|
В.А. Ступин. Функциональная гастроэнтерология. Инструментальные методы исследования. – Пособие для врачей. – М.: 2009 – 28 c.
|
|
Функциональная гастроэнтерология. Инструментальные методы исследования
В.А. Ступин
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский
университет имени Н.И. Пирогова
|
|
Пособие для врачей
УДК 616.3-072.7
ББК 54.13
Пособие адресовано практическим врачам, терапевтам-гастроэнтерологам, студентам-медикам, руководителям лечебно-профилактических учреждений, курсантам квалификационных и сертификационных циклов усовершенствования врачей.
В пособии даётся описание инструментальных методов исследования в функциональной гастроэнтерологии, позволяющих исследовать кислотность, моторику, электрическую активность различных отделов желудочно-кишечного тракта – внутрижелудочной, внутрипищеводной, эндоскопической и топографической рН-метрии, манометрии, электрогастроэнтерографии.
ISBN 978-5-98803-177-2
|
Содержание
1 Введение
2 Исследование кислотности в ЖКТ
2.1 Внутрижелудочная рН-метрия
2.1.1 Виды внутрижелудочной рН-метрии
2.1.2 Кратковременная внутрижелудочная рН-метрия
2.1.3 Суточная рН-метрия желудка
2.1.4 Суточная рН-метрия пищевода
2.2 Эндоскопическая рН-метрия
2.2.1 Проведение эндоскопической рН-метрии
2.2.2 Оценка результатов эндоскопической рН-метрии
2.3 Топографическая экспресс рН-метрия
3 Исследование моторной функции ЖКТ
3.1 Цели и методы исследования
3.2 Электрогастроэнтерография
3.2.1 Показания к исследованию моторной функции ЖКТ методом периферической ЭГЭГ
3.2.2 Показатели периферической ЭГЭГ
3.3 Электрогастрография
3.4 Водно-перфузионная манометрия
3.4.1 Манометрия пищевода
3.4.2 Антродуоденальная манометрия
3.4.3 Манометрия сфинктера Одди
4 Гастрокардиомониторинг
|
1 Введение
Гастроэнтерология относится к одной из наиболее быстро развивающихся областей клинической терапии. Во многом этот прогресс обусловлен внедрением новых лекарственных средств очень точно направленных на патогенетические механизмы заболевания, работающие на уровне функции конкретных типов клеток и их органелл. Именно этим объясняется успех лекарственной терапии, который мы наблюдаем в течение последнего десятилетия. Но мы уже сегодня во много раз можем улучшить результаты лечения заболеваний, если будем иметь точные представления о происходящих в организме больного человека процессах. Методы исследования функций органов пищеварения, основанные на достижениях современной электронной техники, в состоянии не только обнаружить болезнь и определить механизмы нарушения функций, но и задолго до появления первых клинических симптомов определить эти нарушения и своевременно начать профилактическое лечение.
В пособии даётся описание инструментальных методов исследования в функциональной гастроэнтерологии, позволяющих исследовать кислотность, моторику, электрическую активность различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – внутрижелудочной, внутрипищеводной, эндоскопической и топографической рН-метрии, манометрии, электрогастроэнтерографии.
В пособие не вошли лучевые, эндоскопические и радиологические методы исследования ЖКТ, описанные в специальных изданиях.
|
2 Исследование кислотности в ЖКТ
Одной из основных функций ЖКТ является секреторная, обеспечивающая выработку и выделение железистыми клетками пищеварительных соков, содержащих ферменты и факторы, способствующие их активации. Для нормального протекания процессов желудочного пищеварения необходимо ритмичное выделение соляной кислоты в просвет желудка. Постоянная секреция соляной кислоты обеспечивает условия для протеолитического действия пепсина, денатурирует белки, обеспечивает бактерицидный эффект.
Слизистая оболочка желудка делится на 2 основные зоны: зону, продуцирующую соляную кислоту, и зону, выделяющую щелочной секрет.
Кислотообразующая зона располагается на уровне анатомического тела и кардиального отдела желудка.
Антральный отдел желудка содержит клетки, вырабатывающие гастрин, и железы, выделяющие защитную слизь с щелочной реакцией. Слизь сохраняет в неприкосновенности весь массив желудочных клеток, соприкасающихся с агрессивным желудочным содержимым. При нарушении продукции защитной слизи, ее разрушении или относительно недостаточном количестве агрессивная желудочная среда пагубно воздействует на слизистую оболочку желудка, вызывая воспаление – гастриты, или приводя к возникновению язв в желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК).
Таким образом, желудок представляет собой сложную систему, содержащую как факторы агрессии, так и факторы защиты. Нарушение их взаимодействия и ведет к различным патологическим состояниям, которые можно назвать болезнями желудка. Именно в выяснении отношений между этими факторами и заключена цель многоканальной внутрижелудочной pH-метрии.
2.1 Внутрижелудочная рН-метрия
Внутрижелудочная рН-метрия – это процесс измерения кислотности непосредственно в ЖКТ электрометрическим методом при помощи рН-зонда и соответствующего регистрирующего прибора. Метод основан на возникновении разности потенциалов между двумя электродами, один из которых предназначен для сравнения, а второй – для окисления в агрессивной среде. К внутрижелудочной рН-метрии относят измерение кислотности в пищеводе, желудке и ДПК.
2.1.1 Виды внутрижелудочной рН-метрии
Выделяют следующие основные виды внутрижелудочной рН-метрии:
Показаниями для проведения рН-метрии являются:
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- различные формы диспепсии, хронического гастрита, дуоденита;
- синдром Золлингера-Эллисона;
- пищевод Барретта;
- оценка действия лекарственных средств, снижающих секрецию, их индивидуальный подбор для больного;
- пептическая язва после операций на желудке.
2.1.2 Кратковременная внутрижелудочная рН-метрия
Стандартная рН-метрия используется для исследования кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка в базальных условиях и после стимуляции секреции. Измеряются средние уровни рН в разных отделах желудка. Критерии оценки приведены в табл. 1.
Таблица 1. Критерии оценки состояния тела желудка по уровню рН
| Состояние кислотообразования в теле желудка | Уровень рН |
| Базальное | При стимуляции |
| Гиперацидность, непрерывное кислотообразование | 0,9 – 1,5 | 0,9 – 1,2 |
| Нормацидность, непрерывное кислотообразование | 1,6 – 2,0 | 1,2 – 2,0 |
| Гипоацидность | 2,1 – 6,0 | 2,1 – 3,0 |
| Субанацидность | . | 3,1 – 5,0 |
Анацидность
| более 6,0 | более 5,0 |
|
Оценку нейтрализующей функции антрального отдела желудка проводят по разнице минимальных величин рН в теле желудка и максимальных – в антруме (табл. 2).
Таблица 2. Оценка нейтрализующей функции антрального отдела желудка
| рНмакс (антрум)-рНмин (тело) | Заключение |
| 4,0 и более | Компенсированная функция |
| 1,5 – 3,9 | Субкомпенсированная функция |
| менее 1,5 | Декомпенсированная функция |
Основным функциональным тестом при кратковременной внутрижелудочной рН-метрии является щелочной тест Ноллера. Он заключается в том, что пациенту через рот вводят в желудок 0,5 г бикарбоната натрия (пищевой соды), растворенного в 30 мл воды, и регистрируют динамику рН в теле желудка. В результате введения щелочи происходит реакция нейтрализации соляной кислоты, уровень рН повышается, и через некоторое время, возвращается к исходному уровню из-за выделения соляной кислоты в желудке. Время возврата рН к исходному получило название щелочного времени. Критерии оценки кислотообразующей функции желудка приведены в табл. 3.
Таблица 3. Критерии оценки кислотообразующей функции желудка при щелочном тесте
| Оценка ощелачивающей функции желудка | Щелочное время, мин |
| Натощак | При стимуляции |
| Резкое повышение продукции соляной кислоты | менее 10 | менее 5 |
| Повышение продукции соляной кислоты | 10 – 20 | 5 – 10 |
| Нормальная интенсивность кислотообразования | 20 – 25 | 10 – 15 |
| Снижение интенсивности кислотообразующей функции желудка | более 25 | более 15 |
Для стандартной рН-метрии обычно используют компьютерный прибор «Гастроскан-5М» (рис. 1). Лечение, назначаемое конкретному пациенту должно учитывать состояние биологических весов кислотно-пептической агрессии и щелочной защиты. Назначение препаратов без учета состояния секреторной функции желудка может приводить к хронизации болезни и выключению защитных механизмов организма.
|
|
Рис. 1. Стандартная внутрижелудочная рН-метрия с помощью многоместного ацидогастрометра «Гастроскан-5М»
|
2.1.3 Суточная рН-метрия желудка
Суточная рН-метрия желудка позволяет:
- Судить о процессе кислотообразования в течение суток в естественных условиях с оценкой действия различных факторов (приём пищи, курение и т. д.).
- Оценить действие различных лекарственных препаратов на внутрижелудочную кислотность (антацидов, блокаторов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы (ИПП) и др.).
- Выявить резистентность к приёму различных антисекреторных препаратов.
- Выявлять ночные кислотные прорывы, когда на фоне приёма ИПП происходит понижение уровня рН ниже 4 продолжительностью более часа.
- Оценить функциональное состояние желудка до и после оперативных вмешательств.
- Подобрать эффективную схему приёма антисекреторных препаратов.
Основным показателем мониторинга рН желудка является суммарное время с рН более 3-4. Для быстрой репарации язв желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обеспечивать рН более 4 ед. в течение 18-20 часов (80%) в сутки (правило Белла).
Схематично суточная рН-грамма желудка приведена на рис. 2.
|
|
Рис. 2. Схематичная суточная рН-грамма желудка
|
На рН-грамме отмечены уменьшение кислотности после приёма пищи; изменение уровня рН, как реакция на приём антисекреторного препарата (с учётом латентного периода); время действия препарата; часто наблюдаемый «ночной кислотный прорыв» во время действия ИПП.
Для мониторинга рН в пищеводе и желудке удобнее всего использовать отечественный компьютерный прибор «Гастроскан-24» (рис. 3). Для этих же целей можно использовать приборы «Гастроскан-ЭКГ», в котором суточная рН-метрия совмещена с холтеровским мониторированием ЭКГ и «Гастроскан-ГЭМ», в котором рН-метрия совмещена с электрогастроэнтерографией.
|
|
Рис. 3. Мониторинг рН ацидогастромонитором «Гастроскан-24»
|
2.1.4 Суточная рН-метрия пищевода
Суточная рН-метрия пищевода позволяет определить наличие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), особенно в клинически неясных случаях.
Суточная рН-метрия пищевода необходима:
- При отсутствии выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
- До и после оперативного вмешательства по поводу рефлюкс-эзофагита.
- Для оценки эффективности проводимого лечения (особенно у больных с малосимптомными проявлениями ГЭРБ).
- При подозрениях на экстрапищеводные проявления ГЭРБ:
- кардиальные – боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
- бронхолёгочные – связь приступов бронхиальной астмы с эпизодами ГЭР выявляется в 34-89% случаев, а у 20% здоровых лиц в течение жизни отмечались приступы бронхоспазма, связанные с забросом кислоты в пищевод;
- лорфарингеальные – кислый рефлюкс в 10-50% случаев является причиной патологической охриплости голоса, хронического кашля, хронического ларингита, гранулёмы голосовых связок и др.;
- стоматологические – эрозии эмали зубов, кариес, эрозии слизистой оболочки ротовой полости и др.
Суточная рН-метрия позволяет точно установить период времени, в течение которого слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты и оценить эффективность пищеводного клиренса.
При анализе рН-грамм в пищеводе используют следующие показатели:
- Процент времени, в течение которого рН < 4. Это наиболее значимое отличие между патологическим и физиологическим рефлюксами. Этот показатель не зависит от того, были ли эпизоды редкими, но продолжительными или, наоборот, короткими, но частыми.
- Процент времени, в течение которого рН < 4 при вертикальном положении тела пациента.
- Процент времени, в течение которого рН < 4 при горизонтальном положении тела пациента.
- Общее число рефлюксов с рН < 4 за сутки.
- Число рефлюксов с рН< 4 продолжительностью более 5 минут за сутки.
- Длительность наиболее продолжительного рефлюкса с рН < 4.
Последние два параметра характеризуют способность пищевода к самоочищению и потому могут свидетельствовать о тяжести нарушений. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 минут и повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода. Степень тяжести гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) оценивают по показателям в табл. 4.
Таблица 4. Степень тяжести рефлюкса по показателям 24 часовой рН-метрии
Показатель
| Норма | ГЭР легкого течения | ГЭР средней степени тяжести | Выраженный ГЭР |
| Время с рН < 4, общее, % | 4,5 | От 4,5 до 6,0
| От 6,0 до 7,5 | Выше 7,5 |
| Время с рН < 4, стоя, % | 8,4 | От 8,4 до 9,3 | От 9,3 до 10,2 | Выше 10,2 |
| Время с рН < 4, лежа, % | 3,5 | От 3,5 до 4,0 | От 4,0 до 4,5 | Выше 4,5 |
| Число рефлюксов с рН < 4 | 47 | От 47 до 56 | От 56 до 67 | Выше 67 |
Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин
| 3,5 | От 3,5 до 4,0 | От 4,0 до 6,5 | Выше 6,5 |
| Наиболее продолжительный рефлюкс, мин | 20 | От 20 до 46 | От 46 до 66 | Выше 66 |
Кроме перечисленных параметров часто используют показатель (индекс) ДеМеестера, интегрально объединяющий все эти параметры. При величине показателя более 14,72 делается заключение о наличии ГЭРБ. Результаты исследования позволяют проводить и дифференциальную диагностику с заболеваниями органов грудной полости, например, с ишемической болезнью сердца.
2.2 Эндоскопическая рН-метрия
Эндоскопическая рН-метрия позволяет определить кислотность непосредственно в полости желудка путём соприкосновения измерительного электрода рН-зонда со слизистой оболочкой во время проведения эндоскопического исследования. рН-зонд вводится в просвет инсуфлированного полого органа через инструментальный канал эндоскопа. Эндоскопическая рН-метрия позволяет исследовать кислотность толстой и подвздошной кишок при проведении колоноскопии. Измерение кислотности проводят с помощью ацидогастрометра «АГМ-03» (рис. 4).
|
|
|
Рис. 4. Проведение эндоскопической рН-метрии при помощи ацидогастрометра «АГМ-03»
|
Основными достоинствами метода эндоскопической рН-метрии являются возможность визуального контроля при измерении рН и точного определения границ кислотообразующей и ощелачивающей зон желудка, простота и быстрота исполнения.
Эндоскопическое исследование, сопровождающееся эмоциональным напряжением и механическим раздражением желудка, является стимулятором кислотообразования. Поэтому кислотность, определяемую при эндоскопической рН-метрии, следует отнести к стимулированной кислотности.
Показания к применению эндоскопической рН-метрии:
- заболевания, при которых нарушение кислотообразующей функции желудка имеет определённое значение в патогенезе и требует коррекции для достижения максимального лечебного эффекта;
- выявленные при эндоскопическом осмотре патологические изменения слизистой оболочки, которые могут быть обусловлены нарушением кислотообразования или щелочной защиты.
2.2.1 Проведение эндоскопической рН-метрии
После окончания эндоскопического осмотра накожный электрод сравнения рН-зонда присоединяется к запястью пациента. Через инструментальный канал эндоскопа проводится рабочая часть рН-зонда с измерительным электродом и погружается в «озерцо» – содержимое желудка, располагающееся на большой кривизне, на границе тела и свода желудка.
Удобнее рН-метрию начинать с проксимальных отделов желудка. Начиная измерения с погружения рН-зонда в «озерцо», мы смываем с его торца содержимое биопсийного канала. Это исключает необходимость промывания канала, что сокращает время исследования и исключает попадание воды в желудок.
Затем под визуальным контролем осуществляется контакт рН-зонда со слизистой оболочкой в стандартных точках. В.Н. Сотниковым и соавторами (2005) предлагается следующий набор стандартных точек для измерения величины пристеночной рН (рис. 5).
|
Рис. 5. Точки проведения эндоскопической рН-метрии
| Здесь:
1 – свод желудка по большой кривизне (инверсиоскопия);
2 – тело желудка в средней трети по малой кривизне;
3 – тело желудка в средней трети по большой кривизне;
4 – антральный отдел желудка по малой кривизне;
5 – антральный отдел желудка по большой кривизне;
6 – луковица ДПК кишки по передней стенке. |
Количество исследуемых точек может увеличиваться в зависимости от полученных данных, выявленной патологии и задач исследования.
Измерения в каждой точке проводят в течение 5-10 секунд, что не удлиняет время эндоскопического исследования, результаты измерений считываются с индикатора ацидогастрометра и заносятся в протокол.
2.2.2 Оценка результатов эндоскопической рН-метрии
Использование 6 точек позволяет оценить как кислотообразующую (точки 1-3), так и ощелачивающую (точки 4-5) функцию желудка и степень закисления двенадцатиперстной кишки (точка 6).
Разброс колебаний величины рН у пациентов с отсутствием структурных изменений слизистой оболочки желудка представлены в табл. 5.
Таблица 5. Пределы колебаний и средние значения рН в стандартных точках у пациентов с отсутствием структурных изменений слизистой оболочки желудка
| Локализация точек измерения | Пределы колебаний рН | Среднее значение рН |
| «Озерцо» | 0,9 – 2,2 | 1,47±0,1 |
| Свод желудка | 0,9 – 4,6
| 1,96±0,38 |
| Тело желудка, задняя стенка | 1,0 – 1,8 | 1,2±0,1 |
| Тело желудка, передняя стенка | 0,9 – 1,4 | 1,1±0,1 |
| Антральный отдел, малая кривизна | 1,6 – 7,2 | 4,6±0,4 |
| Антральный отдел, большая кривизна | 1,3 – 7,4 | 4,6±0,4 |
| Луковица ДПК, передняя стенка | 5,6 – 7,9 | 6,5±0,25 |
Оценка полученных данных осуществляется по функциональным зонам:
- зоне активного кислотообразования, которая обычно соответствует телу желудка;
- зоне выработки щелочного секрета, которая обычно соответствует антральному отделу.
Активность кислотообразования оценивается по данным рН в теле желудка (табл. 6).
Таблица 6. Характеристика активности кислотообразования в теле желудка
| Пределы изменения рН | Характеристика активности кислотообразования в теле желудка |
| более 5,0 | анацидное состояние |
| 3,0 – 5,0 | субанацидное состояние |
| 2,0 – 3,0 | гипоацидное состояние |
| 1,2 – 2,0 | нормацидное состояние |
| менее 1,2 | гиперацидное состояние |
Ощелачивающая функция антрального отдела считается сохраненной при рН более 5 в средней трети антрального отдела.
2.3 Топографическая экспресс рН-метрия
Топографическая экспресс рН-метрия является разновидностью кратковременной рН-метрии и предназначается, в первую очередь, для определения кислотного профиля желудка и локализации его функциональных зон.
Исследование проводят при помощи ацидогастрометров «АГМ-03» или «Гастроскан-5М». Технология проведения топографической экспресс рН-метрии состоит в регистрации показаний рН на всём протяжении желудка от кардии до пилорического отдела через каждый сантиметр.
Первоначально рН-зонд вводится до входа в желудок. В нормальных условиях при переходе измерительного электрода через кардию сразу регистрируется кислая среда. рН-зонд продолжают активно вводить вглубь на определенную глубину, определяя показания рН через каждый сантиметре регистрирующим электродом всей протяженности желудка от входа до выхода (1-я фаза исследования – при введении). В каждой точке рН-зонд фиксируется на 5–7 секунд для регистрации рН. В зависимости от возраста рН-зонд вводят на следующую глубину: у новорожденного ребенка – 10–12 см, 1 год – 11–13 см, 5 лет – 15–17 см, 10 лет – 19–20 см, 14 лет – 25 см, 18 лет и старше – 30 см.
После достижения конечной точки измерения рН-зонд извлекается постепенно, при этом обязательно фиксируются показания рН в тех же позициях (2-я фаза исследования – при выведении).
Оценка результатов исследования проводится в 2 этапа.
На первом этапе оценивается качественная характеристика кислотообразования желудка. Показания, полученные при зондировании желудка, распределяются по шести функциональным интервалам (ФИ), т.е. строится гистограмма:
ФИ рН6 – (рН 7,0 – 7,5) – анацидность;
ФИ рН5 – (рН 3,6 – 6,9) – гипоацидность выраженная;
ФИ рН4 – (рН 2,3 – 3,5) – гипоацидность умеренная;
ФИ рН3 – (рН 1,6 – 2,2) – нормацидность;
ФИ рН2 – (рН 1,3 – 1,5) – гиперацидность умеренная;
ФИ рН1 – (рН 0,9 – 1,2) – гиперацидность выраженная.
Функциональный интервал, на который приходится наибольшее количество точек замера рН называется доминирующим функциональным интервалом.
На втором этапе детально оценивают кислотный профиль (рН-профиль) желудка. Анализ объединяет определение следующих показателей (Я.С. Циммерман, М.Ю. Денисов):
- Определение интермедиарной зоны – место перехода от слабокислых величин рН (6,0 – 4,0) к кислым (рН<3,0) (в сантиметрах от входа в желудок). Данный показатель необходим для установления зоны «старта» кислотообразования в желудке.
- Определение размеров зоны максимальной кислотности в сантиметрах (рН<3,0).
- Месторасположение точек максимальной и минимальной кислотности, величины рН в данных точках и разница между ними.
- Темп снижения рН по длиннику желудка от кардиального отдела к антральному, который свидетельствует об интенсивности продукции водородных ионов в желудке на единицу длины.
- Распределение величин рН на протяжении нескольких (до шести) условно выделенных участков (зон) желудка по 5 см каждый – «секреторные зоны» желудка, которые в совокупности представляют его рН-профиль.
|
3 Исследование моторной функции ЖКТ
3.1 Цели и методы исследования
Желудочно-кишечный тракт – это одна из наиболее сложных полифункциональных систем. Одной из основных функций ЖКТ является эвакуация переработанной пищи по кишечнику. Благодаря этому происходит механическая обработка пищи, смешивание её с пищеварительными соками, ферментативная обработка, всасывание питательных субстратов.
Нарушения сократительной способности желудка и кишечника, либо расстройства её координации лежат в основе или являются следствием многих патологических процессов, зачастую определяя тяжесть состояния больного и исход заболевания. В связи с этим, изменения моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) ЖКТ приходится учитывать как в процессе подбора консервативной терапии, прогнозирования течения основного заболевания, так и при выборе метода операции, оптимальной для данного субъекта.
Условно методы исследования МЭФ можно разделить на две группы:
- методы, позволяющие непосредственно регистрировать сократительную активность ЖКТ;
- методы оценки моторной функции органов на основе данных, характеризующих их электрическую активность.
К первой группе относятся методы, основанные на непосредственном измерении внутрипросветного давления ЖКТ с помощью баллонов, микродатчиков, радиокапсул, катетеров. Их особенностью является введение инородного тела непосредственно в просвет органа, что приводит к раздражению механорецепторов слизистой и изменяет его моторную активность.
Ко второй группе относятся электрофизиологические методы, основанные на изучении электрической активности ЖКТ. Они базируются на наличии тесных взаимосвязей между электрической и сократительной деятельностью ЖКТ. Эти методы включают в себя как непосредственную регистрацию биопотенциалов гладкомышечных стенок органов с фиксированных на них электродов – прямая электрогастроэнтерография, так и их регистрацию с накожных электродов – периферическая электрогастроэнтерография.
При проведении периферической электрогастроэнтерографии измерительные электроды закрепляются либо на поверхности передней брюшной стенки, либо на конечностях. При работе с многоканальным электрогастроэнтерографом возможен вариант, при котором часть каналов используется для снятия сигналов с поверхности передней брюшной стенки, а другая часть для снятия сигналов с конечностей.
В мировой практике применяются два метода исследования электрической активности ЖКТ с использованием накожных электродов:
- электрогастроэнтерография (ЭГЭГ) – исследуется одновременно электрическая активность и желудка и кишечника. Метод реализован в виде двух режимов – суточной ЭГЭГ (измерительные электроды расположены на поверхности передней брюшной стенки) и стандартной 40-минутной периферической ЭГЭГ (электроды расположены на конечностях). Возможно проведение исследования произвольной длительности;
- электрогастрография (ЭГГ) – исследуется электрическая активность только желудка. В основе метода лежит исследование сигнала с поверхности передней брюшной стенки и выявление доминирующей частоты электрической активности желудка.
Периферическая ЭГЭГ неинвазивна, не имеет противопоказаний и хорошо переносится всеми больными. Это позволяет обследовать даже крайне тяжёлых пациентов как до операции, так и с первых часов послеоперационного периода. Можно проводить многократные повторные исследования для оценки динамики показателей в процессе лечения.
Исследование электрической активности ЖКТ проводят с помощью гастроэнтеромонитора «Гастроскан-ГЭМ» (рис. 6).
|
|
Рис. 6. Проведение исследования электрической активности ЖКТ с помощью гастроэнтеромонитора «Гастроскан-ГЭМ»
|
3.2 Электрогастроэнтерография
Расположение электродов при проведении периферической ЭГЭГ.
1-й вариант – стандартная 40-минутная периферическая электрогастроэн-терография:
- 1-й активный электрод закрепляется на правой руке пациента, ближе к лучезапястному суставу;
- 2-й активный электрод закрепляется на правой ноге пациента, на передней части голени, где нет мышц и сухожилий;
- нейтральный электрод закрепляется на левой ноге пациента, на передней части голени, где нет мышц и сухожилий.
|
2-й вариант – суточная электрогастроэнтерография (рис. 7):
- 1-й активный электрод располагается в зоне антродуоденального водителя ритма;
- 2-й активный электрод располагается в зоне илеоцекального угла;
- нейтральный электрод закрепляется в левой подвздошной области.
|
Рис. 7. Расположение электродов при проведении суточной ЭГЭГ
|
3.2.1 Показания к исследованию моторной функции ЖКТ методом периферической ЭГЭГ
Особенности периферической ЭГЭГ:
- неинвазивность;
- простота исследования;
- возможность применение различных типов стимуляторов;
- возможность неоднократных повторных исследований для оценки эффективности лечения и подбора лекарственных препаратов;
- получение объективной информации об электрической активности и ритмической деятельности всех отделов ЖКТ не только по отдельности, но и во взаимосвязи.
Цели периферической ЭГЭГ:
- определение типа нарушения – функциональный или механический;
- выявление локализации поражения (отдел ЖКТ);
- выбор метода лечения и подбор лекарственной терапии.
Показаниями к исследованию являются наличие у больных различных признаков нарушения моторной активности ЖКТ.
3.2.2 Показатели периферической ЭГЭГ
Электрогастроэнтерографический сигнал исследуется различными методами, в том числе с помощью линейной фильтрации, спектрального анализа Фурье и вейвлет анализа.
Суммарная электрическая активность
Мощность электрического сигнала определяется на основе полученных в результате спектрального анализа данных исследования. Рассчитываются мощности по каждому частотному отделу P(i), т.е. по частотам, характерным для желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей кишки и т.д., и суммарная мощность PS, соответствующая всему спектру всех отделов ЖКТ.
В табл. 7 приведены частоты, характерные для различных отделов ЖКТ.
Таблица 7. Частота колебаний электрической активности различных отделов ЖКТ
| Отдел ЖКТ | Частота (Гц) | Номер частотного отдела ЖКТ в орально-каудальном направлении (i) |
| Толстая кишка | 0,01 – 0,03 | 5 |
Желудок
| 0,03 – 0,07 | 1 |
| Подвздошная кишка | 0,07 – 0,13 | 4 |
| Тощая кишка | 0,13 – 0,18 | 3 |
| ДПК | 0,18 – 0,25 | 2 |
Суммарная электрическая активность сигнала позволяет:
- оценить уровень базальной электрической активности;
- выявить динамику изменений при стимуляции.
Относительная электрическая активность
В отличие от абсолютных, достоверно стабильными оказались относительные показатели электрической активности Р(i)/PS. Этот показатель представляет собой отношение абсолютных значений электрической активности в каждом отделе ЖКТ к суммарной активности. Набор этих пяти показателей и является основным при расшифровке данных периферической ЭГЭГ.
Коэффициент ритмичности
Коэффициент ритмичности Kritmi рассчитывается как соотношение длины огибающей спектра отдела ЖКТ к ширине спектрального участка.
Показатель этот довольно точно отражает ритмичность сокращений. Отсутствие ритмичных сокращений – выпадение их либо учащение, вызывает изменение показателя в сравнении с показателями здоровых людей.
Коэффициент сравнения
Нормальную эвакуацию химуса обеспечивает лишь адекватная работа всех отделов ЖКТ. Такая адекватность характеризуется стабильными показателями соотношений электрической активности отделов ЖКТ P(i)/P(i+1).
В табл. 8 приведены нормальные показатели периферической ЭГЭГ.
Таблица 8. Нормальные показатели периферической ЭГЭГ
| Отдел ЖКТ | P(i)/PS, (%) | P(i)/P(i+1) | Kritm |
| Желудок | 22,41±11,2 | 10,4±5,7 | 4,85±2,1 |
| ДПК | 2,1±1,2
| 0,6±0,3 | 0,9±0,5 |
| Тощая кишка | 3,35±1,65 | 0,4±0,2 | 3,43±1,5 |
| Подвздошная кишка | 8,08±4,01 | 0,13±0,08 | 4,99±2,5 |
| Толстая кишка | 64,04±32,01 | . | 22,85±9,8 |
На рис. 8 приведен пример трёхмерного графика спектра сигнала. По оси абсцисс (оси частот) показано расположение отделов ЖКТ, по оси ординат – время исследования, по оси аппликат – амплитуда спектра сигнала.
|
|
Рис. 8. Трёхмерный график спектра ЭГЭГ сигнала
|
3.3 Электрогастрография
|
Расположение электродов при проведении ЭГГ (рис.9):
- 1-й активный электрод на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком;
- 2-й активный электрод – на 5 см левее и на 45 градусов выше первого;
- нейтральный – на 10-15 см правее первого.
При проведении ЭГГ основное внимание уделяется отклонению частоты электрической активности желудка от нормы. | 
Рис. 9. Расположение электродов при проведении ЭГГ
|
Методика проведения ЭГГ состоит в следующем (Ch. Stendal):
- первое исследование проводится на голодный желудок в течение 30-60 минут;
- второе исследование после приёма пищи в течение 60-90 минут;
- на экран выводится электрогастрограмма в виде спектра, развёрнутого во временной области (рис. 10);
- определяется основной параметр – доминирующая частота колебаний сигнала.
|
|
Рис. 10. Спектр электрической активности желудка
|
Принимается, что имеет место:
- нормогастрия – при частоте от 2 до 4 циклов в минуту;
- брадигастрия – при частоте менее 2-х циклов в минуту;
- тахигастрия – при частоте от 4 до 10 в минуту.
Дополнительно вычисляется коэффициент мощности – отношение постпрандиальной к препрандиальной величине мощности ЭГГ-сигнала.
Нормальные показатели ЭГГ приведены в табл. 9.
Таблица 9. Нормальные показатели электрогастрографии
.
| До еды | После еды |
| Брадигастрия (%) | 7,8±2,3 | 5,3±1,7 |
| Нормогастрия (%) | 84,6±3,6 | 89,1±2,6 |
| Тахигастрия (%) | 7,4±1,8 | 5,6±1,8 |
| Коэффициент мощности | 3,4±1,2 |
3.4 Водно-перфузионная манометрия
Среди методов позволяющих непосредственно регистрировать сократительную активность ЖКТ наибольшее распространение получила манометрия, выполняемая с помощью многоканального водно-перфузионного катетера. Выделяют следующие виды манометрии: – манометрию пищевода, антродуоденальную манометрию, манометрию сфинктера Одди, толстокишечную и аноректальную манометрию.
Принцип работы водно-перфузионного катетера заключается в том, что в нём имеются капилляры, открывающиеся в определенных точках на поверхности катетера (порты). Каждый капилляр соединен с внешним датчиком давления и водяной помпой, которая подает внутрь капилляра воду со скоростью 0,5 мл/мин. Изменение давления в районе порта капилляра через столб воды передаётся на датчик давления и далее в регистрирующее устройство для графического отображения. Выполняется водно-перфузионная манометрия прибором «Гастроскан-Д».
3.4.1 Манометрия пищевода
Манометрия пищевода (эзофагоманометрия) позволяет оценить сократи-тельную активность пищевода, скоординированность его перистальтики с работой нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров (НПС и ВПС).
Показания для манометрии
Эзофагоманометрия проводится у пациентов с симптомами, которые указывают на их связь с патологией пищевода, такими как диспепсия, дисфагия, одинофагия, некоронарный болевой синдром в груди. Манометрическое исследование показано пациентам перед проведением антирефлюксных операций и для оценки вовлечённости пищевода в системные заболевания (табл. 10).
Таблица 10. Основные клинические показания для манометрии пищевода
| Исследование пациентов с диспепсией | Аномалии ВПС и глотки
Первичные расстройства моторики пищевода (ахалазия кардии, пищевод-щелкунчик, диффузный спазм пищевода, гипертонус НПС) |
| Исследование пациентов с возможной ГЭРБ | Помощь в определении положения рН-зонда
Исследование давления НПС
Оценка дефектов перистальтики |
| Исследование пациентов с некардиальным болевым синдромом в груди | Первичные расстройства моторики пищевода
Болевой ответ на провокационные тесты |
| Оценка возможного вовлечения пищевода при системных заболеваниях | Склеродермия
Хроническая идиопатическая кишечная псевдообструкция
Сахарный диабет |
| Исключение пищеводной этиологии при подозрении на нервную анорексию | . |
При манометрии НПС измеряют давление покоя и оценивают расслабление НПС в процессе глотания небольшого количества воды (процент расслабления, остаточное давление, длительность расслабления). Определяют расположение НПС (расстояние до НПС от входа в наружный носовой проход) и общую длину НПС. Нормальные величины этих параметров приведены в табл. 11.
Таблица 11. Нормальные величины при исследовании НПС
| Параметр | Норма |
| Давление покоя НПС | 6-25 мм рт.ст. |
| в конце вдоха | 40±13 мм рт.ст. |
| среднее | 24±10 мм рт.ст. |
| в конце выдоха | 15±11 мм рт.ст. |
| Длительность расслабления НПС | 5-12 с |
| Расслабление НПС | Более 90 % |
| Общая длина | 20-40 мм |
| Расположение | 38-48 см |
Давление покоя НПС — точка наивысшего давления НПС, выявляемая при проведении манометрии.
Оценка расслабления НПС — это исследование принято проводить в процессе глотания 5 мл воды комнатной температуры, т.к. «сухой глоток» не вызывает достаточного расслабления НПС. После глотания давление НПС обычно снижается примерно до уровня базового давления желудка с последующим подъёмом.
При этом оценивается:
- длительность расслабления;
- расслабление НПС — оценивается % снижения давления НПС при расслаблении относительно уровня НПС в покое, составляющего 100%;
- остаточное давление (разница между наименьшим достигнутым в процессе расслабления давлением и базовым давлением желудка). В норме остаточное давление должно быть 8 мм рт. ст. и ниже.
При манометрии тела пищевода предусматривают измерение амплитуды, длительности и скорости сокращений.
Амплитуда показывает насколько тесно мышцы пищевода сжимаются в процессе сокращений. Длительность указывает, как долго мышцы пищевода сжаты в процессе сокращения. Скорость характеризует распространение сокращения вниз по пищеводу.
Клиническое значение манометрии пищевода заключается в точном подтверждении диагнозов, связанных с нарушением моторики пищевода, которые первоначально могут быть предположены с помощью анамнеза, эзофагоскопии и др. методами. Проведение манометрии пищевода имеет принципиальное значение при планировании антирефлюксных хирургических операций и контроля качества после их проведения.
3.4.2 Антродуоденальная манометрия
Антродуоденальная манометрия – метод исследования моторики верхних отделов ЖКТ основанный на одновременной регистрации давления в желудке, двенадцатиперстной и тощей кишках.
Показаниями к проведению антродуоденальной манометрии могут являться:
- синдром диспепсии;
- обструкции и псеводобструкции тонкой кишки;
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки вне обострения;
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
- нейродермит, склеродермия, системная красная волчанка.
При исследовании антродуоденальной зоны один или два измерительных порта позиционируют в антральном отделе желудка, один или несколько (исходя из наличия) измерительных портов – в двенадцатиперстной кишке, дистальный (самый крайний) порт – в зоне связки Трейтца.
При анализе результатов измерений наиболее важны характеристики:
- частота и структура мигрирующих моторных комплексов (ММК), т.е циклической, стереотипно повторяющейся последовательности фаз покоя и активности гладкой мускулатуры желудка и кишечника;
- скорость распространения ММК;
- уменьшение или приостановка ММК, как реакция на приём пищи.
3.4.3 Манометрия сфинктера Одди
Показаниями к проведению манометрии сфинктера Одди являются холангит, закупорка желчного протока, спазм сфинктера Одди, острый панкреатит, хронический панкреатит, киста и ложная киста поджелудочной железы, постхолецистэктомический синдром.
Для манометрии используется одно- или двухканальный катетер диаметром 1,7 мм. Скорость подачи воды в капилляры катетера уменьшают до 0,12-0,25 мл/мин. Введение катетера осуществляют при помощи дуоденоскопа с инструментальным каналом, имеющим боковое окно.
Процедура манометрии сфинктера Одди предполагает запись и последующий анализ следующих характеристик:
- давление в общем желчном протоке;
- базальное давление сфинктера Одди;
- фазовые волны давления;
- давление в двенадцатиперстной кишке.
Типичный график изменения давления в сфинктере Одди представлен на рис. 11.
|
|
Рис. 11. Типичный график изменения давления в сфинктере Одди
|
Нормальные показатели манометрии сфинктера Одди:
- базальное давление сфинктера Одди, вычисляемое, как превышение над давлением в двенадцатиперстной кишке: 10-20 мм рт.ст.;
- амплитуда фазовых волн: 100-140 мм рт. ст.;
- частота фазовых волн: 3-6 волн в минуту;
- ретроградные сокращения: 5-20 %.
|
Дифференциальная диагностика загрудинных болей неясной этиологии нередко представляет большие сложности. Не последнее место в их генезе занимают заболевания ЖКТ, в частности ГЭРБ. Значительной группе больных ГЭРБ, помимо основных симптомов, свойственны чувство дискомфорта и боль в прекардиальной области. По некоторым данным, болевой синдром при ГЭРБ занимает второе место после изжоги, и очень часто боли по своему характеру напоминают стенокардию. Они нередко появляются за грудиной с иррадиацией в шею, плечо, спину или локализуются в прекардиальной области. Отдельные авторы при ГЭРБ описывают изменения на ЭКГ в виде смещения сегмента ST ниже изоэлектрической линии, инверсии зубца Т и возникновения нарушений ритма сердца. Другие авторы считают, что вообще невозможно на основании только клинических признаков дифференцировать стенокардию и болезни пищевода.
Для такой дифференциальной диагностики используется прибор «Гастроскан-ЭКГ» (рис. 12), в котором суточная рН-метрия совмещена с холтеровским мониторированием ЭКГ. Такое объединение полезно не только для дифференциальной диагностики болей в груди, но и для выявления корреляций между эзофагеальными и кардиологическими проявлениями ГЭРБ.
| 
Рис. 12. Проведение рН и ЭКГ мониторинга на гастрокардиомониторе «Гастроскан-ЭКГ»
|
На рисунке 13 представлен результат совместного исследования рН в пищеводе и ЭКГ в стандартном отведении на аппарате «Гастроскан-ЭКГ» у пациента с загрудинной болью.
1-й график – рН в пищеводе – на фоне рН=5,8 отмечаются пики кислого гастроэзофагеального рефлюкса, индекс ДеМеестера >14,72.
2-й график – ЭКГ в стандартном отведении – патологии нет.
Клиника загрудинных болей у данного пациента связана с ГЭРБ.
|
|
Рис. 13. Результат совместного рН и ЭКГ исследования пациента с загрудинной болью
|
Назад в раздел
|
