Основые положения Маастрихтского соглашения.
В.А. Исаков.
Из этой лекции Вы узнаете о:
• рекомендациях по лечению заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, предложенных экспертами Европейской группы по изучению Н. pylori в сентябре 1996 г. в городе Маастрихт;
• основных требованиях, предъявляемых к антигеликобактерной терапии;
• перспективных исследованиях по разработке совершенно новых препаратов для лечения инфекций, вызванных Н.pylori.
В сентябре 1996 г. в г. Маастрихт (Нидерланды) на Рабочем заседании Европейской группы по изучению Helicobacter pylori был обсужден и принят документ под названием "Current European Concepts in the Management of Helicobacter pylori Infection - The Maastricht Consensus Report", который будет опубликован в одном из номеров "Европейского журнала гастроэнтерологии и гепатологии" за 1997 г. [3]. В этом документе, который состоит из трех частей, каждая из которых адресована врачам общей практики, специалистам-гастроэнтерологам и организаторам здравоохранения, проблема ассоциированных с Н.pylori заболеваний предстает как эпидемиологическая, медицинская, финансовая и т.д. В данном случае нас прежде всего интересуют рекомендации по лечению, которые также имеются в этом документе. Предваряя такие рекомендации, эксперты указали требования, предъявляемые к антигеликобактерной терапии, которыми они руководствовались и которые включали следующие пункты: "Лечение должно быть простым, хорошо переноситься, быть доступным по цене, а эрадикация должна быть выше 80%." Исходя из этого, эксперты рекомендуют использовать:
Категория 1 (т.е. лечение первой линии). 1. Тройная терапия в течение 1 неё с использованием блокаторов Н+-,К+-АТФазы в стандартной дозе 2 раза в сутки вместе с: а) метронидазолом в дозе 400 мг 3 раза в сутки (или тинидазолом в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и кларитромицином в дозе 250 мг 2 раза в сутки; б) или амоксициллином по 1000 мг 2 раза в сутки и кларитромицином по 250 мг 2 раза в сутки; в) или амоксициллином в дозе 500 мг 3 раза в сутки и метронидазолом в дозе 400 мг 3 раза в сутки.
2. Классическая тройная терапия с препаратом висмута, которую, однако, вытесняет тройная терапия с блокаторами Н+-,К+-АТФазы.
Категория 2 (терапия второй очереди или резервная). 1. Квадротерапия (т.е. блокатор Н+-,К+-АТФазы + классическая тройная терапия) может быть использована в случае, если тройная терапия неэффективна.
2. Необходимо иметь больше данных, чтобы определить роль ранитидина-висмута цитрата в антигеликобактерной терапии.
Суть приведенного текста весьма своеобразна. С одной стороны, понятно, что в европейских странах рекомендую! использовать прежде всего тройную терапию с блокаторами Н+-,К+-АТФазы, которая превосходит классическую тройную терапию, но последняя все равно остается в первой категории, т.е. ее тоже можно применять, особенно если учесть, что кларитромицин стоит дорого, а компоненты классической тройной терапии имеют среднюю стоимость. Непонятно, почему не приведена, например, в первой категории тройная терапия "омепразол + амоксициллин + тинидазол" с рекомендацией применять антибиотики 2 раза в сутки, которая очень удобна и стоит недорого. Очевидно, эксперты считали, что для рекомендации такой схемы пока мало данных, хотя из многочисленных примеров других схем лечения известно, что часто суточная доза и длительность терапии имеют большее значение, чем кратность приема. В принципе именно прием антибиотиков 2 раза в сутки обеспечил превосходство схем на основе блокаторов Н+-,К+-АТФазы над классической тройной терапией в смысле удобства приема и частоты побочных явлений, поэтому, приведя схемы с трехкратным приемом антибиотиков, авторы отступили от правила построения данного вида тройной терапии. Все же, если исходить из принципа, что главное — это гарантированный уровень эрадикации, то становится очевидным, что авторы смогли включить только те схемы, в которых они были абсолютно уверены, основываясь на данных больших мультицентровых исследований.
Следует приветствовать то, что квадротерапия отнесена к категории 2 и по сути является резервной. Очевидно, эксперты убедились, что, не имея твердых оснований, нельзя пользоваться самым эффективным средством и следует приберечь его для тех пациентов, которых уже нечем лечить. Естественно, на решение экспертов не рекомендовать этот вид терапии для первоочередного использования повлиял и тот факт, что проблема побочных действий, возникшая при проведении классической тройной терапии, стала еще более острой. Особенно следует учесть, что все эти рекомендации даются врачам общей практики. В нашей стране на поликлиническом этапе вряд ли удастся полноценно провести такую нагрузочную и сложную терапию каждому больному.
Последний пункт касается препарата, который в нашей стране не зарегистрирован, но, как и все новое, рано или поздно появится. Лечение ранитидин-висмута цитратом в комбинации с одним антибиотиком пока дает противоречивые результаты, а при комбинации его с двумя антибиотиками частота эрадикации достаточно высока [4]. Однако не следует забывать, что это уже фактически квадротерапия со всеми вытекающими отсюда последствиями, т.е. резервная. Препарат изучен в комбинациях, значительно меньших, чем омепразол или препараты висмута, поэтому предостережение экспертов относительно чрезмерного увлечения новым препаратом совершенно справедливо. Эксперты подчеркивают, что все опубликованное ими имеет рекомендательный характер и со временем будет меняться.
Хочется напомнить и тот факт, что штаммы Н. pylori существенно различаются в разных популяциях, и это безусловно влияет на эффективность "стандартных" схем лечения. Например, в Венесуэле в исследовании, которое проводилось под эгидой Международного агентства по изучению рака, при классической тройной терапии от Н. pylori избавилось только 30% больных [2]. Такой низкий результат не регистрировался нигде и никогда, причем участие авторитетного Международного института полностью исключало ошибку или нарушения в протоколе. Очевидно, этническими и географическими различиями нельзя пренебрегать в данном смысле. В пользу этого свидетельствует и то, что различия в частоте эрадикации, не столь драматические, были зарегистрированы в различных странах.
Различиях в эрадикации зависят также от возраста больных. Так, было показано, что пожилой возраст и высокая активность гастрита антрального отдела являются прогностически благоприятными факторами для эрадикации при использовании классической тройной терапии [1]. Следовательно, приведенные рекомендации важны и необходимы, но не универсальны.
Другим важным достижением явилось то, что авторы рекомендаций отказались от принципа формирования документа по препаратам и используют принцип указания групп лекарственных средств, например "блокаторы Н+-,К+-АТФазы" или "препарат висмута". Ясно, что ни лансопразол, ни пантопразол в схемах тройной терапии не обеспечат лучшей эрадикации, чем та, которая была получена при использовании омепразола [5,6].
Таким образом, данные рекомендации, с одной стороны, обобщают накопленный огромный опыт лечения при инфицировании Н. pylori, с другой - свидетельствуют в пользу того, что через 5 лет и более проблема лечения будет, очевидно, решаться с помощью совершенно новых препаратов, специально разработанных для лечения инфекции, вызванной Н. pylori. Часть из них находится в стадии предклинического изучения, например такие, как Helicor (фирма "Novovax"), который способен доставлять активную субстанцию препарата непосредственно в желудочную слизь и эпителиоциты. Фирма "Kyodo" разработала биотехнологию, позволяющую получать в промышленных масштабах антитела к Н. pylori, которые можно использовать с лечебной целью. Ряд крупных фармацевтических компаний готовы начать клинические испытания препаратов, необратимо блокирующих адгезию у бактерий в желудке больного.
Список литературы
1. Buiatto E., Munoz N., Vivas J. et al. Difficulty in eradicating Helicobacter pylori in a population at high risk for stomach cancer in Venezuela // Cancer causes and Control. - 1994. - Vol. 5. - P. 249-254.
2. Caselli M., Trevisani L., Tursi A. et al. Short-term low-dose triple therapy with azithromycin, metronidasole and lansoprazole appears highly effective for eradication of Helicobacter pylori // Europ. J. Gastroent. Hepatol. - 1997. - Vol. 9. - P. 45-48.
3. Cutler A.F., Schubert Т. Т. Patient factors affecting Helicobacter pylori eradication with tri pie therapy //Amer. J. Gastroent. - 1989. - Vol. 88. - P. 505-509.
4. European Helicobacter Pylori Study Group. Current European concepts on the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht consensus report 12-13 September 1996 // EHPSG Secretariat edition. - 1996. - P. 2.
5. Labenz J., Tillenburg В., Weismuller J. ct al. Efficacy and tolerability of one-weektriple therapy consisting of pantoprazole, clarithromycin and amoxicillin for cure of Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer // Aliment. Pharmacol.Ther. - 1997. - Vol. 11. - P. 95-100.
6. Wyeth J. W., Pounder R. V., Duggan A.E. et al. The safety and efficacy of ranitidine bismuth citrate in combination with antibiotics for the eradication of Helicobacter pylori // Aliment. Pharmacol.Ther. - 1996. - Vol. 10. - P. 623-630.
Основые положения Маастрихтского соглашения.
В.А. Исаков.
Отделение гастроэнтерологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского.
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997, № 5, с. 106-108.
|
