Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие для врачей). – М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М". – 2009. –12 с.

Пособие адресовано практическим врачам, терапевтам-гастроэнтерологам, студентам-медикам, руководителям лечебно-профилактических учреждений, курсантам квалификационных и сертификационных циклов усовершенствования врачей.
В пособии даётся определение сущности, эпидемиологии, патогенеза, вариабельности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Включены различные методы диагностики с наиболее подробным описанием метода суточной рН-метрии. Описаны различные методы подхода и схемы лечения этой патологии с применением современных лекарственных средств, с учётом возможной резистентности к проводимой терапии.

• эпизоды рефлюкса частые и/или продолжительные;
• заброс желудочного содержимого в пищевод сопровождается развитием клинической симптоматики с воспалением или повреждением слизистой оболочки пищевода, внепищеводными симптомами.

Рис. 1. Спектр кислотозависимых заболеваний пищевода

Табл. 1. Лос-Анджелесская классификация РЭ

 В Лос-Анджелесской классификации эритемы и отек слизистой пищевода не считаются признаками РЭ.

Среди больных РЭ более чем у 80% наблюдается эзофагит степеней А или В. Эзофагит степени D наблюдается только в 5-6% случаев эрозивной ГЭРБ.

• клинический;
• эндоскопический;
• внутрипищеводная рН-метрия;
• манометрия пищевода;
• рентгенологический;
• желудочно-пищеводная сцинтиграфия;
• совместная импеданс-рН-метрия;
• УЗИ.

Рис. 2. Пищеводные проявления ГЭРБ

Нередко встречаются и внепишеводные проявления ГЭРБ. К ним относятся: постоянный, особенно ночной, кашель; рецидивирующие пневмонии; хронический бронхит с астматическим компонентом; ретростернальные боли и боли в прекардиальной области по типу стенокардии, иногда с нарушением ритма сердца; хронический ларингит; фарингит; кариес зубов (рис. 3).

Рис. 3. Внепищеводные проявления ГЭРБ

При осмотре больного симптомы патогномоничные для ГЭРБ отсутствуют.

Лабораторные исследования

Патогномоничные для ГЭРБ изменения в анализах отсутствуют.

Инструментальные исследования

Инструментальные исследования являются определяющими в диагностике ГЭРБ.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится, как правило, неоднократно как для постановки диагноза (см. классификацию ГЭРБ), так и для оценки проводимого лечения и, при необходимости, динамического наблюдения. При осложнённом течении заболевания (наличие изъязвлений слизистой оболочки пищевода Баррета, стриктур) необходимо проводить биопсию.

К числу важных инструментальных методов относится 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Особенно необходимо проведение исследования при эндоскопически негативной форме ГЭРБ, при её атипичных формах – для верификации некардиальной боли за грудиной, хроническом кашле. Подробно о рН-метрии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки написано в монографии: Рапопорт С.И. и др. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005, 208 с.

Исследование выполняется с помощью рН-зонда, вводимого трансназально в пищевод больного. Датчик рН устанавливается на 5 см выше верхней границы НПС (рис. 4) и измеряет величину рН в пищеводе в течение 24 часов. рН-зонд подключен к регистрирующему блоку, закрепляемому на поясе больного. Пациент при исследовании ведет нормальный образ жизни и отмечает на клавиатуре регистрирующего блока события и симптомы, потенциально связанные с ГЭРБ: прием пищи, сон, положение стоя или лежа, приём лекарств, появление изжоги, болей в груди и т.п. По истечении 24 часов информация из регистрирующего блока передаётся на компьютер для автоматической обработки и подготовки заключения.

Рис. 4. Расположение рН-зонда при суточной рН-метрии пищевода

В норме слизь пищевода имеет рН=6-7. При забросе кислого содержимого из желудка в пищевод рН в пищеводе на некоторое время уменьшается до 4 и менее. Уровень рН=4 считается граничным, т.е. эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4, считают кислыми гастроэзофагеальными рефлюксами. Рефлюксы могут быть нормальными физиологическими и патологическими. Различие между ними в количестве и длительности (рис. 5, 6).

Рис. 5. рН-грамма пищевода с физиологическими рефлюксами

Рис. 6. рН-грамма пищевода больного ГЭРБ

При расшифровке 24-часовых рН-грамм в пищеводе в первую очередь оцениваются показатели, представленные в табл. 3. Расчет этих параметров выполняется автоматически.

Рис. 7. Терапия ГЭРБ

Антирефлюксный режим

Отказаться от курения. Больные ГЭРБ должны избегать физических нагрузок, сопряжённых с наклонами, качанием пресса, поднятием тяжести и других упражнений, повышающих внутрибрюшное давление. Избегать переедания, приёма газированных напитков, холодной и горячей пищи. Исключить или ограничить продукты с кислотостимулирующим действием, в частности цитрусы, шоколад, выпечку, свежий белый хлеб, чёрный хлеб, бульоны, специи, грибы, жареную и жирную пищу, редьку, редис, кофе, крепкий чай. После еды целесообразно не ложиться два часа. Спать на кровати с приподнятым на 15 см головным концом.

Рекомендуется следить за массой тела.

Следует иметь в виду, что некоторые фармпрепараты могут усугублять рефлюкс. Противопоказаны М-холинолитики (атропин, метацин, платифиллин), миогенные спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор), теофиллин, диазепам, блокаторы кальциевых каналов, b-адренергические агонисты (изопретенол), нитраты, прогестерон, a-адренергические антагонисты (фентоламин), ферментные препараты, содержащие желчь (фестал, дигестал, холензим, аллохол) и др.

Лекарственная терапия

Включает, как правило, три группы препаратов – антисекреторные средства, прокинетики, антациды.

Наиболее эффективным препаратами для лечения ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы II класса – замещённые бензидазолы: омепразол, лансопразол, пантопразол. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) более эффективны, чем блокаторы Н2-рецепторов гистамина и обычно не дают побочного эффекта. Рекомендации по обследованию и лечению больных ГЭРБ Российской гастроэнтерологической ассоциации предлагают использовать ИПП париет в дозе 20-40 мг/сутки, омепразол в дозе 20-60 мг/сутки, нексиум (эзомепразол) в дозе 20-40 мг/сутки в течение 6-8 недель. Препараты эффективны и безопасны при длительном применении (месяцами).

При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды трёх поколений: I-е поколение – фосфалюгель (алюминия фосфат в сочетании с антисептиком и агар-агаром), II-е поколение – алюминиево-магниевые антациды (маалокс, мегалак, алмагель и др.), III-е поколение – алюминиево-магниевые антациды в комплексе с альгинатами (топалкан, гевискон и др.). Наиболее эффективны невсасывающиеся антациды II-ого поколения, прежде всего маалокс. Он назначается по 15-20 мл 4 раза в день через час-полтора после еды. Ориентировочно антациды назначаются в течение 4-6-8 недель. Они также могут назначаться симптоматически, когда изжога беспокоит редко.

В качестве прокинетика применяют мотилиум по 10 мг (1 таб.) 3 раза в день до еды.

Курс лечения при катаральном или эндоскопически негативном эзофагите длится около 4 недель, при эрозивном 6-8 недель, при отсутствии эффекта лечение может быть продолжено до 12 недель и более. При щелочном (желчном) рефлюксе показан урсосан или урсофальк 250-500 мг. Критерием ремиссии является исчезновение клинических симптомов и данные эндоскопического исследования.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано в случаях отсутствия эффекта от терапевтического, а также в осложнённых случаях – повторные кровотечения, стриктуры пищевода, пищевод Баррета с явлениями дисплазии высокой степени.

Противорецидивное лечение

Соблюдение пациентом вышеперечисленных правил. Возможен длительный приём омепразола 20 мг однократно на ночь.

Наблюдение за больным в стадии ремиссии

Больному необходимо знать о возможных осложнения болезни, признаках обострения заболевания, подчеркнуть необходимость соблюдения рекомендаций. В случае появления отрыжки пищей, изжоги (не систематической) рекомендуется приём в течение нескольких месяцев ИПП. При подозрении на пищевод Баррета необходимо клинико-эндоскопически-морфологическое наблюдение, периодичность которого определяется врачом (месяц – 2-3 месяца – полгода – год).

Пациента следует проинформировать о возможных осложнениях ГЭРБ и рекомендовать ему обращаться к врачу при возникновении симптомов осложнений:

• дисфагии или одинофагии;
• кровотечения;
• потери массы тела;
• раннего чувства насыщения;
• кашля и приступов удушья;
• болей в грудной клетке;
• частой рвоты.

Больные ГЭРБ должны находиться под динамическим наблюдением врача, т.к. заболевание является хроническим, часто рецидивирует (до 80%), и даже латентное течение заболевания снижает качество жизни.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ.
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ.

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор С.И. Рапопорт.
Пособие для врачей.
Москва. 2009.

© С.И. Рапопорт, 2009
© Оформление: ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2009

ISBN 978-5-98803-157-4