Фармакотерапия язвенной болезни (ЯБ) в фазе рецидива направлена, в первую очередь, на подавление кислотно-пептической агрессии с помощью различных антисекреторных средств (1, 3). Среди них ведущее место принадлежит блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов (Н2-БГ). Блокада этих рецепторов резко угнетает кислотную продукцию в желудке и тем самым создает благоприятные условия для заживления язвенного дефекта (1, 3, 5).
Базисным препаратом этой группы антисекреторных средств является циметидин. Ранитидин - представитель Н2-БГ второго поколения. Оба препарата блокируют не только гистаминовые, но и гастриновые рецепторы париетальных клеток, поскольку гастрин действует опосредованно с помощью гистамина. Резкое торможение кислой желудочной секреции обеспечивает высокий язвозаживляющий эффект ранитидина, достигающий при дуоденальной язве 90-92% за 3-4 недели лечения. Преимуществом ранитидина перед циметидином является большая продолжительность действия (10-12 ч. против 6-8 ч. у циметидина), более выраженный антисекреторный эффект и практически отсутствие побочных действий (не более 2%). Лечебная суточная доза ранитидина (2 табл. - 300 мг), принимаемая в 2 приема или однократно перед сном, значительно ниже, чем у циметидина (4-6 табл. 800-1200 мг/сут).
Гистак, выпускаемый фирмой Ranbaxy (Индия), является препаратом ранитидина с пленочным покрытием, содержащим 167,5 мг ранитидина гидрохлорида USP, что эквивалентно 150 мг ранитидина. Гистак представляет собой специфический быстродействующий антагонист Н2-РГ, который ингибирует как базальную, так и стимулированную (гистамином, пентагастрнном) секрецию хлористоводородной кислоты.
Противопоказаний для назначения гистака не установлено, но в небольшом проценте случаев возможны побочные эффекты, связанные с индивидуальной непереносимостью: головные боли, головокружение, кожные сыпи, тошнота, запоры, которые встречаются очень редко.
Цель исследования: установить эффективность гистака при рецидиве ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК) в условиях специализированного стационара. Гистак назначали в дозе 300 мг/сут по 150 мг (1 табл.) утром (9.00) и вечером (21.00) в виде монотерапии, в течение 3-4 недель. После заживления язвы всем больным рекомендовали прием 1 табл. (150мг) гистака перед сном в течение 10 дней с последующим переходом на антацидный препарат маалокс (10-14 дней) для предупреждения "синдрома отмены" (или "синдрома рикошета").
Обследовано 20 больных ЯБ ДПК в фазе рецидива, 14 мужчин и 6 женщин в возрасте от 18 до 55 лет. Длительность "язвенного" анамнеза варьировала от 1 месяца до 16 лет, в том числе у 6 чел. ЯБ ДПК была выявлена впервые. У 13 больных (из 20) рецидивы ЯБ ДПК отмечались 1-2 раза ежегодно. Язвенные кровотечения (в анамнезе) были у 3-х, перфорация язвы - у 2-х (с последующим ушиванием перфорировавшей язвы). Кровотечения удавалось остановить консервативными методами, но наблюдалось развитие острой постгеморрагической анемии средней тяжести. 12 чел. указали на частые стрессовые ситуации на работе и дома, профессиональные вредности; 10 чел. курят по 10-20 папирос (сигарет) в день, 11 чел. употребляют алкогольные напитки в умеренном количестве.
Неблагоприятная наследственность по ЯБ выявлена у 10 чел. (50%). У 3 чел. имеются указания на аллергические реакции после приема некоторых лекарств.
Основными жалобами больных при поступлении были эпигастральные "голодные" (у 16) и ночные (у 8) боли, а также диспепсические симптомы, такие как отрыжка кислым (у 4), горьким (у 1) или воздухом (у 5), изжога (у 13), тошнота (у 4) и рвота (у 2), приносящая облегчение, склонность к спастическим запорам с выделением "овечьего кала" (у 3). У всех больных выявлялись локальная пальпаторная болезненность в эпигастрии справа - ниже мечевидного отростка и симптом Менделя (локальная перкуторная болезненность); однако защитного напряжения мышц брюшного пресса не определялось.
Из лабораторных и инструментальных методов обследования проводились: общий анализ крови и мочи; биохимический анализ крови; ультрасонография (УЗИ) органов брюшной полости (желудок, желчный пузырь и печень, поджелудочная железа и почки), электрокардиография (ЭКГ) и гастродуоденофиброскопия (ГДФС) до и после курса лечения. При необходимости ГДФС проводилась повторно - до заживления язвенного дефекта. Интрагастральную рН-метрию осуществляли до и после приема 150 мг (1 табл.) гистака, то есть проверяли его антисекреторный эффект путем проведения "острого лекарственного теста" (ОЛТ). У части больных выявлена сопутствующая патология: хронический бескаменный холецистит вне обострения (у 2), реактивный панкреатит (у 2), хронический холецистопанкреатит (у 2), дискинезия толстой кишки (у 3), хронический пиелонефрит вне обострения (у 1) и киста левой почки (у 1). ГДФС, проведенная при поступлении больных на лечение, выявила у всех наличие язвенного дефекта в луковице ДПК диаметром от 0,3 до 1,5 см, эрозивный бульбит - у 10 и антральный гастрит - у 4 чел.
При монотерапии гистаком (по 150 мг утром и вечером) боли в эпигастрии и диспепсические симптомы уменьшились, в среднем, через 2,7 дня и были полностью купированы через 6,1 дня. Локальная болезненность при глубокой пальпации в эпигастрии и симптом Менделя уменьшились, в среднем, через 5, 4 дня и полностью исчезли через 13,7 и 13,4 дня, соответственно. По данным контрольной ГДФС, через 3-4 недели. язвы зарубцевались у всех больных.
В контрольной группе, получавшей циметидин (50 чел.) в дозе. 1000 мг/сут (по 200 мг 3 раза в день и 400 мг на ночь), ликвидация болевого и диспепсического синдромов наблюдалась, примерно, в те же сроки, а рубцевание язвенного дефекта за 4-5 недель отмечено у 86% больных.
При проведении ОЛТ с гистаком методом интрагастральной рН-метрии на оригинальном ацидографе с графической записью рН-грамм до приема препарата выявлена резко кислая реакция в желудке (рН 0,6-1,2). После приема одной таблетки гистака (150 мг), уже через 30-60 мин. (в среднем, через 42,3 мин.), рН в желудке начал повышаться, а через 40-90 мин. (в среднем, через 61,3 мин.) достиг щелочных значений (в среднем, рН 7,47).
После стимуляции желудочной секреции (пентагастрин, лимонтар) уровень рН в теле желудка понизился до 0,9-1,5. На этом фоне прием гистака обусловил повышение уровня рН уже через 15-30 мин. (в среднем, через 21,25 мин.), а через 20-50 мин. (в среднем, через 33 мин.) уровень рН в желудке достиг щелочных значений (в среднем, 7,3). Как известно, Н2-БГ типа гистака блокируют, в основном, Н2-гистаминовые и гастриновые рецепторы секреторных клеток желудка как в базальную, так и в стимулированную фазы секреции. Менее отчетливо действие их на ацетилхолиновые рецепторы, которые ответственны главным образом за базальное сокоотделение. Этим объясняется столь выраженный ингибирующий эффект гистака в фазу стимулированной секреции.
Резистентность к Н2-БГ встречается, по данным литературы, у 10-20% больных (3, 6). При проведении ОЛТ с гистаком мы выявили резистентность к действию его у 1 больного. К циметидину резистентность установлена тоже у 1 чел. Эти больные были переведены на лечение другими противоязвенными препаратами и не включались в группу обследуемых.
При проведении ОЛТ с циметидином (200 мг) торможение стимулированной кислой секреции желудка (гистамин, пентагастрин) отмечено через 34 - 58 мин. после его приема, причем уровень рН повысился до 7,0-8,6 (2, 4, 7).
По нашим данным, продолжительность ингибирующего действия циметидина составляет 4-5 ч, а гистака - 10 ч, чем можно объяснить появление кратковременных "голодных" болей в эпигастрии в первые дни лечения гистаком, примерно за 2 ч до очередного приема препарата.
Из побочных явлений можно отметить появление у 1-го больного умеренного кожного зуда в конце 3 -й недели лечения гистаком, который прекратился после завершения курса монотерапии. Длительный прием циметидина в ряде случаев может сопровождаться, как известно, снижением продукции гонадотропинов, связыванием рецепторов андрогенов у мужчин, увеличением уровня пролактина в крови и др.
Таким образом, блокатор Н2-БГ гистак (аналог ранитидина), выпускаемый фирмой "Ranbaxy" (Индия), является мощным ингибитором кислотопродуцирующей функции желудка у больных ЯБ ДПК. Этот эффект гистака проявляется уже через 20-40 мин. и сохраняется в течение 10 ч. Монотерапия больных ЯБ ДПК в фазе рецидива гистаком в дозе 150 мг (1 табл.) 2 раза в день в течение 3-4 недель обусловливает достижение высокого клинического эффекта, проявляющегося уменьшением, а затем и полным исчезновением, болевого и диспепсического синдромов в течение 1-2 недель и рубцеванием язвенного дефекта, в среднем, через 3-4 недели. Побочные эффекты при лечении гистаком встречаются очень редко, не влияют существенным образом на самочувствие больных и не требуют отмены препарата. Резистентность к гистаку выявлена только у 1-го больного. По всем указанным параметрам гистак превосходит аналогичное действие циметидина.
Сравнительная оценка эффективности Гистака (ранитидина) и тагомета (циметидина) при рецидиве язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
И.Я. Циммерман.
Медицинская академия. Пермь. 1996.
|
