|
Антисекреторная терапия при остром и хроническом панкреатите
Л.И. Зинчук, И.Т. Ветлугаева, В.В. Бедин, Л.В. Сорокина, Л.И. Федосова, Л.Д. Калимулина, В.И. Касперская
Кемеровская государственная медицинская академия
Одним из принципов патогенетической терапии острого и хронического панкреатита является подавление секреции поджелудочной железы за счет блокады кислотообразующей функции желудка. Наиболее мощными ингибиторами соляной кислоты являются ингибиторы протонной помпы.
Цель настоящего исследования - изучение клинической эффективности ланзопразола (ланзап фирмы "Dr. Reddy's Laboratories", Индия) при остром хроническом панкреатите и его обострении. Под наблюдением находилось 40 больных, из них 6 - острым и 34 - хроническим панкреатитом. Диагноз ставили на основании клинического обследования, результатов биохимического исследования и изменения ультразвуковой картины. Эффективность лечения оценивали также с помощью этих методов. Ланзап назначали всем больным по 30 мг 2 раза в сутки в составе комплексной терапии. В результате лечения все симптомы острого панкреатита купировались у 100% больных, обострения хронического панкреатита - у 94,1%.
Ключевые слова: панкреатит, ланзап, лечение.
Подавление секреции поджелудочной железы один из основных принципов патогенетической терапии острого и хронического панкреатита [1]. Создание покоя для поджелудочной железы, особенно в раннем периоде заболевания, предупреждает дальнейшее развитие болезни. В стадии выраженных клинических проявлений функциональный покой наряду со спазмолитической терапией уменьшает воспалительный процесс в железе и быстрое ее восстановление. Антисекреторную терапию назначают в первую очередь для подавления кислотообразующей функции желудка, поскольку соляная кислота - основной стимулятор синтеза секретина, который регулирует секрецию бикарбонатов и воды эпителием протоков поджелудочной железы. Таким образом, угнетение кислотопродуцирующей функции желудка приводит к снижению секреции поджелудочной железы за счет уменьшения ее объема и бикарбонатов [2, 3, 4]. Известно, что секретин наряду с холецистокинином провоцирует феномен "уклонения" ферментов в кровь. Блокада секретина уменьшает не только секрецию панкреатического сока, но и инкрецию ферментов в кровь [5].
Функциональный покой поджелудочной железе обеспечивают назначением ферментов, которые по принципу обратной связи уменьшают стимуляцию органа. Эффективность ферментной терапии значительно возрастает при назначении антисекреторных средств, так как в кислой среде ферменты быстро инактивируются, а при рН>5,0 начинают активно работать [1, 6].
Длительное время в качестве антисекреторных препаратов применялись инъекционные формы блокаторов H2-гистаминовых рецепторов. Назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) сдерживалось отсутствием инъекционных форм препаратов или их высокой ценой. Вместе с тем ИПП в настоящее время являются наиболее мощными ингибиторами соляной кислоты [6, 7, 8], и применение этих препаратов при панкреатитах, возможно, позволило бы достичь эффекта за более короткий срок лечения. Получены данные об иммуномодулирующей активности ИПП, в частности ланзопразола, которая заключается в подавлении цитотоксического действия и хемотаксиса естественных киллеров и полиморфно-ядерных лейкоцитов, что говорит о дополнительном протективном влиянии ИПП при панкреатитах [9]. В последние годы появились сообщения об успешном применении таблетированных ИПП не только при хроническом, но и при остром панкреатите [2, 3].
Таблица 1. Характеристика болевого синдрома у больных острым и хроническим пакреатитом
| Изучаемый показатель | Больные острым панкреатитом
(абс. число, %) | Больные
хроническим панкреатитом
(абс. число, %) |
Локализация:
эпигастрий
эпигастрий и левое подреберье
эпигастрий и правое подреберье
весь живот |
1(16,7)
-
-
5(83,3)
|
4(11,8)
11(32,3)
12(35,3)
7(20,6)
|
Время появления болей:
натощак и ночью
сразу после еды
поздние
независимо от еды
|
2(33,3)
2(33,3)
-
2(33,3)
|
4(11,8)
14(41,1)
7(20,6)
9(26,5)
|
Интенсивность:
слабые
умеренные
сильные
|
-
3(50,0)
3(50,0)
|
1(2,9)
16(47,1)
17(50,0)
|
Продолжительность:
до 1 ч
1-4 ч
более 4 ч
|
-
5(83,3)
1(16,7)
|
10(29,4)
10(29,4)
14(41,2)
|
Настоящее исследование посвящено изучению клинической эффективности ланзопразола (ланзап фирмы "Dr. Reddy's Laboratories") у больных острым и хроническим панкреатитом в фазе обострения. Как установлено О.Н. Минушкиным и соавт., ланзопразол в сравнении с омепразолом в большей степени стимулирует выработку гастрина, что свидетельствует о значительном кислотоблокирующем эффекте препарата. Кроме того, ланзопразол снижает тонус сфинктера Одди; это имеет большое значение в устранении протоковой гипертензии [3, 4]. О подобных наблюдениях сообщают и зарубежные авторы [10, 11].
Таким образом, ланзопразол, уменьшая протоковую гипертензию и опосредованно снижая секрецию поджелудочной железы, обеспечивает выполнение двух основных патогенетических принципов в лечении острых и хронических панкреатитов.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 40 больных (21 мужчина и 19 женщин) в возрасте от 20 до 78 лет, средний возраст составил 50 лет. Острый панкреатит отечной формы выявлен у 6 больных. Причиной панкреатита у 3 больных было употребление алкоголя, у 2- желчнокаменная болезнь (ЖКБ), у 1 пациента обнаружена аденома папиллы. Давность заболевания колебалась от 1 дня до 3 нед, в среднем 4,6±0,4 сут.
Хронический панкреатит установлен у 34 больных, у 6 из них (17,6%) - алкогольный, у 15 (44,1%) - билиарнозависимый, у 4 (11,8%) - сочетанный (алкогольный + билиарнозависимый), у 9 (26,5%) - идиопатический. Давность заболевания - от 3 мес до 20 лет, в среднем - 7,4±1,6 года.
Клиническое обследование, биохимический анализ крови и мочи, ультразвуковое исследование (УЗ И) проводили всем больным до и после лечения.
Анализ клинической картины острого панкреатита свидетельствует о наличии у всех пациентов болевого и диспепсического синдромов. Опоясывающие боли отмечены у 83,3% больных, умеренные и сильные - у 100%, продолжительные - у 100% (табл. 1). Диспепсический синдром, выраженный у 100% больных, проявлялся тошнотой у всех пациентов, рвотой съеденной накануне пищей у 16,7%, изжогой у 16,7%, чувством быстрого насыщения у 16,7% больных (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика диспепсического синдрома у больных острым и хроническим панкреотитом
| Изучаемый показатель | Больные острым панкреатитом
(абс. число, %) | Больные
хроническим панкреатитом
(абс. число, %) |
| Тошнота | 6 (100,0) | 32(94,1) |
| Рвота | 1 (16,7) | 14(41,1) |
| Отрыжка | - | 9(26,5) |
| Изжога | 1 (16,7) | 7(20,6) |
| Быстрое насыщение | 1 (16,7) | 14(41,1) |
| Метеоризм | - | 22(64,7) |
| Горечь во рту | - | 4(11,8) |
| Понос | - | 22(64,7) |
| Запор | - | 6(11,8) |
| Патологические примеси в кале | - | 5(14,7) |
| Стеаторея | - | 23(67,6) |
Среди сопутствующей патологии наблюдались: ЖКБ - у 2 (33,3%), аденома папиллы - у 1 (16,7%), язвенная болезнь ДПК - у 1 больного (16,7%).
Клиническая картина хронического панкреатита у всех больных характеризовалась сочетанием болевого и диспепсического синдромов. Боли чаще носили характер полуопоясывающих: эпигастрий и правое подреберье - у 12 (35,3%), эпигастрий и левое подреберье - у 11 (32,3%) больных. У 7 (20,6%) пациентов отмечены опоясывающие боли, что свидетельствовало о поражении всех отделов поджелудочной железы. Время появления болей было различным, у 41,2% больных они возникали сразу после еды. Слабая интенсивность болевого синдрома отмечена у 1 (2,9%) больного, у остальных пациентов боли были умеренными или сильными. Продолжительность болей более 4 ч наблюдалась в 41,2% случаев.
Таблица 3. Динамика болевого синдрома после лечения у больных острым и хроническим панкреатитом
| Динамика болевого синдрома | Больные острым панкреатитом
(абс. число, %) | Больные хроническим панкреатитам
(абс. число, %) |
| Купирован полностью на 1-й неделе лечения | 4 (66,7) | 14 (41,2) |
| Купирован полностью на 2-й неделе лечения | 2 (33,3) | 12 (35,3) |
| Боли уменьшились к концу лечения | - | 6 (17,6) |
| Выраженный болевой синдром без динамики | - | 2 (5,9) |
Признаки диспепсии выявлены у всех 34 больных хроническим панкреатитом (см. табл. 2); чаще всего наблюдались тошнота, рвота, метеоризм, стеаторея. У 33 (97,1%) больных обнаружены сопутствующие заболевания органов пищеварения: хронический гастрит (21 человек), эрозивный бульбит (17 человек), ЖКБ (9 человек), язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки (5 человек).
Таблица 4. Динамика диспепсического синдрома после лечения у больных острым и хроническим панкреатитом
Изучаемый
показатель | Больные острым панкреатитом
(абс. число, %) | Больные хроническим панкреатитом
(абс. число, %) |
| нет на 1-й неделе лечения | нет на 2-й неделе лечения | нет на 2-й неделе лечения | положительная динамика |
| Тошнота | 4(66,7) | 2(33,3) | 29(85,3) | 3(8,8) |
| Рвота | 1(16,7) | - | 14(41,2) | - |
| Отрыжка | 1(16,7) | - | 9(26,5) | - |
| Изжога | 1(16,7) | - | 7(20,6) | - |
| Быстрое насыщение | 1(16,7) | - | 11(32,3) | 3(8,8) |
| Метеоризм | - | - | 19 55,9) | 3(8,8) |
| Горечь во рту | - | - | 4(11,8) | - |
| Понос | - | - | 20(58,8) | - |
| Запор | - | - | 6(17,6) | 2(5,9) |
| Патологические примеси в кале | - | - | 5(14,7) | - |
| Стеаторея | - | - | 23(67,6) | - |
Все больные получали комплексное лечение, включающее спазмолитическую, дезинтоксикационную терапию, анальгетики, ферментные препараты. Ланзап назначали в дозе 30 мг 2 раза в сутки всем пациентам. Длительность лечения при остром панкреатите составила в среднем 13 сут (от 6 до 21 сут) и при хроническом панкреатите - в среднем 11 сут (от 5 до 20 сут). Следует подчеркнуть, что пероральный прием препарата на фоне полного голода не вызывал усиления диспепсических явлений или возникновения других побочных эффектов как при остром, так и при хроническом панкреатите. Антибактериальную терапию (амоксициллин по 2 г/сут или гентамицин по 240 мг/сут) назначали 15 больным (2 - с острым и 13 - с хроническим панкреатитом). Сандостатин был включен в комплексное лечение 4 больных хроническим панкреатитом с выраженным обострением. При остром панкреатите проводили однократную декомпрессию желудка 5 больным. Пациенту с аденомой папиллы на 7-е сутки выполнено РХПГ и ЭПТ на протяжении 7 мм.
Результаты лечения больных острым панкреатитом
При остром панкреатите болевой и диспепсический синдромы купированы у всех больных: у 4 - на первой неделе лечения и у 2 пациентов - на второй неделе. Большинство диспепсических явлений исчезли к концу первой недели, лишь у 2 больных тошнота прекратилась на второй неделе лечения.
Амилаза крови при поступлении была повышена у 3 больных из 6; признаки умеренного цитолиза и холестаза отмечены у 1 пациента. К концу лечения все показатели нормализовались.
Увеличение размеров поджелудочной железы при УЗИ выявлено у 2 (33,3%) больных, расширение вирсунгова протока до 4 мм - у 1 (16,7%) и инфильтрат в проекции поджелудочной железы - у 1 (16,7%) пациента. К концу лечения УЗ-картина была нормальной у всех больных.
Результаты лечения больных хроническим панкреатитом
При хроническом панкреатите к концу первой недели лечения болевой синдром купирован у 14 (41,2%) и к концу второй недели - у 12 (35,3%) больных. Уменьшение болей до тупых, ноющих, возникающих в основном после приема пищи, отмечено у 6 (17,6%) пациентов. У 2 больных, страдавших болевой формой панкреатита продолжительностью более 10 лет, сохранялся болевой синдром прежней интенсивности.
К концу первой или в течение второй недели лечения исчезли такие диспепсические симптомы, как тошнота - у 29 (85,3%) больных, рвота, отрыжка и изжога - у всех пациентов, чувство быстрого насыщения - у 11 (32,3%), метеоризм - у 19 (55,9%) человек. У 3 (8,8%) больных и после лечения периодически появлялись после еды жалобы на тошноту, чувство быстрого насыщения, метеоризм. У 26 больных (76,5%) стул полностью нормализовался, у 2 пациентов нарушения стула сохранялись после лечения, у одного больного был неустойчивый стул и у одного - периодически возникал понос. У всех больных с диспепсическим синдромом отмечен положительный эффект лечения.
Изменения результатов биохимического исследования наблюдались у 23 больных (67,7%): амилаземия - у 19 (55,9%) и амилазурия - у 14 (41,2%). Умеренный цитолиз выявлен у 16 (47,1) пациентов, холестаз - у 4 (11,8%), повышение холестерина - у 3 (8,8%) и увеличение СОЭ и лейкоцитоз - у 4 (11,8%) больных. Гипергликемия обнаружена у 1 больного, снижение ПТИ и общего белка - у 2 пациентов. Это были больные с сопутствующей патологией (сахарный диабет типа 2, хронический гепатит).
После лечения у 2 (5,9%) пациентов сохранялись повышенными показатели холестерина, которые, однако, имели тенденцию к снижению. У остальных пациентов все биохимические изменения к концу лечения нормализовались.
По данным УЗИ, размеры поджелудочной железы были увеличены у 9 (26,5%) больных, расширение вирсунгова протока в среднем до 3 мм в диаметре - у 2 (5,9%). Кисты в головке и теле поджелудочной железы обнаружены у 4 (11,8%) больных; в теле и хвосте - у 2 единичные (75 и 36 мм в диаметре) и у 2 пациентов - множественные. У 32 (94,1%) больных наблюдались диффузные изменения в виде неоднородной структуры, нечетких контуров, повышенной или сниженной эхогенности.
При контрольном УЗИ к концу лечения размеры поджелудочной железы нормализовались у 8 из 9 больных, вирсунгова протока - у всех больных.
Заключение
Проведенное исследование свидетельствует о высокой клинической эффективности ланзапа в составе комплексной терапии у больных острым и хроническим панкреатитом в стадии обострения. Побочных эффектов при назначении препарата не зарегистрировано, что свидетельствует о хорошей его переносимости у данной категории больных.
С учетом результатов наших исследований и литературных данных можно рекомендовать препарат ланзап в дозе 60 мг/сут при остром и обострении хронического панкреатита в качестве патогенетической терапии.
Список литературы
1. Охлобыстин А.В. Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом // Русский мед. журн. - 1999. - т. 7, № 6.
2. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Дичева Д.Т., Овсянникова E.В. Эффективность ингибитора протонной помпы омепразола (Лосека МАПС) при хроническом панкреатите в стадии обострения // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2001. т. 11, № 6. - С. 54-57.
3. Минушкин О.Н., Щеголев А.А., Масловский Л.В., Сергеев А.В. Результаты применения препарата Ланзап у больных с острым и хроническим панкреатитом // Практик. врач, - 2002. - № 1. - С. 42-46.
4. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения // Consilium Medicum.- 2002 - т. 4, № 1.
5. Геллер Л.И. Основы клинической эндокринологии системы пищеварения. - Владивосток: Изд-во Дальневосточ. ун-та, 1988. - С. 83-92.
6. Старостин Б.Д. Ингибиторы протонной помпы в гастроэнтерологии // Русский мед. журн. - 1998. - т. 6, № 19. С. 1271-1280.
7. Лапина Т.Л. Гиперацидные состояния // Consilium Medicum, 2001. - т. 3, № 6.
8. Лопина О.Д. Механизм действия ингибиторов протонного насоса // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. - т. 12, № 2. - С. 38-44.
9. Capodicasa E., De Bellis F., Рей М.А. Effect of lansoprazole on human leukocyte function // Immunopharmacol. immunotoxicol. - 1999. - N 2. - Р. 357-377.
10. Ianczewska I., Sagar М., Stostedt S. et al. Comparison of the effect of lansoprazole and omeprazole on intragastric acidity and gastroesophageal reflux in patients with gastroesophageal reflux disease // Scand. J. Gastroenterol. - 1998. - N 12, Р.1239-1243.
11. Thoring М., Hedenstrom Н., Friksson I..S. Rapid effect of lansoprasole on intragastric рН: А crossover comparison with omeprazole // Scand. J. Gastroenterol.- 1999. - N 4. - Р. 341-345.
Антисекреторная терапия при остром и хроническом панкреатите.
Л.И. Зинчук, И.Т. Ветлугаева, В.В. Бедин, Л.В. Сорокина, Л.И. Федосова, Л.Д. Калимулина, В.И. Касперская.
Кафедра госпитальной терапии и клинической фармакологии Кемеровской государственной медицинской академии.
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 6, с. 24-28. |
