим эффектом, эрадикация HP привела к обратному развитию морфологической картины хронического гастрита у 58,7% обследованных больных и улучшению моторной функции пищевода у 48% пациентов. Однако уменьшение симптомов ФД отмечено примерно у половины больных с положительной манометрической и морфологической динамикой. С учетом этих данных можно предположить что, с одной стороны, воспалительные изменения СОЖ и двигательные нарушения пищевода не являются основными причинами диспепсических симптомов; а с другой стороны, что группа больных с ФД патогенетически неоднородна [1].
Использование дополнительных методов исследования, включающих манометрию пищевода, позволяет уточнить механизмы положительного действия антихеликобактерной терапии у конкретного больного и определить дальнейшую тактику лечения.
Положительная динамика симптомов СРК и сенсомоторной функции прямой кишки после антихеликобактерной терапии обусловлена различными причинами. Такая эффективность эрадикапии может объясняться эффектом плацебо, достигающим у больных с функциональной патологией 45% [12]. Кроме того, в развитии СРК может играть роль изменение микрофлоры толстой кишки в сочетании с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке. В ряде работ [7,17] показано, что СРК нередко возникает после перенесенных острых кишечных инфекций. В исследовании, проведенном М. Pimentel и соавт. (2000), у 78% пациентов с СРК выявлен избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, а после успешной антибактериальной терапии у 48% пациентов было отмечено улучшение клинических симптомов СРК [15].
Выводы
1. Распространенность HP-инфекции у пациентов с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника составила 71,3%.
2. Эрадикация HP при назначении трехкомпонентной схемы, включавшей омепразол 40 мг/сут, кларитромицин 1 г/сут и амоксициллин 2 г/сут, была достигнута у 94% пациентов.
3. У 58,7% пациентов через 5 недель после эрадикационной терапии отмечена положительная динамика морфологических признаков активности хронического гастрита и воспаления СОЖ, которая не зависела от наличия или отсутствия у пациента клинического улучшения.
4. У 48% больных улучшилось состояние моторной функции пищевода независимо от варианта ФД и СРК, и клинической динамики после успешной антихеликобактерной терапии.
5. У 40% больных с клиническим улучшением после эрадикапии HP-инфекции наблюдалась нормализация чувствительности прямой кишки к растяжению.
6. У 63,5% пациентов с сочетанной функциональной патологией успешная антихеликобактерная терапия привела к существенному уменьшению симптомов функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника, улучшению качества жизни больных.
Литература
1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Хронический гастрит: современные представления, принципы диагностики и лечения // Русский мед. журнал. 2001. Т. 3. № 2. С. 61-65.
2. Лапина Т.Л. Современные подходы к лечению кислото-зависимых и Н. pylori-ассоциироанных заболеваний / Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. - 2001. - № 1. - С. 21-26.
3. Anorectal Manometry Analysis Module // Reference Manual. Synectics Medical AB. - 1994-1997.
4. Blum A.L., Talley N.J., О'Моrbin С. et al. Lack of effect of treating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia // New England Journal of Medicine. - 1998. - Vol. 339. - P. 1875-1881.
5. Gerards C., Leodolter A., Malfertheiner P. et al. H. pylori infection and visceral hypersensitivity in patients with irritable bowel syndrome //Digestive Diseases. - 2001. - Vol. 19. - Suppl. 2. - P. 170-173.
6. Gilvarry J., Buckley M.J., Beattie S. et al. Eradication of Helicobacter pylori affects symptoms in non-ulcer dyspepsia // Scand. J. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 32 (6). - P. 535-540.
7. Gwee K.A., Leong Y.L., Graham C. The role of psychological and biological factors in postinfective gut dysfunction // Gut. - 1999. - Vol. 44 - P. 400-406.
8. Jaakkimainen R.L., Boyle E.f Tudiver F. Is Helicobacter pylori associated with non-ulcer dyspepsia and will eradication improve symptoms? A meta-analysis // BMJ. - 1999. - Vol. 319. - P. 1040-1044.
9. Laine L., Schoenfeld P., Fennerty M.B. Therapy for Helicobacter pylori in patients with non-ulcer dyspepsia - A meta-analysis of randomized, controlled trials // Ann. Intern. Med. - 2001. - Vol. 134. - P. 361-369.
10. Locke G.R., Talley N.J., Nelson D.K. et al. Helicobacter pylori and dyspepsia: A population-based study of the organism and host // Am. J. Gastroenterology. - 2000. - Vol. 95 (8). - P. 1906-1913.
11. McColl K., Murray L., El-Omar E. et al. Symptomatic Benefit from Eradicating Helicobacter pylori Infection in Patients with Nonulcer Dyspepsia // New England Journal of Medicine. - 1998. - Vol. 339. - P. 1869-1874.
12. Mearin F., Balboa A., Zbrate N. Placebo in functional dyspepsia: symptomatic, gastrointestinal motor, and gastric sensorial responses // Am. J. Gastroenterology. - 1998. - Vol. 94. - P. 116-125.
13. Perri F., Clemente R., Festa V. et al. Patterns of symptoms in functional dyspepsia: role of Helicobacter pylori infection and delayed gastric emptying // Am. J. Gastroenterol. - 1998. - Vol. 93. P. - 2082-2088.
14. Pieramico O., Ditschuneit H., Malfertheiner P. Gastrointestinal motility in patients with non-ulcer dyspepsia: a role for Helicobacter pylori infection? // Am. J. Gastroenterol. - 1993. - Vol. 88. -P. 364-368.
15. Pimentel M.D., Evelyn J., Chow B.A. et al. Eradication of small intestinal bacterial overgrowth reduces symptoms of irritable bowel syndrome //Am. J. Gastroenterology. - 2000. - Vol. 95. - P. 3503-3506.
16. Quartero A.O., Post M.W.M., Numans M.E. et al. What makes the dyspeptic patient feel ill? A cross sectional survey of functional health status, Helicobacter pylori infection, and psychological distress in dyspeptic patients in general practice // Gut - 1999. - Vol. 45. - P. 15-19.
17. Spiller R.C., Jenkins D., Thornley J.P. Increased rectal mucosal enteroendocrine cells, T lymphocytes, and increased gut permeability following acute Campylobacter enteritis and in post-dysenteric irritable bowel syndrome // Gut. - 2000. - Vol. 47. - P. 804-811.
18. Su Y.G., Wang W.M. et al. The association between Helicobacter pylori infection and functional dyspepsia in patients with irritable bowel syndrome // Am. J. Gastroenterology. - 2000. - Vol. - P. 1900-1905.
19. Tack J., Piesseyaux H., Coulie B. et al. Role of impaired gastric accommodation to a meal in functional dyspepsia // Gastroenterology. - 1998. - Vol. 115. - P. 1346-1352.
20. Talley N.J., KJanssens J., Lauritsen K. et al. Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomised double blind placebo controlled trial with 12Kmonths' follow up // BMJ. - 1999. - Vol. 318. - P. 833-837.
21. Thumshirn M., Camilleri M., Saslow S.B. et al. Gastric accommodation in non-ulcer dyspepsia and the roles of Helicobacter pylori infection and vagal function // Gut. - 1999. - Vol. 44. - P. 55-64.
Динамика клинической симптоматики, показателей качества жизни, состояния моторной функции пищевода и прямой кишки у больных с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника после эрадикации НР.
Алексеенко С.А., Крапивная О.В., Камалова O.K., Васяев В.Ю., Пырх А.В.
Дальневосточный государственный медицинский университет, Дорожная клиническая больница станции Хабаровск-I, Хабаровск.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003, № 4, с. 54-58.
|
