|
Реабилитация больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Ю.В. Васильев, А.А. Машарова, И.В. Мананников, Л.Б. Лазебник
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - одно из так называемых "кислотозависимых" заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, все чаще выявляется в популяции населения различных стран, включая и Российскую Федерацию. В настоящее время ГЭРБ рассматривается [1, 2, 5] в качестве хронического заболевания, в основе появления которого лежат различные факторы (нарушение двигательной функции пищевода и желудка, продолжительное и периодически возникающее воздействие желудочного и дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода, нервно-трофические нарушения), приводящие к развитию воспалительно-дегенеративных поражений пищевода.
Симптомы этого заболевания, по данным большинства публикаций, отмечаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Однако менее 1/3 больных ГЭРБ обращаются к врачу. Одна из особенностей ГЭРБ - с 18 лет частота заболевания в популяции увеличивается, при благоприятном "естественном" течении - к 75-80 годам снижается (по данным обращаемости больных к врачу). Вероятно, это связано с тем, что при длительном течении заболевания, по мере увеличения возраста больных, частота появления и выраженность симптомов ГЭРБ у части больных уменьшаются (особенно у больных пожилого и старческого возраста) в связи со снижением чувствительности к патологическим воздействиям. При этом значительная часть этих больных все реже обращается к врачу, а некоторые из них вообще перестают обращаться. К тому же, в 8,6% случаев возможно бессимптомное рецидивирование ГЭРБ. Поэтому вполне возможно, что создается обманчивое представление о значительном уменьшении частоты ГЭРБ у больных пожилого и старческого возраста.
Интересные в научно-практическом плане данные выявлены сотрудниками ЦНИИ гастроэнтерологии (без специальной выборки, согласно разработанной анкете), по материалам обследования 250 лиц в возрасте от 60 лет до 91 года (средний возраст 69,4±6,4 года), постоянно проживающих в Москве и не обращавшихся в последнее время к врачам за медицинской помощью. Изжога (один из основных симптомов ГЭРБ) обнаружена в 39,6% случаев [7], что, по нашему мнению, свидетельствует о том, что патологический рефлюкс желудочного содержимого в пищевод все же сохраняется у значительной части больных в пожилом и старческом возрасте. По другим наблюдениям [19], патологический рефлюкс сохраняется и у большей части больных этого возраста, которым проводится медикаментозное лечение. Однако другие симптомы ГЭРБ (при отсутствии прогрессирования заболевания и наличия осложнений) у больных пожилого и старческого возраста выявляются значительно реже.
Другая особенность ГЭРБ, по нашим наблюдениям, - у части больных в возрасте 50-60 лет поздно возникшая ГЭРБ (при отсутствии адекватного лечения) начинает быстро прогрессировать с образованием пептической язвы пищевода, пептической стриктуры, у некоторых больных с появлением пищевода Баррета, на фоне которого, как известно [19], позднее возможно появление и аденокарциномы пищевода.
Согласно итогам конференции в Генвале (Бельгия), было решено рассматривать изжогу в качестве наиболее частого симптома ГЭРБ [12], возникающего, по крайней мере, у 75% больных. Однако слово (понятие) изжога не всегда верно понимается больными. Нередко некоторые больные, как показали наши наблюдения, отрицают наличие у них изжоги, утверждая, что их беспокоит лишь жжение за грудиной и/или в подложечной области, хотя, в принципе, как известно, понятия "изжога" и "жжение" - это одно и то же. До 42% больных, участвующих в различных исследованиях, по другим наблюдениям [9], рассматривают изжогу в качестве источника дискомфорта. Вероятно, поэтому было принято решение дать определение изжоге и рассматривать изжогу в качестве жгущего ощущения, распространяющегося от живота или нижней части грудины к шее. По наблюдениям некоторых исследователей [9], наиболее часто наличие этого симптома отмечают у себя больные, которых беспокоит и дискомфорт в верхней части живота, реже - больные, которых беспокоит лишь изжога.
Еще на конференции в Генвале [12] было решено считать, что доминантный механизм появления этого симптома - контакт слизистой оболочки пищевода с кислотой и пепсином, при этом интенсивность и частота симптомов, вызванных рефлюксом содержимого желудка в пищевод, не являются значительными показателями при определении наличия или "серьезности" эндоскопических повреждений слизистой оболочки пищевода (с возникновением эрозий и/или язв).
Еще совсем недавно было принято считать (нередко это отмечается и сейчас), что желудочно-пищеводный рефлюкс считается патологическим [13], если частота появления рефлюкса превышает 50 раз в сутки и значение внутрипищеводного рН менее 4, более 4,2% всего времени записи. Однако еще в 70-х годах прошлого века нами (А.Л. Гребенев, Ю.В. Васильев и соавт.) было установлено, что появление изжоги может быть связано не только с воздействием кислоты желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода, но и с воздействием желчных кислот, панкреатических ферментов, а также с повышенной чувствительностью пищевода к химическому и механическому раздражению. Позднее этот факт был подтвержден [21]. В частности, установлено следующее:
- в 43% случаев отмечается нормальное время контакта кислоты со слизистой оболочкой пищевода у больных с повторяющейся изжогой;
- в 30% случаев у больных, достаточно длительное время принимающих антацидные препараты с целью устранения изжоги, имеется повышенная чувствительность к механическому или к химическому раздражению (при нормальных значениях результатов эзофагоскопии и суточной рН-метрии).
Клинико-эндоскопические проявления ГЭРБ
На основании оценки общей картины, степени тяжести и частоты возникновения симптомов ГЭРБ, по мнению некоторых исследователей [12], вряд ли можно установить наличие или отсутствие эзофагита: эндоскопически обнаруживаемые эрозии и язвы отсутствовали у 50% больных, которых беспокоила изжога от 2 или более раз в неделю, в течение б месяцев. По наблюдениям других исследователей [9], общая картина симптомов у больных ГЭРБ как с наличием эзофагита, так и у больных с отсутствием эзофагита, по данным эндоскопического исследования пищевода, не дает возможности достоверно судить о наличии или отсутствии эзофагита. В проведенном ими исследовании изжога выявлена более, чем у 90% больных с эзофагитом, и более, чем у 80% больных с отсутствием эзофагита.
По нашим наблюдениям, согласно классификации, предложенной в ЦНИИ гастроэнтерологии [3] в начальных стадиях ГЭРБ, в частности, в стадии эндоскопически "негативной" ГЭРБ и ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита при отсутствии эрозий и лишь у некоторых больных и в стадии эрозивного рефлюкс-эзофагита (при наличии лишь единичных эрозий) действительно могут отсутствовать параллели между частотой и выраженностью клинических проявлений ГЭРБ и наличием или отсутствием эзофагита. Однако по мере прогрессирования болезни, при отсутствии адекватного лечения больных, выраженность клинических симптомов ГЭРБ и эндоскопических признаков, свидетельствующих о поражении пищевода (в частности, наличия и прогрессирования эзофагита, в том числе с увеличением количества эрозий и появлением язв) среди московской популяции больных начинает возрастать (на основании учета состояния больных, госпитализированных для обследования и лечения в стационар), т.е. появляется определенный параллелизм между клиническими проявлениями и эндоскопическими признаками поражения пищевода, что необходимо учитывать при обследовании больных.
Собственный опыт многолетних наблюдений свидетельствует о целесообразности при обследовании больных ГЭРБ выделения различных групп симптомов, которые могут быть у конкретных больных, и с учетом полученных данных подбирать наиболее оптимальный вариант лечения больных ГЭРБ и, соответственно, проведения возможной реабилитации (восстановления трудоспособности) в последующем. Это связано, с одной стороны, с тем, что клинические проявления ГЭРБ по частоте возникновения, длительности и интенсивности весьма разнообразны и часто не сочетаются между собой, особенно на ранних стадиях болезни; с другой стороны, - патогенез возникновения различных симптомов ГЭРБ существенно различается, и, к сожалению, некоторых из них в настоящее время пока еще не совсем ясен.
В настоящее время выделяются следующие клинические симптомы [1, 2, 5], в большей или меньшей степени, непосредственно ассоциируемые с ГЭРБ:
- основные симптомы - изжога (жжение), боль за грудиной и/или в эпигастральной области, регургитация (иногда объединяемая с понятием "отрыжка"); по мере прогрессирования болезни возможно появление дисфагии и рвоты;
- симптомы, ассоциируемые в основном с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, и/или с повышенной чувствительностью желудка к растяжению, - чувство быстрого насыщения, переполнения, растяжения желудка и/или тяжести в эпигастральной области, возникающих непосредственно во время или после приема пищи;
- внепищеводные (атипичные) симптомы, возникающие при этом заболевании, но свойственные поражениям других органов: болезням сердца, поражениям зубов, придаточных пазух носа, трахеи, гортани и легких (ИБС со стенокардией и/или нарушениями сердечного ритма, рефлюксные ларингит и фарингит, рецидивирующие пневмонии, бронхиальная астма, кариес зубов и т.д.).
В принципе, такое выделение симптомов весьма важно: в зависимости от выраженности тех или иных симптомов, их сочетания между собой при лечении больных выбирается наиболее оптимальный вариант медикаментозного лечения конкретного больного, с использованием препаратов (в случаев необходимости) различного механизма действия, в частности, лишь препаратов, ингибирующих (блокирующих) кислотообразование в желудке или с дополнительным включением в лечение больных прокинетиков, антацидных и/или ферментных препаратов, также препаратов, необходимых для лечения больных ГЭРБ, у которых выявлены и сопутствующие заболевания. Необходимо, однако, помнить, что при ГЭРБ возможно появление и таких симптомов [2], как слюнотечение, тошнота, метеоризм, одинофагия, диспареунемия (появление изжоги во время полового акта).
Медикаментозная терапия ГЭРБ
Основные цели медикаментозного лечения больных ГЭРБ [2]: устранение (уменьшение частоты и интенсивности рефлюкса желудочного содержимого в пищевод), нормализация пищеводного клиренса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, устранение диффузных и патологических повреждений слизистой оболочки пищевода, удлинение ремиссии заболевания, повышение качества жизни и, по возможности, выздоровление больных.
Наши многолетние наблюдения показали, что активное лечение больных, страдающих ГЭРБ, вследствие различных причин, может быть относительно длительным по времени (до года и более). Известны случаи медикаментозного лечения больных ГЭРБ от 3 до 11 лет [18], в среднем 6,5 лет.
С целью большей дифференциации ГЭРБ и выбора наиболее оптимального лечения больных ранее были выделены [1], а позднее уточнены [3] следующие стадии ГЭРБ; 1 стадия - без патологических изменений слизистой оболочки желудка (при наличии клинических данных), так называемая эндоскопически "негативная" ГЭРБ (последующие стадии с патологическими изменениями слизистой оболочки пищевода можно рассматривать в качестве так называемой эндоскопически "позитивной" ГЭРБ); 2 стадия - ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита с наличием лишь диффузных патологических изменений слизистой оболочки пищевода; 3 стадия - ГЭРБ в стадии эрозивного рефлюкс-эзофагита; 4 стадия - ГЭРБ в стадии пептической язвы пищевода (всегда с наличием эрозий или без них на фоне диффузных патологических изменений слизистой оболочки пищевода). Согласно этой классификации, такое осложнение ГЭРБ, как пептическая стриктура пищевода, кровотечение, пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода, вероятность появления которой вполне возможна, относятся к осложнениям ГЭРБ.
В последнее время в некоторых сообщениях приводится выделение лишь неэрозивной (эндоскопически "негативной") и эрозивной ГЭРБ, иногда - и пищевода Баррета. При этом к эндоскопически "негативной"" ГЭРБ предлагается относить не только случаи клинических проявлений ГЭРБ, при которых отсутствуют патологические изменения слизистой оболочки пищевода, по эндоскопическим данным, но и выявляются так называемые "малые" признаки поражения слизистой оболочки пищевода (отек, гиперемия и т.д.), что, по нашим наблюдениям, неверно. Многолетний собственный опыт систематического клинико-эндоскопического обследования больных в различные периоды течения ГЭРБ показал, что в тех случаях, когда на фоне "активного" лечения больных исчезают симптомы заболевания и эрозии (диффузные патологические изменения слизистой оболочки пищевода в подобных случаях, как правило, еще остаются), а также прекращается лечение больных, или больных переводят на терапию "по требованию", вероятность быстрого ухудшения состояния больных, вновь с возникновением клинической симптоматики, различной степени выраженности, и эрозий слизистой оболочки пищевода, как правило, весьма высока.
Вопросы эпидемиологии, патогенеза, своевременной диагностики, лечения и профилактики ГЭРБ все чаще рассматриваются и обсуждаются на различных конгрессах, съездах и симпозиумах, в том числе и в нашей стране. В частности, еще в 2003 г. в Москве на пленарном заседании "Терапия кислотозависимых заболеваний", на Пленуме правления Научного общества гастроэнтерологов России с интернациональным участием и XXX Научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии, было принято решение [5] о разработке методических рекомендаций по обследованию и лечению больных, страдающих кислотозависимыми заболеваниями (в том числе и ГЭРБ), с учетом современных достижений в гастроэнтерологии и внедрения их в практику (Первое Московское соглашение, 5 февраля 2003 г.). В течение года была проведена большая работа по обработке и систематизации полученных предложений от различных отечественных исследователей, работающих не только в Москве, но и в других городах России.
Позднее [6] на очередном 4 съезде Научного общества гастроэнтерологов России 3-5 февраля 2004 г. рабочей группой представлен и обсужден Проект "Стандартов диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori (HP)", включая и ГЭРБ. Проект программы (Второе Московское соглашение, б февраля 2004 г.) был опубликован в журнале "Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология". Согласно принятого решения, лечение больных ГЭРБ в стадии обострения (для предполагаемого стандарта), целесообразно начинать одним из ингибиторов протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол или эзомепразол в терапевтических дозировках (соответственно 20 мг, 30 мг, 40 мг, 20 мг и 20-40 мг 1-2 раза в сутки, см. ниже).
При наличии у больных ГЭРБ, кроме основных клинических симптомов (изжога, регургитация, боли за грудиной и/или в эпигастральной области), клинических симптомов, ассоциируемых в основном с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, и/или с повышенной чувствительностью желудка к растяжению (чувство быстрого насыщения, переполнения, тяжести в эпигастральной области, возникающих во время или после приема пищи), а также при наличии так называемых "атипичных" (внепищеводных) симптомов целесообразно в лечении больных дополнительно использовать прокинетики и/или ферментные препараты, не содержащие желчных кислот (даже при нормальной функции поджелудочной железы). Дополнительное назначение прокинетиков улучшает опорожнение желудка, а ферментов - процесс пищеварения, что также способствует улучшению состояния больных.
Длительность активного медикаментозного лечения большей части больных ГЭРБ в период обострения (предполагается условно) 4-8 недель, при необходимости лечение больных должно быть продолжено.
Основные критерии окончания сроков активного медикаментозного лечения больных ГЭРБ - сроки исчезновения симптомов и эндоскопических признаков эзофагита, в том числе с исчезновением и диффузных признаков эзофагита (отечности и гиперемии слизистой оболочки пищевода), заживления эрозий и язв.
Отсутствие эффективного лечения некоторых больных (по различным причинам), в том числе и из-за резистентности части больных к некоторым медикаментозным препаратам, приводит (при отсутствии адекватно подобранного лечения) к прогрессированию ГЭРБ с появлением осложнений, особенно быстро появляющихся у некоторых больных пожилого и старческого возраста (даже при непродолжительном течении поздно возникшего заболевания).
Варианты ведения больных ГЭРБ после стойкого устранения симптомов и эзофагита:
- при быстром положительном эффекте лечения больных - динамическое наблюдение (вопросы дальнейшей тактики решаются только при ухудшении состояния больных на основании клинических и эндоскопических данных);
- поддерживающая терапия (для закрепления результатов лечения больных) - омепразол по 20 мг, лансопразол по 15 мг, рабепразол по 10 мг или эзомепразол по 20 мг, соответственно один раз в день в течение 2 месяцев;
- терапия "по требованию" - при очень редких случаях появления боли за грудиной и/или в эпигастральной области или изжоги (жжения) - один из антацидных препаратов, при более частом появлении боли и/или изжоги (2 и более раз в неделю) - омепразол по 20-40 мг, лансопразол по 15-30 мг, рабепразол по 10-20 мг или эзомепразол по 20-40 мг, соответственно один раз в день в течение 1,5-2 месяцев;
- периодическая курсовая терапия одним из ингибиторов протонного насоса в терапевтических дозировках, продолжительность которой зависит от наличия или отсутствия симптомов ГЭРБ или эзофагита, по данным эзофагоскопий;
- постоянная терапия одним из ингибиторов протонного насоса в терапевтических дозировках (замена одного из них на другой в случаях недостаточной эффективности в течение 2-4 недель, а также в случаях первичной или вторичной резистентности (снижение эффективности, по нашим наблюдениям, у части больных становится заметным при длительном применении того или иного ингибитора протонного насоса);
- дополнительное проведение эрадикационной терапии с целью устранения обсемененности Helicobacter pylori (HP) слизистой оболочки желудка возможно показано (в виде гипотезы) лишь тем больным ГЭРБ, у которых имеется хронический гастрит, ассоциированный с HP, и которым не менее, чем в течение года проводилась постоянная антисекреторная терапия;
- дифференцированный отбор среди больных, нуждающихся в проведении постоянной медикаментозной терапии для проведения эндоскопическои или "открытой" фундопликации по Ниссену (операции, проведенные больным с выраженным эрозивно-язвенным эзофагитом, как правило, "дают" более лучшие отдаленные результаты, по сравнению с операциями, проведенными больным с незначительными патологическими изменениями слизистой оболочки пищевода).
Изложенное выше относится к стандартам терапии ГЭРБ. Само понятие стандарт (англ. standard) прежде всего рассматривается в качестве образца, эталона, модели, принимаемых за исходные для сопоставления с ними других объектов [8]. В предложенных стандартах не отмечено различий в эффективности различных ингибиторов протонного насоса в терапии ГЭРБ, хотя известно, что эффективность некоторых их них в первые дни несколько выше, чем других, но к 7-8-му дню этот эффект выравнивается. Очевидно, поэтому и в "Маастрихтских соглашениях 2" не проведено различий между этими препаратами. Об этом свидетельствует анализ результатов и 53 рандомизированных исследований, проведенных группой независимых исследователей [10]. В частности, для лечения больных ГЭРБ и проведения поддерживающей терапии в этих исследованиях были использованы омепразол, лансопразол, рабепразол или пантопразол. В 38 из этих исследований изучалась эффективность лечения больных ГЭРБ с эзофагитом (12 исключено) и в 15 исследованиях - эффективность поддерживающей терапии в лечении больных. Основными критериями эффективности "устранения" эзофагита были следующие: частота заживления язв и эрозий, при поддерживающей терапии - и частота клинических проявлений рецидивов ГЭРБ. Анализ результатов представленных исследований показал одинаковую эффективность всех ингибиторов протонного насоса по сравнению с омепразолом (при оценке контроля частоты исчезновения симптомов, частоты исчезновения эзофагита, по данным ЭГДС, и частоты рецидивов). Все ингибиторы протонного насоса, по данным этих же исследований, превосходили ранитидин и плацебо по всем указанным выше параметрам.
При выборе вариантов лечения больных ГЭРБ необходимо учитывать и такие известные факторы, как переносимость конкретными больными тех или иных препаратов, наличие их в аптеках стационаров или по месту жительства больных, а также финансовую стоимость этих препаратов, когда лечение больных предполагается проводить в амбулаторно-поликлинических условиях. Этот факт особенно важен в связи с тем, что нередко медикаментозное лечение больных ГЭРБ требует достаточно длительного времени.
В одном из положений, принятом полностью в Генвале, было отмечено следующее: "При первоначальной терапии ГЭРБ, при которой эндоскопически не выявлено патологических изменений пищевода, лечение больных можно начинать по "восходящей" шкале (имеется в виду оценка эффективности) - антагонисты Н2-рецепторов, цисаприд, ингибитор протонного насоса". В другом из положений, также принятым полностью, было отмечено следующее: "При первоначальной терапии рефлюкс-эзофагита можно также распределить лечение больных по "восходящей" шкале - антагонисты Н2-рецепторов, цисаприд, комбинированное лечение антагонистами Н2-рецепторов и цисапридом ингибитором протонной помпы".
В настоящее время известно, что при медикаментозном лечении у части больных ГЭРБ возможно наличие резистентности к различным препаратам, ингибирующим кислотообразование в желудке, в том числе (около 10%) и к ингибиторам протонного насоса [11], а также в процессе длительного вынужденного лечения больных ГЭРБ может появиться и так называемая "вторичная" резистентность на тот или иной ингибитор протонного насоса [3]. Нами установлен и такой интересный в научно-практическом плане факт - некоторые больные, длительное время страдающие ГЭРБ и неоднократно постоянно "добросовестно" лечившиеся различными ингибиторами протонного насоса в терапевтических дозировках, отмечают, что один из них все же лучше помогает им устранить изжогу (например эзомепразол по сравнению с рабепразолом), другие больные, наоборот, отдают предпочтение другому ингибитору протонного насоса (например рабепразолу по сравнению с эзомепразолом). По-видимому, этот факт можно обьяснить некоторыми особенностями организма некоторых больных, возможно и пока не ясными генетическими факторами.
Вышеизложенное свидетельствует о необходимости наличия в распоряжении врачей различных альтернативных вариантов медикаментозной терапии ГЭРБ, в том числе с использованием в лечении больных и таких, достаточно известных препаратов, как антагонисты Н2-рецепторов второго (ранитидин) и третьего (фамотидин) поколений. Эти препараты можно использовать в лечении больных ГЭРБ в качестве альтернативных вариантов медикаментозной терапии ГЭРБ: при обострении болезни - в обычных дозировках, соответственно по 150 мг и по 20 мг 2 раза в день, а также с увеличением дозировок этих препаратов, соответственно, до 300 мг и 40 мг 2 раза в день в первые 4-5 дней лечения больных (при ГЭРБ в стадии эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита с наличием выраженной клинической симптоматики).
Увеличение стандартных дозировок ранитидина или фамотидина в 2 раза не приводит к значительно более выраженному ингибированию соляной кислоты, выделяемой париетальными клетками слизистой оболочки желудка, по сравнению с обычными дозировками (соответственно, ранитидина по 150 мг или фамотидина по 20 мг 2 раза в день), однако эффективность быстроты устранения (уменьшения интенсивности и частоты возникновения) изжоги и боли за грудиной и/или в эпигастральной области существенно возрастает. Возможно это связано с двумя особенностями действия антагонистов Н2-рецепторов: 1) стимулирование и улучшение пролиферативных процессов в эпителии пищевода и желудка; 2) уменьшение окислительного стресса при эрозивно-язвенных и диффузных поражениях пишевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
В настоящее время установлено, что прием ранитидина вечером более эффективен по сравнению с ингибиторами протонного насоса в устранении так называемых ночных "прорывов" кислотности, сопровождающихся появлением изжоги и боли за грудиной, что вынуждает больных просыпаться, вставать и принимать дополнительно антисекреторные препараты. В частности, в одном из исследований установлено [17], что прием утром омепразола по 20 мг и вечером ранитидина по 150 мг более эффективен в предотвращении появления ночного "прорыва" кислотности по сравнению с двухкратным приемом омепразола по 20 мг (перед завтраком и обедом). Скорее всего целесообразность сочетанного применения ингибиторов протонного насоса утром в сочетании с приемом ранитидина или фамотидина вечером связана со следующими фактами:
- во второй половине дня и и вечером значительно увеличивается процесс пищеварения, в том числе и выделения соляной кислоты, что создает условия для разрушения оболочки капсул (таблеток) ингибиторов протонного насоса и, соответственно, снижения эффективности их действия (очевидно, поэтому современные ингибиторы протонного насоса настойчиво рекомендуется назначать больным ГЭРБ преимущественно утром, при этом глотать, запивая небольшим количеством воды, за 30-50 минут до завтрака);
- прием ранитидина или фамотидина больными вечером не имеет существенного значения, когда именно больные принимают вечером ранитидин или фамотидин - до, во время или после приема пищи;
- после приема больными антагонистов Н2-рецепторов положительный эффект наступает быстрее, чем после приема ингибиторов протонного насоса;
- замечено, что антагонисты Н2-рецепторов более эффективны в устранении "ночных" прорывов кислотности, чем ингибиторы протонного насоса;
- сочетанное применение ингибиторов протонного насоса утром и антагонистов Н2-рецепторов вечером позволяет уменьшить стоимость лечения больных.
В настоящее время все реже обсуждается вопрос о целесообразности/нецелесообразности проведения эрадикационной терапии ГЭРБ. О нецелесообразности проведения эрадикационной терапии больным ГЭРБ свидетельствует следующее: 1) с уменьшением частоты обсемененности HP слизистой оболочки желудка возрастает число больных с более тяжелым течением ГЭРБ [4]; 2) частота обсемененности HP слизистой оболочки желудка значительно реже отмечается у больных с пищеводом Баррета, на фоне которого возможно развитие аденокарциномы пищевода, что свидетельствует о некотором (предполагаемом), возможно не прямом, цитопротективном эффекте HP; 3) эрадикация HP способствует увеличению кислотности в теле желудка [14], что, в свою очередь, приводит к усилению воздействия на слизистую оболочку пищевода одного из основных факторов агрессии - соляной кислоты, что, по наблюдениям, проведенным в ЦНИИ гастроэнтерологии, а также наблюдениям некоторых зарубежных исследователей [14, 15], рассматривается в качестве следствия эрадикации HP, приводящей к появлению рефлюкс-эзофагита или к обострению уже имевшегося ранее рефлюкс-эзофагита, что в определенной степени связано с увеличением кислотообразования в желудке.
Наблюдения, проведенные в ЦНИИ гастроэнтерологии показали, что эффективность лечения больных ГЭРБ в значительной степени зависит не только от врача, но и непосредственно от больного. Это в равной степени относится как к приему больными медикаментозных препаратов, назначенных врачом на период лечения больных, так и к соблюдению диеты и некоторым другим рекомендациям, предложенных врачом конкретным больным.
В руководстве по итогам коференции по ГЭРБ в Генвале отмечено, [11], что "перемены в образе жизни в ситуациях, когда больные, например перед сном поднимают изголовье кровати, избегают приема определенной пищи и алкоголя, избавляются от лишнего веса или бросают курить, подобные меры следует рассматривать в общем настолько мало эффективными, что они не могут считаться первоначальной терапией для всех больных ГЭРБ (утверждение принятое с некоторыми оговорками). Разумеется, одно лишь соблюдение диеты и известных рекомендаций по изменению образа жизни вряд ли приведет к полному выздоровлению больных. Однако соблюдение этих рекомендаций все же необходимо: на фоне медикаментозного лечения больных эффективность терапии ГЭРБ возрастает, а соблюдение этих рекомендаций пациентами в последующем уменьшает риск появления рецидивов ГЭРБ.
Мы неоднократно отмечали такой факт, как отказ больных от диеты или значительные нарушения рациональной диеты, обычно рекомендуемой больным ГЭРБ, а также отсутствие стремления некоторых больных улучшить качество жизни (или невозможность ее улучшения вследствие различных причин) нередко не только ухудшали результаты лечения, но и способствовали появлению рецидивов. Учитывая этот факт, мы полагаем, что соблюдение больными рекомендуемой диеты и улучшение качества жизни - важнейшие условия эффективного лечения больных и профилактики рецидивов ГЭРБ. Опыт проведенных исследований [2] показал, что для успешного лечения больных ГЭРБ и предотвращения рецидивов заболевания необходимо прежде всего устранить факторы, предрасполагающие к появлению и прогрессированию ГЭРБ, знать ее основные патогенетические аспекты, особенности течения, возможности использования в лечении больных препаратов различного механизма действия и уметь работать с больными.
Известны основные предрасполагающие факторы ГЭРБ, среди которых невозможно устранить анатомические особенности и наследственность. Однако устранение возможных факторов имеет немаловажное значение для повышения качества жизни больных.
Известны также противоречивые сведения по некоторым фактам, которые нередко рассматриваются в качестве факторов риска ГЭРБ. В частности, в настоящее время продолжает дискутироваться вопрос о влиянии массы тела людей как возможного фактора риска на возникновение и прогрессирование ГЭРБ, имеющиеся в литературе сведения по этому вопросу весьма противоречивы. Согласно одним данным [Lake J. et al., 1999], симптомы ГЭРБ более выражены у больных с повышенным индексом массы тела (ИМТ), при этом некоторые исследователи полагают [Wilson, 1999], что у больных с избыточной массой тела ГЭРБ встречается чаще, чем у больных с нормальной массой тела. Другие исследователи [Meester Wajed et al., 2001] даже отмечают, что имеется прямая зависимость выраженности симптомов ГЭРБ от ИМТ по шкале De Meester [De Meester Waied et al., 2001], и снижение веса больных приводит к уменьшению частоты возникновения симптомов ГЭРБ [Fraser-Mooddie, 1999]. Однако известны и противоположные мнения. В частности, по наблюдениям некоторых исследователей [19], частота возникновения симптомов ГЭРБ отмечается независимо от ИМТ; по другим данным [Kiellin et al., 1996], частота ГЭРБ не уменьшается при снижении веса (массы) тела больных, но частота и выраженность симптомов ГЭРБ зависит от наличия или отсутствия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Kiewiet et al., 2001].
Определенный научно-практический интерес представляют результаты исследования, проведенного в Германии, целью которого была попытка выяснения возможной связи между ИМТ и частотой возникновения рефлюксных симптомов в популяции с типичными признаками ГЭРБ, заключение по которому было представлено по результатам обследования 1296 лиц, среди которых было 668 женщин (средний возраст больных 54±14 лет и средние значения ИМТ 26±4). У 41,2% больных ИМТ находился в диапазоне 25-30 и у 13% больных был выше 30. Сопоставление частоты появления эпизодов рефлюкса и ИМТ, показало [20], что в популяции с типичными и наиболее частыми симптомами ГЭРБ ИМТ не влияет на частоту рефлюксных симптомов. Для того, чтобы оценить, не является ли высокий ИМТ фактором риска ГЭРБ, необходимы интервенционные исследования.
Известно, что некоторое увеличение массы тела у многих людей отмечается по мере увеличения возраста больных, у части из них - со снижением массы тела с 55-60-летнего возраста. Среди обследованных и пролеченных нами больных, страдающих ГЭРБ, госпитализированных в ЦНИИ гастроэнтерологии, были лишь единичные больные с незначительно выраженной избыточной массой тела. По-видимому, для московской популяции более характерны больные ГЭРБ с нормальным или несколько сниженным ИМТ.
Не замечено и различий в частоте возникновения эпизодов рефлюкса от выраженности тонуса нижнего сфинктера пищевода [Mercer et al., 2001]. Однако установлен интересный факт - в последние годы увеличился рост людей, и это увеличение роста людей определенным образом связано с увеличением и частоты развития ГЭРБ. К сожалению, приходиться с этим считаться.
В связи с тем, что больные весьма неохотно выполняют категорические рекомендации врачей по изменению образа жизни и питания (чаще всего выполняют не полностью или вообще в силу различных причин не выполняют), предложены лишь основные рекомендации, выполнение которых позволяет устранить или уменьшить факторы риска, провоцирующие одно из наиболее частых проявлений ГЭРБ [3] - изжогу, больным рекомендуется не переедать и не злоупотреблять газированными и спиртными напитками, в том числе избегать приема шипучих вин, особенно крепостью 20 градусов и ниже (по возможности не употреблять вообще); ограничить употребление лимонада, молочных продуктов, коктейлей, кофе, шоколада и мяты; избегать употребления жирных и острых блюд, а также - таких блюд, как оладьи, бисквит, суфле и взбитые сливки, также продуктов, прием которых ведет к повышению газообразования в желудочно-кишечном тракте; по возможности бросить или уменьшить курение табака; целесообразно не принимать лекарств, которые оказывают побочные действия на желудочно-кишечный тракт (антагонисты Са, теофиллин, нитраты и некоторые другие), по возможности устранить пассивный образ жизни, стрессы и другие факторы.
Больным ГЭРБ рекомендуется также устранить и нежелательные факторы поведения, в частности, избегать наклонов туловища, горизонтального положения тела сразу после приема пищи, целесообразно есть небольшими порциями, не принимать пищу непосредственно перед сном, постараться спать с приподнятым головным концом кровати (15-20 см), не носить одежду, стесняющую живот, не поднимать тяжестей, особенно в тех случаях, когда требуется напряжение мышц живота. Выполнение этих рекомендаций, по нашим наблюдениям, не только способствует (на фоне медикаментозного лечения больных) более быстрому улучшению их состояния, но и в будущем позволяет уменьшить вероятность появления рецидивов ГЭРБ.
Очевидно, одна из важнейших задач врача - убедить больного в необходимости рационального питания и изменения (улучшения) качества жизни, если в этом есть необходимость, не только в период активного лечения конкретного больного, но и в последующем. К сожалению, ценность качества жизни больными часто недооценивается, особенно по мере улучшения их состояния на фоне проводимого лечения, что способствует хронизации болезни. Нередко врачу приходиться прикладывать значительные усилия, чтобы больной попытался изменить привычный образ жизни. Возможно, что соблюдение больными рекомендуемого им образа жизни, включая и соблюдение диеты, - один из показателей, ошибочно свидетельствующий об эффективности плацебо у части больных ГЭРБ.
Литература
- Васильев Ю.В. Координакс в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Ю.В. Васильев // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. № 3. С. 23-26.
- Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина / Ю.В. Васильев. - М.: Дубль Фрейг. С. 93.
- Васильев Ю.В. Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов в терапии некоторых кислотозависимых заболеваний / Ю.В. Васильев // РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2004. Т. 6. № 1. С. 8-13.
- Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Helicobacter pylori / Ю.В. Васильев, К.К. Носкова // Гастробюллетень. 2000. № 2-3. С. 21.
- Лазебник Л.Б. Проект. Терапия кислотозависимых заболеваний. Первое Московское соглашение, 5 февр. 2003 г. / Л.Б. Лазебник, Ю.В. Васильев, П.Я. Григорьев и др. // Эксперим. клин, гастроэнтерол. 2003. № 4. С. 3-18.
- Лазебник Л.Б. Стандарты "Диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori". Проект программы. Второе Московское соглашение, 6 февраля 2004 г. / Л.Б. Лазебник, Ю.В. Васильев // Эксперим. клин, гастроэнтерол. 2004. № 2. С. 5-12. •
- Лазебник Л.Б. Частота выявления симптомов, характерных для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого и старческого возраста, а также у долгожителей Москвы / Л.Б. Лазебник, И.В. Мананников // Гастроэнтерология. СПб. 2004. № 2-3. С. М75.
- Словарь иностранных слов. - М.: Русский язык, 1989. - 620 с.
- Carisson, R. The usefulnes of a standart quitheonare in the asessment of sympthomatic gastrooesophageal reflux pisease / R. Carisson, J. Dent, E. Boilling-Sternevaid et al. // Scand. J. Gasrtoenterol. 1998. Vol. 33. P. 1023-1029.
- Caro J.J. Результаты лечения больных ГЭРБ новыми ингибиторами протонного насоса лансопразолом, рабепразолом и пантопразолом в сравнении с омепразолом, ранитидином и плцебо, по данным рандомизированных клинических исследований / J.J. Caro, M. Salas, A. Ward // Clinical. Therapeutics. 2001. Vol. 21. № 7. P. 998-1017.
- Dekkers C.P. Double-blind comparizon of rabeprazole 20 mg vs omeprazole 20 mg in the threatment of erosive or ulcerative gastro-oesophageal reflux disease. The European Rabeprazole Study Group / C.P. Dekkers, PA. Beker, A. Thjodlefsson et al. // Aliment Pharmacol. 1999. Vol. 13. P. 49-57.
- Dent J. An evidence-based apprisal of reflux disease nanagement - the Genval Workshop Report / J. Dent, J. Brun, A.M. Fendrick et al. // Gut. 1999. Vol. 44 (Suppl. 2). P. 15-51.
- Dodds W.J. Mechanismus of gastroesophageal reflux in patients, with reflux esophagitis / W.J. Dodds, J. Dent, W.J. Hodan et al. // New. Engl. Med. 1982. Vol. 307. P. 1552-1647.
- Haruma K. Eradication of Helicobacter pylori increasses gastric acidity in patients with atrophic gastritis of the corpus valuation of 24-h pH monitoring / K. Haruma, M. Mihara, E. Okamoto et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. Vol. 13. P. 155-162.
- Hanada H. High incidence of reflux esophagitis after eradication therapy for Helicobacter pylori: inpacts of hiatal hernia and corpus gastritis / H. Hanada, K. Haruma, M. Mohara et al. // Aliment. Pharnacol. Ther. 2000. Vol. 14. P. 729-735.
- Isolauri J. Естественное течение гастроэзофагеальное рефлюксной болезни: наблюдение за 60 больными в течение 17-22 лет / J. Isolauri, M. Luostarinen, E. Isolauri et al, // Am. J. Gastroenterol. 1997. Vol. 92. P. 37-41.
- Khoury R.M. Bedtime ranitidine doses not eliminate the need for a second daily dose of omeprazoile to syppress noctiral gastric pH / R.M. Khoury, P.O. Katz, R. Hammod et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. Vol. 13. P. 675-678.
- Klinkenderg-Knol F.C. After 11 years of continuous therapy, omeprazole still preventis GERD relapse / F.C. Klinkenderg-Knol // Gi Therapies. 1998. Issues. P. 4.
- Lagergren J. Symptonatic gastroesophageal reflux as a risk factor esophageal adenocarcinoma / J. Lagergren, R. Bergstrom,
- F. Lindgren et al. // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 340. P. 825-851.
- Madisch A. The body mass index (BMI) has no impact on the frequency of typical reflux symptoms - Results of a nationwide telephone-based informing campaign in Germany (in German) / A. Madisch, С Weihs, M. Schlaud et al. // Zentral.Bl. Chir. 2002. H. 127. S. 1064-1067.
- Rodriquez-Stanley S. Esophageal hypersensitivity may be a major cause of hearhburn / S. Rodriquez-Stanley, M. Robinson, D.L. Earnest // Am. J. Gastroenterol. 1999. Vol. 94. P. 628-639.
Реабилитация больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Васильев Ю.В., Машарова А.А., Мананников И.В., Лазебник Л.Б.
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005, № 2, с. 36-43. |
