|
Хронический персистирующий кашель
А.М. Резников, Я.В. Марченков
Кашель характерен почти для всех легочных заболеваний. По нашим наблюдениям, около трети пациентов, страдающих заболеваниями респираторной системы и обращающихся за помощью в специализированные амбулаторные клиники, жалуются на хронический персистирующий кашель (ХПК).
Исследования, выполненные в разных странах, свидетельствуют о значительном росте ХПК среди курящих мужчин [1, 2, 4–6]. R. Irwin et al. [1–3] провели проспективное исследование причин ХПК. В результате были выявлены несколько заболеваний, для которых характерен хронический кашель. Из числа обследованных у 54% выявлен синдром постназального затека (postnasal drip syndrom), y 28% – гастроэзофагеальный рефлюкс, y 7% – хронический бронхит, у 31% – бронхиальная гиперреактивность, у 12% – другие причины кашля, почти у 1% причину установить не удалось. При этом почти у четверти обследованных имелось 2 причины кашля, а у 3% – 3 причины.
Среди некурящих пациентов всех возрастов 93,6% случаев хронического кашля обусловлены тремя заболеваниями [7]:
1) синдром постназального затека;
2) бронхиальная астма;
3) гастроэзофагеальный рефлюкс.
Физиология и классификация кашля
В первую очередь необходимо классифицировать кашель на острый и хронический. Разделение между этими категориями не совсем четкое, однако принято считать, что кашель продолжительностью до 3 нед является острым, а продолжительностью более 3 нед – хроническим.
В клинической практике часто приходится классифицировать кашель в зависимости от причинного фактора. Большое диагностическое значение имеет информация о времени возникновения кашля, его продуктивности, а также сопутствующих симптомах.
В связи с тем что кашель вызывается воздействием различных термических, химических и физических раздражителей, R. Irwin et al. [3] предложили искать причину проявляющегося кашлем заболевания по локализации кашлевых рецепторов.
Выделяют два типа кашлевых рецепторов. Ирритантные рецепторы расположены в дыхательных путях проксимально и возбуждаются под действием экзогенных раздражителей (механических, химических, термических). Волокна расположены дистально и возбуждаются под влиянием эндогенных раздражителей (медиаторов воспаления).
Кроме рецепторов, дуга кашлевого рефлекса включает в себя афферентные и эфферентные нервы, кашлевой центр и дыхательные мышцы [9]. Импульс идет по дуге кашлевого рефлекса через афферентные волокна к центру кашля, расположенному в продолговатом мозге, а затем через эфферентные (моторные) волокна – к мышцам-эффекторам.
Таким образом, кашель – это физиологический защитный механизм, предохраняющий дыхательные пути от воздействия вредных факторов. Локализация кашлевых рецепторов: носовая полость; придаточные пазухи носа; гортань; голосовые связки; глотка; наружный слуховой проход; евстахиева труба; трахея и ее бифуркация; места деления бронхов (бронхиальные шпоры); плевра; перикард; диафрагма; дистальная часть пищевода; желудок.
Диагностика
Диагностика кашля различается в зависимости от его продолжительности.
В диагностике острого кашля основная роль принадлежит сбору анамнеза, осмотру больного и лабораторно-клиническим методам. Диагностика хронического кашля зависит от уже проведенного обследования и выставленного диагноза (например, рак легкого). Если же причина заболевания остается неясной, симптом хронического персистирующего кашля выступает как самостоятельное заболевание [4].
Причины ХПК
Причинами хронического персистирующего кашля могут быть следующие заболевания.
Заболевания верхних дыхательных путей
Это такие заболевания, как синусит, фарингит, ринопатия. Ринопатия (NENAR, non-eosinophil non-allergic rhinopathia) представляет собой заболевание, которое далеко не у всех пациентов вызывает симптом хронического кашля, однако у большинства из них кашель сохраняется до тех пор, пока не будет полностью санирована носоглотка. Для врача общего профиля это особенно важно, так как такие пациенты нуждаются в консультации оториноларинголога. Полипы носовой полости и особенно придаточных пазух также могут быть причиной хронического кашля.
Бронхиальная астма (БА)
При кашлевом варианте БА наряду с кашлем наблюдаются симптомы гиперчувствительности бронхиального дерева, а одышка и удушье отсутствуют. Этот вариант БА невозможно диагностировать с помощью обычной спирометрии, так как отсутствует бронхообструкция. В диагностике используют бронхопровокационный тест для выявления бронхиальной гиперреактивности.
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Пациенты с ХПК обычно предъявляют жалобы на изжогу после приема пищи. Повышенная кислотность в нижнем отделе пищевода – предпосылка для проявления хронического кашля. Для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса наиболее целесообразно использовать 24-часовую рH-метрию. Если при рН-метрии подтверждается гастроэзофагеальный рефлюкс как причина хронического кашля, для терапии можно применять прокинетики и блокаторы протонной помпы, например омепразол.
Хронический бронхит
По классификации ВОЗ, хронический бронхит – это заболевание, при котором на протяжении 2 лет не менее 3 мес в году больного беспокоит кашель с мокротой при отсутствии специфических причинных заболеваний, таких как бронхоэктазы, БА или туберкулез.
Бронхоэктатическая болезнь
Бронхоэктатическая болезнь также сопровождается кашлем с выделением мокроты. Диагноз бронхоэктазии можно поставить с помощью компьютерной томографии или бронхографии.
Другие причины
Несмотря на интенсивную диагностику у 2–20% всех обследованных больных причину ХПК выявить не удается. По нашим наблюдениям, в этой категории больных в 2 раза больше женщин, чем мужчин. Возможная причина этому – повышенный кашлевой рефлекс. Кашель же психогенного характера встречается сравнительно редко, в основном у детей.
В редких случаях пролапс задней стенки трахеи и крупных бронхов в результате бронхомаляции даже при обычном дыхании сопровождается кашлем.
Больные с различными неврогенными расстройствами страдают хроническим кашлем, причиной которого является нарушение глотательного рефлекса.
В основе хронического кашля могут лежать заболевания, для которых кашель не столь характерен, например заболевания сердца, артериальная гипертония и т.д. Необходимо учитывать побочное действие ряда лекарств, например ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторов. Возможно, эти препараты усиливают кашлевой рефлекс в результате повышения чувствительности бронхов.
Заключение
1. С помощью алгоритма диагностики ХПК можно экономично использовать средства, выделенные на диагностику заболевания.
2. Кашель, сопровождающийся повышением уровня IgE в крови, может быть обусловлен кашлевым вариантом БА или аллергической ринопатией.
3. Больные с ринопатией нуждаются в первую очередь в обследовании оториноларинголога.
4. Серологические исследования на вирусы и бактерии могут выявить причину хронического кашля (например, коклюш).
5. Если причину ХПК не удается установить, необходимо провести бронхоскопию.
6. Эзофагоскопии и рентгенологического исследования пищевода недостаточно для постановки диагноза рефлюкс-эзофагита, необходимо проведение 24-часовой рH-метрии.
7. Диагностику ХПК следует проводить настойчиво, принимая во внимание многообразие возможных причин и не ограничиваясь возможностями данного стационара.
Cписок литературы
1. Irwin R.S. et al. // Thorax. 1999. V. 46. P. 479.
2. Irwin R.S. et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1990. V. 141. P. 640.
3. Irwin R.S. et al. // Arch. Intern. Med. 1977. V. 137. P. 1186.
4. Kordos P. // Pneumonologie. 1995. V. 49. P. 2.
5. Kordos P., Gebhardt T. // Pneumonologie. 1996. V. 50. P. 427.
6. Kordos P. // Pneumonologie. 2000. V. 53. P. 110.
7. Palombini B.C. et al. // Chest. 1999. V. 116. P. 279.
8. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М., 1998. C. 11.
9. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. Рязань, 2000. C. 5–9.
10. Vozehova S. // Cesk Zdrav. 1989. V. 37. P. 437. У некурящих пациентов более 90% случаев хронического кашля обусловлены тремя заболеваниями: синдромом постназального затека; бронхиальной астмой; гастроэзофагеальным рефлюксом.
Хронический персистирующий кашель.
Анатолий Михайлович Резников, профессор, руководитель частной клиники бронхолегочных и аллергических заболеваний, Оберхаузен (Германия).
Ярослав Владимирович Марченков, научный сотрудник НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва
Оригинал статьи находится на сайте:
www.drmed.ru/s.php/4869.htm |
