|
Дискуссионность понятия "сочетанные гастроэнтерологические заболевания" и тактика их ведения
О.В. Кокуева, Н.В. Новоселя, Л.Н. Елисеева
Среди множества заболеваний в гастроэнтерологии выделяется особая группа болезней, вызывающих у врачей значительные трудности в диагностике и лечении, связанные с тем, что у больных имеется сочетанная патология органов системы пищеварения. При лечении больных с подобными заболеваниями используются различные лечебные средства, испытываются разнообразные схемы лечения, но они часто бывают неэффективными.
По мнению выдающегося русского клинициста В.Х. Василенко, одной из насущных задач гастроэнтерологии является осознание и изучение всеобщей связи органов; в этом плане достаточно оснований для отхода от узкого органопатологического взгляда. При заболеваниях желудка, желчного пузыря, кишечника в патологический процесс неизменно вовлекаются и другие органы - поджелудочная железа, печень и т.д. Обычно у каждого пациента, страдающего гастроэнтерологической патологией, мы встречаем не одну болезнь, а всегда сочетание группы патологических изменений. В основе этого феномена лежит взаимная связь органов пищеварения, содружественно вовлекающихся в патологический процесс. Очень тесная физиологическая зависимость существует между органами гастродуоденогепатопанкреатобилиарного комплекса (общий эмбриональный росток, общая сеть обильно анастомозирующих кровеносных и лимфатических сосудов, иннервация и система гуморальной регуляции), где фактически невозможно встретить изолированное поражение одного органа.
Осложнение - это катастрофа, разрушение компенсаторных возможностей. Однако до сих пор нет ясного представления, в каких случаях можно говорить об осложнении одного заболевания другим, а в каких - об их сочетании. При рассмотрении этой проблемы необходимо иметь четкое представление понятия "осложнение" и сочетание заболеваний. Осложнение - это вторичный по отношению к имеющейся болезни патологический процесс, возникающий в связи с особенностью патогенеза первичного (основного) заболевания у данного больного. По другому определению, осложнение - это новое заболевание, являющееся следствием какой-то болезни. Таким образом, основными характеристиками осложнения являются:
1) наличие четкой патогенетической и этиологической связи между двумя заболеваниями;
2) доказанная последовательность вовлечения в патогенетический процесс органов ЖКТ; например, в число традиционных осложнений язвенной болезни входят стеноз, кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация;
3) сочетанные заболевания - иногда их называют сопутствующими - это выявление одновременного поражения двух и более органов пищеварения и совместное течение двух заболеваний.
Организм человека представляет единую функционирующую систему, в которой посредством нервной, эндокринной и иммунной систем все органы связаны друг с другом. Поэтому не всегда правильно говорить о патологии какого-то органа изолированно, не связаного с другими органами.
При этом в отличие от осложнения, которое четко следует за основным заболеванием, при сочетанности заболеваний не во всех случаях возможно установить последовательность вовлечения органов в патологический процесс и механизм с помощью которого один орган вовлечен в патологический процесс в каждом конкретном случае. Не всегда удается выявить, какой из органов первым был вовлечен в патологический процесс. Тем не менее, эти заболевания влияют друг на друга и создают новый симптомокомплекс, отличный от заболеваний, его вызвавших, со своими клиническими, биохимическими и инструментальными показателями. Они создают порочный круг, влияя друг на друга. Заболевания сочетаются "браком" в истинном смысле и у них рождается не ребенок, а новая болезнь, новый симптомокомплекс. Утверждать, что одно заболевание является осложнением другого неправомерно, в связи с тем, что это не всегда можно выяснить даже при хорошо собранном анамнезе, так как одно из заболеваний могло протекать какое-то время скрыто и вовремя не диагностировалось. Различают диагноз анатомический, гипотетический, гистологический, клинический, морфологический, нозологический, окончательный, патогенетический, патологоанатомический; предварительный, формирующийся непосредственно при обращении за медицинской помощью, на основании данных, полученных до начала систематического обследования больного, необходим для разработки плана обследования и начальных этапов лечения; предположительный, требующий подтверждения в процессе обследования; ранний, устанавливаемый на ранних стадиях развития болезни; поздний, устанавливаемый на поздних этапах развития болезни; ретроспективный, устанавливаемый путем анализа течения болезни за длительный период; симптоматический, синдромный, судебно-медицинский, функциональный, этиологический, ех juvantibus, дифференциальный, эпидемиологический, многомерный Кречмера, полидеменсиональный.
Например, хронический панкреатит (ХП) и синдром раздраженной кишки (СРК). Возможны два варианта сочетания ХП и СРК. С одной стороны, ХП может присоединиться к уже имеющемуся СРК. Благодатной почвой для развития ХП являются часто наблюдающиеся при СРК дискинезии верхних отделов ЖКТ (дуоденостаз, дуодено-панкреатические и билиарно-панкреатические рефлюксы, спазм сфинктера Одди).
С другой стороны, течение ХП может осложниться присоединением функциональных расстройств кишечника (по данным Фролькиса А.В. в 24% случаев). В основе возникновения СРК при ХП лежат как рефлекторные влияния на кишечник со стороны пораженной поджелудочной железы (ПЖ), так и влияния, связанные со снижением ее экзокринной функции. При уменьшении содержания интрадуоденальной концентрации панкреатических ферментов, возрастает поток гормональных стимулов дуоденопанкреатической оси из эндокринных клеток двенадцатиперстной кишки (ДПК) в ПЖ, в частности, увеличивается высвобождение холецистокинина, который стимулирует моторику кишечника, как у здоровых лиц, так и у больных СРК, причем последние имеют повышенную чувствительность к его действию. Кроме того, ХП часто осложняется развитием дисбактериоза кишечника, который в свою очередь способствует развитию СРК. При дисбактериозе воздействие на слизистую оболочку кишки патологической микрофлоры, продуктов ее жизнедеятельности и других агрессивных факторов приводят к защитной реакции кишечника, выражающейся в изменении моторики (гиперперистальтические или спастические сокращения) и повышение слизеобразования, а также воздействие токсических продуктов на ПЖ, СРК, вызывая интоксикацию, воздействует на ПЖ, поддерживает панкреатит. В итоге эти заболевания влияют друг на друга, возникает порочный круг, новый симптомокомплекс. Несмотря на то, что сочетание ХП и СРК не угрожает жизни больного, возникают такие трудности в лечении, что врач часто чувствует себя беспомощным. У таких пациентов в клинической картине заболевания доминирует упорный болевой синдром, Диагностика и лечение в этом случае затрудняются и к ним необходимы новые подходы.
Известно, что диагнозы могут быть поставлены по-разному. В первом случае мы выбираем диагноз патогенетический, во втором - нозологический. Если рассматривать вопрос об осложнении, то можно говорить о "патогенетическом" диагнозе, а если о сочетании заболеваний, то о "нозологическом".
Другим примером может быть ЯБДПК и ХП. ХП, не входящий в число традиционных осложнений ЯБ (стеноз, кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация), тем не менее является одним из наиболее частых заболеваний, отягощающих течение ЯБДПК.
Одним из наиболее типичных и частых сочетаний является ЯБДПК и ХП. Частота вовлечения ПЖ в патологический процесс при дуоденальной язве, по данным литературы, неодинакова. Наиболее частой формой панкреатопатии при ЯБДПК являются нарушения функциональной деятельности ПЖ, которые встречаются у 65-100% больных, а вторичный ХП развивается в 19,8-40% случаев. Возникающие при ХП нарушения внешнесекреторной функции ПЖ существенно замедляют процесс саногенеза ЯБДПК и требуют своевременного подключения соответствующей терапии. В то же время, основным направлением должно быть излечение язвенной болезни, поскольку без устранения основного заболевания невозможно достигнуть успеха и в коррекции патологии ПЖ.
Следует помнить и еще об одном варианте сочетания дуоденальной язвы и ХП. В тех случаях, когда тяжелые осложненные формы ХП сопровождаются присоединением так называемых "панкреатогенных язв".
Переходя к вопросам тактики ведения больных при сочетании ЯБДПК и ХП, необходимо отметить, что их лечение сопряжено с целым рядом проблем.
Во-первых, как было показано в наших предыдущих исследованиях, присоединение ХП изменяет течение основного заболевания ЯБДПК. Это проявляется в виде утяжеления обострений ЯБДПК и меньшей эффективности противоязвенной консервативной терапии.
Во-вторых, среди многообразия лекарственных средств, используемых для лечения ЯБ и ХП, имеется целый ряд препаратов, показанных при одном заболевании, но нейтральных или негативно действующих при другом. Это приводит к трудности оптимального выбора фармакологических препаратов, в сочетании с необходимостью избежать полипрагмазии и уменьшить экономические затраты на лечение.
В-третьих, вероятность вовлечения ПЖ значительно выше при развитии стеноза, пенетрации, кровотечения, то есть при уже осложненном течении дуоденальной язвы. Осложненная ЯБДПК требует хирургического лечения, поэтому необходима программа дооперационной и послеоперационной реабилитации таких больных.
Общие принципы лечения ЯБДПК, осложненной ХП, можно сформулировать следующим образом:
1) лечение проводится с учетом общих патогенетических механизмов;
2) в первую очередь, назначаются препараты, оказывающие положительное влияние на течение обоих заболеваний;
3) в фазе обострения основной акцент делается на лечение заболевания, обусловившего тяжесть состояния больного, а в фазе ремиссии на терапию основного заболевания.
В лечении ЯБДПК, сочетанной с ХП выделяют два этапа: лечение активной фазы заболевания (обострения ЯБДПК или ХП) и терапия в период ремиссии. Лечение в период выраженного обострения включает следующие основные направления: этиологическое лечение; антисекреторную терапию, обезболивающую терапию, подавление секреции желудка и ПЖ; повышение резистентности слизистой оболочки ДПК; нормализацию моторики гастродуоденальной зоны; противовоспалительную и дезинтоксикационнальную терапию; воздействие на интегральные механизмы регуляции в ЦНС.
Этиологическое лечение направлено на устранение инфекции Helicobacter pylori (HP) - одной из главных причин ЯБДПК, а также других провоцирующих факторов (алкоголя, курения, приема некоторых лекарственных препаратов), хирургическую коррекцию хронической дуоденальной непроходимости.
Медикаментозные средства, используемые при ЯБДПК, сочетанной с ХП, по нашему мнению целесообразно разделить на две группы:
1) препараты, оказывающие положительное влияние на течение обоих заболеваний;
2) средства, показанные при ЯБ или ХП, но нейтрально действующие в отношении второго заболевания.
К первой группе относятся антисекреторные препараты (главным образом, блокаторы H2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы (ИПП), ферментные препараты, прокинетики, антибиотики, спазмолитики, холинолитики, калликреинпротеазные ингибиторы, иммуномодуляторы. К числу препаратов, обладающих синергизмом в отношении лечения ЯБДПК и ХП, относятся также: сандостатин (синтетический аналог соматостатина), угнетающий как желудочную, так и панкреатическую секрецию; прокинетики (церукал, мотилиум), нормализующие моторно-эвакуаторную функцию гастродуоденального комплекса совместно с антисекреторной терапией, а также устраняющие дискинезию панкреатических протоков и внутрипротоковую гипертензию; даларгин (синтетический аналог энкефалина), ингибирующий продукцию соляной кислоты и панкреатическую секрецию, оказывающий защитное влияние на слизистую оболочку ДПК [4] и улучшающий психоэмоциональный статус пациентов.
Антисекреторные препараты оказывают многообразный положительный эффект. Они входят практически во все современные схемы антихеликобактерной терапии (повышая рН, заставляют НР переселяться в фундальную часть желудка, где он более доступен действию антибиотиков; создают оптимум среды для антибактериальных препаратов и повышают их концентрацию в желудочном соке за счет уменьшения его объема; ИПП специфически подавляют НР in vivo и in vitro) [3].
Блокаторы желудочной секреции угнетают кислотообразующую функцию желудка и, таким образом, создают функциональный покой ПЖ. Кроме того, H2-блокаторы способны непосредственно влиять на ПЖ, предотвращая внутриклеточный выход лизосомальных гидролаз и активацию трипсиногена в ткани железы при панкреатите. Наряду с подавлением факторов агрессии H2-блокаторы повышают резистентность слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, усиливая пролиферацию эпителия и, стимулируя слизеобразование, нормализуют моторную функцию гастродуоденального комплекса [6].
На примере дифференцированного подхода разработана тактика лечения и ведения пациентов при сочетании ЯБДПК с ХП, которая повысила эффективность лечения этой патологии.
1. Согласно II Маастрихтскому соглашению (2000), ЯБДПК независимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая осложненные формы, является обязательным показанием к антихеликобактерной терапии. Антисекреторные препараты (в сочетании с антибиотиками) составляют основу этой терапии;
2. Снижение уровней гастрита, пепсиногена, базальной и стимулированной кислотной продукции наиболее полно проявляется только через 3-6 месяцев после успешной эрадикации. На протяжении этого периода сохраняется преобладание факторов кислотно-пептической агрессии над факторами защиты. Поэтому больным осложненной ЯБДПК после проведения эрадикационной терапии рекомендуется продолжать прием антисекреторных препаратов как минимум в течение нескольких месяцев.
3. В последние годы появились сообщения об увеличении количества больных с НР-негативными формами ЯБДПК и рецидивами заболевания. Лечение таких больных проводится антисекреторными препаратами и/или цитопротекторами.
4. Общий подход к лечению ХП обусловлен предположением, что ведущая причина боли это повышение давления в протоках и ткани ПЖ и связанная с этим ишемия органа. Таким образом, основная цель фармакотерапии - подавление секреции органа. Подавление экзосекреции органа включает назначение строгой диеты (дробный прием пищи, ограничение приема жира до 40-60 г/сут), отказ от приема алкоголя, назначение таблетированных препаратов панкреатина (подавляют панкреатическую секрецию по механизму отрицательной обратной связи) и ингибиторов желудочной секреции (повышают эффективность ферментов и косвенно снижают секрецию поджелудочной железы).
5. Снижение экзокринной функции ПЖ в фазе обострения ЯБДПК, осложненной ХП, является обратимым. Функциональный покой ПЖ при обострении ХП, создаваемый в том числе блокаторами желудочной секреции, играет положительную роль в последующем восстановлении экзокринной активности ПЖ.
В основе принятой в нашей клинике тактики ведения больных ЯБДПК, осложненной ХП, лежит разработанный алгоритм прогноза эффективности антисекреторной терапии. Прогнозирование эффективности именно антисекреторных препаратов (ИПП и H2-блокаторов) является наиболее значимым, поскольку они являются базовыми средствами для лечения как ЯБДПК, так и осложняющего ее течение ХП.
В нашем исследовании [Усова О.А., 2000], включавшем 106 больных ЯБДПК, осложненной и неосложненной ХП, было отмечено, что блокаторы желудочной секреции стабильно демонстрируют высокую эффективность только у больных ЯБДПК без ХП (93,2% случаев), в то время как у больных с дуоденальной язвой с поражением ПЖ благоприятное действие антисекреторных препаратов непостоянно и менее выражено (62,9% случаев, р<0,05). Это проявляется в сохранении в ряде случаев-клинических симптомов, эндоскопических признаков эрозивною бульбита и незарубцевавшейся язвы, продолжающемся феномене "уклонения" панкреатических ферментов в кровь и мочу. Таким образом, прогнозирование эффективности антисекреторных препаратов у больных ЯБДПК, осложненной ХП, является крайне важным. Мегодика прогнозирования была нами разработана и апробирована на 56 больных. Правильный прогноз был определен в 86% случаев, что позволяет сделать вывод о высокой степени точности данного метода.
На основании сравнения исходных клинических, биохимических, морфологических и функциональных показателей больных в зависимости от результатов лечения блокаторами желудочной секреции были выделены основные предикторы эффективности антисекреторной терапии и составлена прогностическая таблица. Оказалось, что наиболее значимой является оценка показателей моторной функции гастродуоденального комплекса, желудочной и панкреатической секреции.
Предикторами негативного ответа на антисекреторную терапию у больных ЯБДПК, осложненной ХП, являются:
1) угнетение моторики гастродуоденального комплекса;
2) выраженная недостаточность слизисто-бикарбонатного барьера ДПК;
3) снижение секреторной функции желудка;
4) снижение внешнесекреторной функции ПЖ.
В зависимости от ожидаемого результата антисекреторной терапии нами предложена стратификация больных ЯБДПК, осложненной ХП, на основании которой основаны оптимальные варианты лечения.
1. Больным, у которых прогнозируется высокая эффективность антисекреторной терапии, показано консервативное лечение. Оно включает стандартную антихеликобактерную терапию в сочетании с приемом таблетированных препаратов панкреатина (для более эффективного купирования болей, вызванных обострением ХП). Прием антисекреторных препаратов продолжается и после окончания эрадикационного курса в течение 4-8 недель.
2. При сдержанном или негативном прогнозе эффективности антисекреторной терапии:
а) при наличии показаний к оперативному лечению (осложненная ЯБДПК - рубцово-язвенный дуоденальный стеноз, пенетрация, кровотечение) рекомендуется выполнение радикальной дуоденопластики. При высоком уровне желудочной секреции и выраженной недостаточности слизисто-бикарбонатного барьера радикальную дуоденопластику целесообразно сочетать с антацидной операцией - селективной проксимальной ваготомией. Устранение осложнений язвы после радикальной дуоденопластики снижает возможность дальнейшего прогрессирования ХП и создает предпосылки эффективной медикаментозной коррекции уже имеющихся нарушений.
Больные оперируются в плановом порядке после 2-4 недель консервативного лечения, проводимого в соответствии с вышеизложенными принципами и включающего курс эрадикационной антихеликобактерной терапии с последующим продолжением приема антисекреторных средств, лечение ферментными препаратами, инфузионную и посиндромную терапию (обезболивающую, гемостатическую, коррекцию электролитного дисбаланса и белково-витаминной недостаточности).
б) при отсутствии четких показаний к оперативному лечению рекомендуется проведение комплексной терапии ЯБДПК и ХП, включающей эрадикационный курс, ферментные препараты, прокинетики, сандостатин в сочетании с блокаторами желудочной секреции, которая обычно позволяет преодолеть рефрактерность больных к консервативному лечению, но увеличивает стоимость терапии.
В ряде случаев базисные методы лечения оказываются недостаточно эффективными для купирования боли, что вызывает необходимость добавления препаратов, прямо или косвенно влияющих на болевую чувствительность.
Комплексное консервативное лечение дает непосредственный положительный эффект у 80% больных этой группы. Остальные больные, лечение которых все же оказалось малоэффективным, делятся примерно на 2 равные подгруппы:
1) больные с плохим комплайенсом (compliance - готовность больного выполнять все рекомендации врача): несоблюдение диеты и режима даже в условиях стационара, нерегулярный прием лекарств. Предлагать им хирургическое лечение нецелесообразно;
2) пациенты с доказанными грубыми анатомическими изменениями главного панкреатического протока, зоны ампулы большого дуоденального сосочка. Эти больные нуждаются в хирургическом лечении, направленном на декомпрессию протоковой системы ПЖ.
Разработанный дифференцированный подход к тактике лечения и ведения. пациентов с ЯБДПК, осложненной ХП, позволяет снизить затраты на медикаментозное и хирургическое лечение, уменьшить сроки временной нетрудоспособности и пребывания больных в стационаре.
ЛИТЕРАТУРА
1. Багненко С.Ф. Хронический панкреатит / С.Ф. Багненко, А.А. Курыгин, Н.В. Рухляда. - СПб.: Питер, 2000. С. 45-52.
2. Василенко В.Х. Некоторые старые и новые проблемы патогенеза язвенной болезни / В.Х. Василенко // Клин. мед. 1970. № 10. С. 117-127.
3. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии / В.А. Исаков. - М.: ИКЦ Академкнига, 2001. - 304 с.
4. Лопаткина Т.Н. Хронический панкреатит / Т.Н. Лопаткина // Нов. мед. журн. 1997. № 2. С. 7-12.
5. Фролькис А.В. Некоторые упрощенные трактовки механизмов язвенной болезни / А.В. Фролькис // Клин. мед. 1985. № 9. С. 143-145.
6. Хазанов А.И. Хронический панкреатит, его течение и исходы / А.И. Хазанов, А.П. Васильева, А.Ф. Логинов // Росс.журн, гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 1999. № 4. С. 24-30.
Дискуссионность понятия "сочетанные гастроэнтерологические заболевания" и тактика их ведения.
Кокуева О.В., Новоселян Н.В., Елисеева Л.Н.
Кубанская государственная медицинская академия, Краснодар.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005, №2, с. 70-74.
|
