Патогенез ГЭРБ
Г. Титгат, Нидерланды
Антирефлюксный барьер пищеводно-желудочного соединения состоит из двух компонентов. Внутренний компонент нижнего пищеводного сфинктера (НПС) противодействует градиентам давления, вызванным действием гладкой мускулатуры желудка и пищевода. Наружный компонент - ножки диафрагмы (НД) противодействует градиентам давления, вызванным скелетной брюшной и дыхательной мускулатуры. Эти два компонента антирефлюксного барьера сокращаются и расслабляются одновременно.
Рис. 1. ГЭРБ: рефлюксный барьер
Давление НПС максимально в ночные часы. У большинства больных ГЭРБ НПС анатомически сохранен, но его функция нарушена. Преходящие расслабления (ПР) НПС - главный механизм развития ГЭРБ у 75% больных. Физиологическое значение ПР НПС - выпускание заглоченного воздуха во время отрыжки. В момент ПР НПС кислота забрасывается в пищевод. Основным стимулом возникновения ПР НПС является растяжение верхней части желудка воздухом или пищей. Механорецепторы верхней части желудка активируют ядра ствола головного мозга, что, в свою очередь, приводит к ПР НПС. Важность этой рефлекторной дуги объясняется потенциальной возможностью фармакологической блокады ПР НПС. В качестве лекарств, которые могли бы уменьшить число ПР НПС рассматриваются атропин, гиосцин n-бутил бромид, локсиглумид, L-NMMA, баклофен. У больных ГЭРБ наблюдается больше эпизодов рефлюкса при ПР НПС, чем у здоровых людей. Это связано с тем, что кардия у больных ГЭРБ при ПР НПС раскрывается шире, чем у здоровых людей, что благоприятствует забросу в пищевод жидкого содержимого вместе с воздухом.
Рис. 2. Профиль давления нижнего пищеводного сфинктера (24-часовое мониторирование)
Рис. 3. Растяжение желудка: главный стимул для преходящих расслаблений (ПР) НПС
Другим механизмом развития ГЭРБ является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которая разобщает внутренний НПС и НД. ГПОД приводит к укорочению сфинктера и ухудшению способности пищевода к клиренсу кислоты после рефлюкса. Анатомическое строение сфинктера считается нарушенным, если одновременно наблюдается укорочение длины сфинктера менее 2 см, внутрибрюшной части менее 1 см, снижение базального давления сфинктера менее 6 мм Hg.
Рис. 4. Фармакологическая блокада ПР НПС
Рис. 5. ГПОД: разрыв двух сфинктеров в пищеводно желудочном переходе
Интересно, что частота рефлюксных событий максимальна сразу после еды, когда среда в желудке не кислая. Пищевой комок растягивает желудок и активирует тем самым механорецепторы, а не нейтрализованный кислый сок после еды скапливается в кардии в «кислотном кармане».
Рис. 6. Изменения кислого рефлюкса в течение 24 часов
К факторам, провоцирующим развитие, рефлюкса относятся ожирение, некоторые виды пищи, снижающие давление в НПС (шоколад, жир, кофе, перец, алкоголь), прием большого количества пищи, растягивающей желудок, горизонтальное положение тела после еды, беременность, табакокурение, некоторые лекарства. Все факторы риска одинаково часто встречаются при НЭРБ и ЭРБ.
Puc. 7. ГЭРБ: Heнейтрализованный кислый сок в кардии после еды
Основным симптомом ГЭРБ является изжога, которая наблюдается в ночные часы у 40-50% больных. Частота изжоги при ГЭРБ составляет до 90%, а специфичность этого симптома - 70%. Другим важным проявлением ГЭРБ является заброс кислого содержимого желудка в ротовую полость - регургитация, которая наблюдается у 30-60% больных. Боль в эпигастрии наблюдается у 65% больных с эрозивными формами
Рис. 8. Качество жизни при различных заболеваниях
Рис. 9. Pro-GERD: качество жизни больных ГЭРБ до и после 2-недельной терапии эзомепразолом
ГЭРБ, причем в 13% случаев она бывает очень сильной. Дисфагия наблюдается при ГЭРБ в 10-60% случаев, а кровотечения осложняют 5% ГЭРБ. К внепищеводным симптомам ГЭРБ относятся боль в грудной клетке, не связанная с заболеванием сердца, респираторные и оториларингологические симптомы.
Рис. 10. Алгоритм лечения астмы, ассоциированной с ГЭРБ
В заключение следует отметить, что ГЭРБ сильнее снижает качество жизни больных, чем стенокардия, артериальная гипертензия и пептическая язва. После 2-х недель лечения эзомепразолом (по данным исследования pro-GERD) качество жизни больных ГЭРБ нормализуется. Формы ГЭРБ с преимущественно внепищеводными проявлениями сложно диагностировать. Поэтому всем больным бронхиальной астмой можно рекомендовать 3-месячный курс лечения ИПП. При улучшении целесообразно продолжить лечение.
Патогенез ГЭРБ
Г. Титгат, Нидерланды
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. 2004, № 5, с. 6-11.
|
