|
Клиническая эффективность применения смеси "Лемолак" у детей первых месяцев жизни с синдромом срыгиваний
Т.Н. Сорвачева, Е.В. Хорошева, В.В. Пашкевич,
И.Я. Конь
Целью исследования явилась оценка эффективности применения смеси "Лемолак" ("Сэмпер", Швеция) у детей с синдромом срыгиваний. Под наблюдением находилось 32 ребенка в возрасте 1–4 мес. с синдромом срыгиваний. Полная или частичная эффективность смеси была отмечена у всех наблюдавшихся детей, что подтверждалось снижением частоты и интенсивности срыгиваний, увеличением прибавки массы тела, а также рядом показателей внутрижелудочной рН-метрии (общее число рефлюксов, продолжительность самого длинного рефлюкса, общее время, в течение которого значение рН в пищеводе и желудке было менее 4). Переносимость смеси была удовлетворительной: лишь у 3 детей отмечены легкие проявления атопического дерматита.
Срыгивания относятся к числу наиболее распространенных функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста [1]. В наших исследованиях показано, что синдром срыгиваний выявляется у 85% практически здоровых детей грудного возраста, в том числе синдром упорных срыгиваний – у 47% [2]. При этом установлено, что дети с синдромом упорных и длительных срыгиваний являются группой риска по развитию патологии со стороны желудочно кишечного тракта, анемии и частых ОРВИ. Кроме того, синдром срыгиваний у ребенка является серьезной проблемой для родителей, ухудшающей качество жизни семьи.
Одним из современных подходов к лечению синдрома срыгиваний у детей грудного возраста является разработанный в последние годы метод алиментарной коррекции, основанный на использовании специализированных молочных смесей с повышенной вязкостью за счет включения в их состав загустителей – крахмала или камеди клейковины рожкового дерева [3, 4]. К числу таких смесей относится смесь "Лемолак" ("Сэмпер", Швеция). Однако опыт применения данного продукта в России ограничен. В связи с этим целью настоящего исследования явилась оценка эффективности применения смеси "Лемолак" у детей с синдромом срыгиваний и клинико-физиологическое обоснование схемы ее наиболее эффективного использования. При этом в качестве дополнительного подтверждения клинической эффективности смеси использовали 2-часовую рН-метрию [5].
Пациенты и методы
Сухая молочная смесь "Лемолак" предназначена для вскармливания детей с функциональными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта (синдром срыгивания, неустойчивый стул), начиная с первых дней жизни до 12 месяцев и старше.
По своему составу смесь "Лемолак" отвечает современным требованиям, предъявляемым к заменителям женского молока. Особенностью смеси "Лемолак" является наличие в ее составе рисового крахмала, который выполняет роль загустителя, а также, благодаря известным обволакивающим свойствам, снижает двигательную активность кишечника и тем самым может нормализовать стул.
Клинические испытания адаптированной молочной смеси "Лемолак" проведены в соответствии с "Good Clinical Practice, 1991" и представляли собой открытое, ретроспективно-проспективное, продольное медицинское обследование.
Исследования проводились на базе отделений новорожденных и детей грудного возраста детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова (зам. главного врача к.м.н. Курбатова Л.А., заведующие отделениями Усачева Л.С. и Власова Н.Н.). В исследование были включены дети с синдромом срыгивания, не имеющие выраженных проявлений перинатального поражения головного мозга; в анамнезе у детей должны были отсутствовать аллергические заболевания; дети должны были находиться на искусственном вскармливании только апробируемой смесью и не получать никаких других видов питания; у детей должны были отсутствовать острые инфекционные заболевания в период наблюдения; дети в период наблюдения не должны были получать медикаментозную терапию, направленную на ликвидацию срыгиваний и других нарушений функций желудочно-кишечного тракта.
Под наблюдением в течение 23–35 дней находилось 32 ребенка (13 девочек и 19 мальчиков) в возрасте от 1 до 4 месяцев жизни (табл. 1). Дети ежедневно осматривались врачом, результаты обследования заносились в специально разработанные карты.
Таблица 1. Возрастно-половая характеристика детей, находившихся под наблюдением
| Возраст, мес | Число детей | Итого |
| мальчики | девочки |
| 1-2 | 7 | 5 | 12 |
| 2-3 | 6 | 4 | 10 |
| 3-4 | 6 | 4 | 10 |
| Итого | 19 | 13 | 32 |
Большинство обследованных детей (80%) родились с удовлетворительными массо-ростовыми показателями и оценкой по шкале Апгар, у 20% эти показатели были снижены (табл. 2).
Пятеро из 32 обследованных пациентов родились недоношенными, у 4 – имелись признаки морфофункциональной незрелости. Синдром срыгиваний у детей развился на фоне перинатальной энцефалопатии, синдрома повышенной нервнорефлекторной возбудимости, вегето-висцеральных нарушений, гипертензионного синдрома.
Осложненный акушерский анамнез в виде гестозов, угрозы прерывания, преждевременных родов был у 75% матерей обследованных детей. На период взятия под наблюдение состояние здоровья у 75% пациентов расценивалось как удовлетворительное. Все дети находились на искусственном вскармливании с первых дней жизни. Апробируемую смесь "Лемолак" вводили в рацион постепенно, начиная с 30 мл и за 3–5 дней доводили до необходимого объема (500–650 мл), соответствующего возрасту и массе тела ребенка.
Критериями эффективности служили:
а) показатели переносимости продукта (аппетит, наличие или отсутствие колики/или метеоризма, состояние кожных покровов и слизистых, аллергические проявления, характер стула (частота, консистенция, наличие примесей и др.));
б) динамика массо-ростовых показателей;
в) показатели терапевтической эффективности продукта (динамика частоты и степени выраженности синдрома срыгиваний; динамика частоты и консистенции стула; результаты крови копрологического исследования кала; результаты биохимических исследований; клинические анализы крови и мочи; результаты внутрижелудочной pH-метрии).
Таблица 2. Массо-ростовые показатели и оценка по шкале Апгар при рождении обследованных детей
| Возраст, мес | n | Масса тела при рождении, г | Рост при рождении, см | Оценка по шкале Апгар |
| N±n | M±m | 1 мин | 5 мин |
| 1-2 | 6 | 3283,3±383,6 | 50,8±1,2 | 7,2±0,2 | 7,7±0,2 |
| 2-3 | 6 | 3030,8±284,8 | 49,6±1,3 | 7,4±0,3 | 7,8±0,2 |
| 3-4 | 6 | 2750,0±361,0 | 46,4±2,3 | 6,5±0,4 | 7,3±0,3 |
Интенсивность срыгиваний оценивали у каждого ребенка до и во время лечения в соответствии с принятой в международной практике шкалой [10]:
• 0 баллов – отсутствие срыгиваний;
• 1 балл – менее 5 срыгиваний небольшого объема (не более 2–3 мл);
• 2 балла – более 5 срыгиваний в сутки объемом больше, чем 3 мл;
• 3 балла – более 5 срыгиваний в сутки объемом около половины объема смеси, который вводили за одно кормление, но менее чем в половине кормлений;
• 4 балла – постоянные срыгивания небольшого объема в течение 30 минут и более после каждого кормления;
• 5 баллов – срыгивания объемом от половины до полного объема смеси, введенного во время кормления, в половине кормлений.
К началу наблюдения срыгивания у большинства детей носили упорный характер: более чем у половины детей – 5 баллов (52%), у 39% – 4 балла и лишь у 3 детей интенсивность срыгиваний составляла 3 балла.
До получения смеси "Лемолак" в качестве антирефлюксной терапии применялась постуральная терапия, у половины детей постуральная терапия сочеталась с медикаментозной (раствор новокаина или пипольфена 3–4 раза в день перед кормлением). После перевода детей на вскармливание смесью "Лемолак" антирефлюксная медикаментозная терапия отменялась. Дети в период наблюдения получали патогенетическую базисную терапию.
Таблица 3. Оценка интенсивности срыгиваний (баллы)
| Возраст, мес | n | До назначения смеси "Лемолак" | Через 25±3 дней вскармливания смесью "Лемолак" |
| 1-2 | 8 | 4,2±0,2 | 2,0±0,4 |
| 2-3 | 5 | 4,2±0,4 | 2,0±0,3 |
| 3-4 | 7 | 4,0±0,4 | 1,7±0,3 |
Внутрижелудочная рН-метрия проводилась с помощью системы для длительного непрерывного мониторирования рН "Гастроскан-24", изготовленной НПП "Исток-Система", Россия. Показания регистрировались в 3 точках – на уровне пищевода, кардия и тела желудка. На уровнях пищевода и кардии оценивались следующие показатели: общее число рефлюкс-эпизодов, количество рефлюкс-эпизодов длительностью более 5 минут, продолжительность самого длительного рефлюкса, значение рН за время исследования, уровни минимального и максимального рН. На уровне тела желудка анализировались: среднее значение рН за время исследования, уровни минимального и максимального рН. Всего было выполнено 88 исследований.
Статистическая обработка результатов проведена по общепринятым методикам выриационой статистики с использованием пакетов программ Microsoft Excel-97, версия 4, Biostat-95, версия 4.03. Достоверность различий изучаемых показателей определяли по критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Период адаптации к смеси "Лемолак" у 85% детей протекал без особенностей. Дети ели продукт охотно, спокойно выдерживали промежутки между кормлениями. Аллергические проявления в виде легких симптомов атопического дерматита зарегистрированы у 3 из 32 детей.
Состояние здоровья детей при вскармливании смесью "Лемолак" оставалось удовлетворительным. Острых заболеваний за время наблюдения зарегистрировано не было. Гастроинтестинальных нарушений в виде колик, метеоризма, запоров у обследованных детей не выявлено. Стул у детей на фоне получения смеси "Лемолак" был 1–2 раза в сутки, переваренный, от кашицеобразного до оформленного, обычного цвета и запаха, без патологических примесей.
Таблица 5. Содержание основных пищевых веществ и энергетическая ценность среднесуточных рационов питания детей
Вскармливание
Смесь "Лемолак" | Белок, г/кг | Жир, г/кг | Углеводы, г/кг | Энергия, ккал/кг |
| В начале исследования | 1,9±0,6 | 5,2±0,4 | 10,4±0,8 | 105±10,2 |
| В конце исследования | 2,2±0,9 | 5,8±0,5 | 11±0,4 | 114±6,2 |
| Рекомендуемые нормы потребления для детей первых 6 мес. жизни* | 2,2-2,6 | 6,0-6,5 | 13 | 115 |
* Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР. Утверждено главным санитарным врачом СССР А.И. Кондрусовым 28 мая 1991 г., №5786-91.
Назначение детям с синдромом упорных срыгиваний смеси "Лемолак" оказывало выраженный терапевтический эффект, который проявлялся в уменьшении частоты и интенсивности срыгиваний.
*, **, *** - достоверность различий по сравнению с исходными показателями с p<0,05; 0,01; 0,001 соответственно.
Рис. 1. Результаты внутрижелудочной рН-метрии при вскармливании смесью "Лемолак"
Лечебный эффект смеси достигался через 10–14 дней у 40% детей; через 18–20 дней – у 60% и через 25–30 дней – у 100% обследованных детей. Интегральная оценка эффективности смеси "Лемолак", проведенная в соответствии с международными стандартами с использованием ранжирования интенсивности срыгивания в баллах, показала, что у всех обследованных детей интенсивность срыгиваний снизилась с 4,0–4,2 баллов до начала применения "Лемолака" до 1,7–2,0 баллов после 20–30-дневного приема продукта (табл. 3). При этом эффект был отмечен у детей всех трех возрастных групп (1–2 месяца, 2–3 месяца, 3–4 месяца).
Результаты изучения внутрижелудочной pH-метрии подтвердили полученные клинические данные (см. рисунок и табл. 4): назначение смеси достоверно снижало (с 3,0 до 0,5) общее число рефлюксов в кардиальном отделе желудка, а также вызывало тенденцию к снижению времени самого длительного рефлюкса в пищеводе (с 4,4 мин до 0,08 мин) (р<0,05) и в кардиальном отделе желудка (с 14,9 до 8,4 мин) и общее время, в течение которого рН в пищеводе и кардиальном отделе желудка было ниже 4 (с 5,04 до 0,14 мин и с 18,1 до 7,8 мин соответственно).
Уменьшение интенсивности и объема срыгиваний сопровождалось закономерным увеличением объема смеси, который получали дети, и, следовательно, увеличением фактического потребления основных пищевых веществ и энергии (табл. 5). Это, в свою очередь, привело к улучшению массо-ростовых показателей: у детей всех трех возрастных групп имела место тенденция к увеличению среднесуточной прибавки массы тела, не достигавшая, однако, степени достоверности из-за значительного индивидуального разброса данных (табл. 6).
Показатели периферической крови и некоторые биохимические показатели крови, отражающие особенности белкового и минерального обмена у детей, вскармливаемых смесью "Лемолак", были в пределах возрастной нормы (табл. 7, 8).
В копрологических анализах кала существенных отклонений выявлено не было. Анализы мочи и диурез у детей были также в пределах возрастной нормы.
После перевода детей, в течение 20–30 дней получавших смесь "Лемолак", на обычную адаптированную смесь, состояние 75% детей оставалось стабильным, срыгивания у них не нарастали и практически полностью исчезали в последующие 20–30 дней. В то же время у 25% детей после отмены смеси "Лемолак" срыгивания вновь усилились, но были менее выраженными, чем на начальном этапе наблюдения.
Это свидетельствует о том, что для достижения стойкого терапевтического эффекта у таких детей целесообразно более длительное применение продукта.
Таким образом, на основании проведенного исследования мы можем сделать следующие выводы:
1. Смесь "Лемолак" обладает хорошей клинической переносимостью, и эффективна в диетотерапии синдрома срыгиваний у детей первых месяцев жизни.
2. Полная или частичная терапевтическая эффективность смеси "Лемолак" была отмечена в 100% случаев у обследованных детей с синдромом упорных срыгиваний.
3. Снижение интенсивности и объема срыгиваний у всех обследованных детей вело к увеличению потребления пищевых веществ и энергии и увеличению прибавки массы тела.
4. Клинико-инструментальные исследования (внутрижелудочная рН-метрия) подтвердили положительные клинические результаты изучения смеси.
5. Смесь может быть рекомендована для вскармливания детей с синдромом упорных срыгиваний.
6. Длительность применения смеси должна быть не менее 30 дней. При возобновлении срыгиваний после отмены смеси, она должна назначаться повторно.
Литература
1. Хавкин A.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. М., 2000, 71 с.
2. Хорошева Е.В., Сорвачева Т.Н., Конь И.Я. Синдром срыгиваний у детей грудного возраста. Вопросы питания, 2001, №5, с. 32–34.
3. Конь И.Я., Сорвачева Т.Н., Куркова В.И., Пустограев Н.Н., Пашкевич В.В. Новые подходы к диетической коррекции синдрома срыгиваний у детей. Педиатрия, 1999, №1, с. 60–63.
4. Bosscher D., Van Caillie-Bertrand M., Van Dyck K. et al. Thickening Infant Formula With Digestible and Indigestible Carbohydrate: Availability of Calcium, Iron, and Zinc in. Vitro. J Ped Gastroenterol Nutr, 2000, №30, p. 373–378.
5. Bagucka B., Badriul H., Vandemaele K. et al. Normal Ranges of Continuous pH Monitoring in the Proximal Esophagus. J Ped Gastroenterol Nutr, 2000, №31, p. 244–247.
6. Fabiani E., Bolli V., Pieroni G. et al. Effect of Water-Soluble Fiber (Galactomannans) – Enriched Formula on Gastric Emptying Time of Regurgitating Infants Evaluated Using an Ultrasound Technique. J Ped Gastroenterol Nutr, 2000, №31, p. 248–250.
Клиническая эффективность применения смеси "Лемолак" у детей первых месяцев жизни с синдромом срыгиваний.
Сорвачева Т.Н., Хорошева Е.В., Пашкевич В.В., Конь И.Я.
НИИ питания РАМН, Москва.
Для корреспонденции: Конь Игорь Яковлевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории по изучению питания здоровых детей Института питания РАМН.
Адрес: Москва, 109240, Устьинский проезд, 2/14 Телефон: (095) 298-1865.
|
