|
Стандарты эндоскопической диагностики ГЭРБ в России
Е.Д. Федоров
Эндоскопия ВОПТ при подозрении на ГЭРБ, призвана ответить на целый ряд вопросов:
- Имеются ли анатомические и функциональные предпосылки к развитию рефлюкса, их выраженность (хиатальная грыжа, недостаточность НПС и т.д.)?
- Имеются ли у пациента характерные для ГЭРБ эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита и какова их выраженность?
- Имеются ли осложнения ГЭРБ в виде пенетрации/перфорации язвы пищевода, метаплазии эпителия, рубцовой стриктуры, кровотечения; их выраженность?
- Имеются ли другие заболевания ВОПТ (дифференциальный диагноз с нерефлюксным эзофагитом, лекарственными поражениями, опухолями, язвенной болезнью и т.д.)?
- Диагностика раннего рака!
- Какова морфология тканей в зоне интереса?
- Какова динамика изменений пищевода под влиянием медикаментозной терапии, проведенного малоинвазивного или хирургического лечения?
Рис. 1. Большой интерес и отклик. Интересные и полезные предложения. Подробное описание собственных классификаций. Просьба прислать описание и литературу по классификациям рефлюкс-эзофагита
Рис. 2. Пользуетесь ли Вы эндоскопической классификацией рефлюкс-эзофагита в повседневной практической работе?
Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта должно рассматриваться в качестве первоначального исследования у больных с подозрением на ГЭРБ.
Таблица 1. Классификация эзофагита по Савари-Миллер (1978)
| I | Одиночное, эрозивное или экссудативное поражение, овальное или линейное, расположенное только на одной продольной складке. |
| II | Множественные эрозивные или экссудативные поражения, занимающие более одной продольной складки, сливающиеся или не сливающиеся между собой и не носящие циркулярного (кольцевидного) характера, т.е. не занимающие всю окружность пищевода. |
| III | Эрозивные или экссудативные поражения носящие циркулярный (кольцевидный) характер, т.е. занимающие всю окружность пищевода. |
| IV | Хронические поражения: язвы, стриктуры или короткий пищевод в изолированном виде или в комбинации с поражениями характерными для I-III степеней эзофагита. |
| V | Эпителий Баррета в изолированном виде или в комбинации с поражениями характерными для I-III степеней эзофагита. |
Выполнение диагностической эзофагоскопии особенно важно у больных старше 40 лет, а также у больных с наличием "тревожных" симптомов (дисфагия, одинофагия, анемия, желудочно-кишечное кровотечение, потеря веса).
Рис. 3. Частота использования эндоскопических классификаций рефлюкс-эзофагита в повседневной практической работе врача-гастроэнтеролога
Рис. 4. Один из вопросов при опросе эндоскопического мнения...
Чувствительность ЭГДС при ГЭРБ в лучшем случае составляет 60-70%, в то время как специфичность достаточно высока и достигает 90-95%.
Таблица 2. Эндоскопическая классификация ГЭРБ по площади поражения слизистой оболочки пищевода (Reflux-Esophagitis - RE)
| RE0 | Слизистая оболочка пищевода нормальная |
| REM | Минимальные (малые) признаки эзофагита (эритема, отек, ранимость слизистой оболочки пищевода). |
| REA | Одно или несколько отграниченных повреждений слизистой оболочки пищевода не более 5 мм длиной, расположенных на вершинах складок и не распространяющихся на межскладочные пространства. |
| REB | Одно или несколько отграниченных повреждений слизистой оболочки пищевода более 5 мм длиной, расположенных на вершинах складок и не распространяющихся на межскладочные пространства. |
| REC | Отграниченные повреждения слизистой оболочки пищевода, рапространяющиеся на межскладочное пространство двух или большего числа складок, но занимающие в сумме менее 75% окружности пищевода. |
| RED | Отграниченные повреждения слизистой оболочки, распространяющиеся на межскладочные пространства и занимающие в сумме как минимум 75% окружности пищевода. |
Показание к выполнению биопсии у больных ГЭРБ в клинической практике:
1. Биопсию следует выполнять у всех больных с изъязвлением, стенозом, пищеводом Барретта или при подозрении на эзофагит нерефлюксной этиологии.
2. Биопсия не показана у больных с острой стадией эрозивного эзофагита.
Рис. 5. Последствия ГЭРБ
Рис. 6. Осложнения ГЭРБ
Методические аспекты выполнения эзофагоскопии и гастроскопии при ГЭРБ, ее последствиях и осложнениях.
- Анестезиологическое обеспечение! (Трудно добиться качественного адекватного осмотра такой деликатной зоны, как зона кардии, «на палубе в шторм». Необходим полный "внутрипросветный штиль").
- Аппаратурное обеспечение! (видеоэндоскопы, обеспечивающие высочайшее качество изображения).
- Использование дополнительных методик уточняющей диагностики (хромоскопия; эндоскопия с увеличением; эндосонография).
- Методичность выполнения регистрации и анализа результатов эндоскопического исследования: Видеопротокол!
- Описание понятное всем специалистам!
- Стандартизованная классификация всех изменений!
Рис. 7. Образцы эндоскопических заключений
Условия "опроса эндоскопического мнения", позволившего сформулировать нерешенные вопросы: полная конфиденциальность получаемой информации; максимально искренние ответы; опрос проводился среди специалистов, лично выполняющих ЭГДС.
Таблица 3. Эндоскопическая классификация ГЭРБ по глубине изъявления (Ulceration - U)
| -- | Упрощенный вариант | Подробный вариант |
| - | Характеристика | - | Характеристика |
| U0 | Изъязвление слизистой оболочки отсутствует | U0 | Изъявление слизистой оболочки отсутствует |
| U1-2 | Поверхностное изъявление | U1 | Эрозия слизистой оболочки |
| - | U2 | Язва в пределах подслизистого слоя (< 3 мм глубиной) |
| U3-4 | Глубокое изъявление | U3 | Язва достигающая мышечного слоя или адвентиции (> 3 мм глубиной) |
| - | U4 | Язва с пенетрацией в соседние органы |
| U5 | Перфорация язвы; свищ | U5 | Язва с перфомацией; пищеводная фистула |
Ответы предоставлялись по состоянию на 2003/2004 г. В вопросах, подразумевающих неоднозначные ответы, предоставлялась возможность выбора нескольких вариантов.
Рис. 8. Образцы эндоскопических заключений
Лос-Анджелесская классификацияя (1996)
Степень А. Одно или несколько отграниченных повреждений слизистой оболочки не более 5 мм длиной, расположенных на вершинах складок пищевода и не распространяющихся на межскладочные пространства.
Таблица 4. Эндоскопическая классификация осложнений ГЭРБ (Metaplasia - M; lengh - 1; circumference - c; morphology - m)
| Протяженность метаплазии по длине пищевода (l) |
| Ml0 | Метаплазия отсутствует |
| Ml1 | Ультракороткий сегмент метаплазии (< 10 mm) |
| Ml2 | Короткий сегмент метаплазии (< 30 mm) |
| Ml3 | Длинный сегмент метаплазии (> 30 mm) |
| Протяженность метаплазии по окружности пищевода (c) |
| Mс0 | Метаплазия отсутствует |
| Mс1 | Отдельные языки и островки метаплазии, занимающие менее 25% площади в пределах рассматриваемого сегмента пищевода (от кардии до проксимальной границы метаплазии) |
| Mс2 | Метаплазия, занимающая до 75% в пределах рассматриваемого сегмента пищевода |
| Mс3 | Метаплазия, занимающая 75 и более процентов слизистой в пределах рассматриваемого сегмента пищевода (циркулярная метаплазия) |
Степень В. Одно или несколько отграниченных повреждений слизистой оболочки более 5 мм длиной, расположенных на вершинах складок пищевода и не распространяющихся на межскладочные пространства.
Таблица 5. Морфология метаплазии (m)
| Mm0 | Метаплазия отсутствует |
| Mm1 | Метаплазия желудочного типа |
| Mm2 | Специализация желудочного типа |
| Mm3 | Специализированная кишечная метаплазия |
| Mm4 | Неоплазия (дисплазия) низкой степени |
| Mm5 | Поверхностная аденокарцинома пищевода |
Степень С. Отграниченные повреждения слизистой оболочки, распространяющиеся на межскладочные пространства двух или большего числа складок пищевода, но занимающие в сумме менее 75% окружности пищевода.
Таблица 6. Эндоскопическая классификация осложнений ГЭРБ (Stricture - S; diameter - d; lengh - l)
| Диаметр стриктуры (d) |
| Sd0 | Рубцовая деформация и стриктура отсутствует |
| Sd1 | Постъязвенные рубцы и рубцовая деформация пищевода без сужения его просвета |
| Sd2 | Стриктура проходимая для эндоскопа (> 9 мм) |
| Sd3 | Стриктура непроходимая для эндоскопа (< 9 мм) |
| Sd4 | Нитевидная стриктура (< 3 мм) |
| Протяженность стриктуры (l) |
| Sl0 | Рубцовая деформация и стриктура отсутствует |
| Sl1 | Короткое поражение "мембранозного типа" (< 10 мм) |
| Sl2 | Короткая стриктура (< 50 мм) |
| Sl3 | Протяженная стриктура (> 50 мм) |
Степень D. Отграниченные повреждения слизистой оболочки, распространяющиеся на межскладочные пространства и занимающие в сумме как минимум 75% окружности пищевода.
Таблица 7. Интегративная оценка тяжести ГЭРБ по данным эндоскопического исследования
| - | Стадия ГЭРБ по данным эндоскопического исследования |
| - | Эндо-негативная ГЭРБ | Эндо-позитивная неосложненная ГЭРБ | Осложненная ГЭРБ |
| - | Normal | I | II | III | IV | V |
| RE (Reflux-Esophagitis) (Рефлюкс-эзофагит) | RE0 | REM
REA
REB | REC | RED | - | - |
| U (Ulceration) (Изъявление) | U0 | U1 | U2 | U3 | U4 | U5 |
| M (Metaplasia) (Метаплазия) | M0 | - | - | - | Ml1-2 | Ml3 |
| S (Stricture) (Стриктура) | S0 | - | - | - | Sd1-2
Sl1-2 | Sd3-4
Sl3 |
| B (Bleeding) (Кровотечение) | B0 | - | - | - | F1b, F2c, F3 | F1a, F2a, F2b |
Литература
Armstrong D., Bennett J.R., Blum A.L., Dent J., De Dombal F.T., Galmiche J.P. et al. / The endoscopic assessment of esophagitis: a progress report on observe agreement. // Gastroenterology 1996; 111: 85-92.
|
