Мониторинг рН, желчи и импеданс-мониторинг в диагностике ГЭРБ
В.Б. Гриневич
В диагностике ГЭРБ указанные методы имеют большое значение, занимая третье место после клинической оценки и эндоскопии. Одно из ограничений эндоскопии - среди больных ГЭРБ преобладают больные с эндоскопически негативной формой болезни. До недавнего времени рН-метрия являлась "золотым стандартом" диагностики ГЭРБ. Для ее проведения в России чаще всего используется аппарат "Гастроскан". При внутрипищеводной рН-метрии основными изучаемыми параметрами являются:
- процент времени при рН<4;
- процент времени в вертикальном положении при рН<4;
- процент времени в горизонтальном положении при рН<4;
- количество эпизодов рефлюкса;
- количество эпизодов рефлюкса продолжительностью более 5 минут;
- наиболее длительный эпизод рефлюкса.
Рис. 1. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Рис. 2. Появление изжоги ассоциировано с ГЭР
Рис. 3. Зависимость выраженности эндоскопических проявлений эзофагита от внутрипищеводного рН
Рис. 4. Зависимость результатов исследования от местоположения датчиков зонда
У здорового человека наблюдаются единичные рефлюксы, при которых рН в пищеводе опускается до значения меньше 4.
У больных количество таких рефлюксов значительно больше, причем именно в эти моменты возникает изжога. Процент суточного времени с внутрипищеводным значением рН меньше 4 коррелирует с тяжестью эзофагита. Чувствительность и специфичность метода внутрипищеводной рН-метрии у больных эзофагитом высока (77-91 и 85-100% соответственно). У больных неэрозивной ГЭРБ эти параметры ниже. Результаты исследования зависят от положения датчиков зонда. Однако нормальные значения общего суточного времени с внутрипищеводным рН<4,0 имеют 29% больных ГЭРБ с эндоскопическими признаками рефлюксэзофагита различной степени выраженности. В 43% случаев у больных с повторяющейся изжогой отмечается нормальное время контакта кислоты со слизистой оболочкой пищевода. Таким образом, метод мониторирования внутрипищеводного рН имеет несколько ограничений: измеряется единственный компонент, метод влияет на функцию пищевода, имеет низкую чувствительность при неэрозивных формах ГЭРБ, относительно дорогостоящ. Кроме того, он не позволяет оценить выраженность дуоденогастрального и дуоденогастроэзофагеального (ДГЭР) рефлюксов.
Нормальные значения общего суточного времени с внутрипищеводным рН<4,0 имеют 29% больных ГЭРБ (n=883) с эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности Саблин О.А., 2004.
В 43% случаев у больных с повторяющейся изжогой отмечается нормальное время контакта кислоты со слизистой оболочки пищевода Rodriguez-Stanley S., Robinson M., Earnest D.L., 1999.
Рис. 5. Ограничения диагностики ГЭРБ методом суточного рН-мониторирования
Рис. 6. Желчный рефлюкс
Рис. 7. Запись пищеводного рН и желчного рефлюкса
Рис. 8. Физические основы внутриполостной импедансометрии
Известно, что повреждающее действие рефлюктата возрастает, если вовлекаются кишечные составляющие. Их участие является одним из патогенетических факторов развития пищевода Барретта. Возможность изучения ДГЭР предоставляет метод амбулаторной билиметрии, в основу которого положено оптоволоконное измерение билирубина. Кислый и желчный рефлюксы сочетаются в 10-12% случаев, что повышает агрессивный потенциал рефлюктата. Присутствие желчи в рефлюктате - одна из частых причин нечувствительности к лечению ИПП. К сожалению, билиметрия не позволяет определить концентрацию желчи в пищеводе и наличие других компонентов кишечного содержимого. Эти недостатки позволяет устранить внутриполостная импедансометрия, основанная на регистрации изменений электропроводимости пищевода. Мониторирование импеданса позволяет исследовать изменение объема пищевода, регистрировать эпизоды некислого рефлюкса. Для исследования вторичной перистальтики пищевода методом импедансографии используется функциональная пищеводная проба с 5 мл 0,1-процентной HCl. Анализ результатов проведения кислотного теста позволил разделить всех больных ГЭРБ на 2 группы: с положительной и отрицательной реакциями на пробу.
Рис. 9. Мониторирование импеданса позволяет исследовать изменение объема пищевода
Рис. 10. Мониторирование импеданса для изучения патологии пищевода
Таким образом, арсенал инструментальных методов диагностики ГЭРБ наряду с традиционным суточным мониторированием внутрипищеводного рН дополнился новыми высокоинформативными методами: внутрипищеводной билиметрией и импедансометрией. Алгоритм инструментальной диагностики ГЭРБ зависит от характера клинического течения, чувствительности к антисекреторной терапии и включает в себя при типичном течении ГЭРБ мониторирование рН, при тяжелом течении, внепищеводных проявлениях и развитии пищевода Барретта рН-мониторирование, импедансометрию и билиметрию.
|
