|
Клинико-патогенетические особенности хронического гастрита, ассоциированного с заболеваниями желчевыводящей системы
М.А. Львова
К настоящему времени остаются недостаточно выясненными морфологические и клинико-патогенетические особенности [1,3], а также патогенез [9,15] хронического гастрита (ХГ), протекающего на фоне патологии желчевыводящей системы (ЖВС) [4, 5, 10, 11]. Особенно это касается участия надсегментарного вегетативного аппарата в регуляции деятельности гастродуоденальной зоны [7,8,14].
Цель настоящего исследования - выяснение морфологических и функциональных особенностей гастродуоденальной зоны, клинических проявлений ХГ, а также состояния и значения надсегментарного вегетативного аппарата в его формировании у пациентов с заболеваниями ЖВС.
Материал и методы исследования
Обследована 61 женщина в возрасте от 21 до 77 лет. Все пациентки - жительницы Твери, отобраны случайным образом в терапевтических стационарах (35%) и на поликлинических приемах (65%) гастроэнтерологов и терапевтов, сравнимы по возрасту, соматическому статусу, социальному (72% - работающие) и материальному положению. Критерием включения их в исследование являлось наличие клинически и и инструментально подтвержденного ХГ и патологии ЖВС.
Критерии исключения пациентов из исследования: возраст старше 80 лет, уровень гемоглобина крови менее 90 г/л, наличие хронического панкреатита с высоким уровнем панкреатических ферментов в крови и функциональной недостаточностью поджелудочной железы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, состояний после операций на желудке, злокачественных новообразований любой локализации, а также заболеваний сердечно-сосудистой (тяжелые формы ИБС, артериальная гипертензия выше II стадии и 2 степени) и нервной (состояния после инсультов, энцефалопатия выше I степени) систем, сахарный диабет, длительный (более 1 месяца) прием нестероидных противовоспалительных препаратов в анамнезе.
Из когорты обследованных были сформированы следующие группы.
1-ю группу составили 20 пациенток с ХГ в возрасте 42,5 ± 11,1 лет, у которых по результатам УЗИ брюшной полости и пероральной холецистографии с пробным завтраком были диагностированы хронический бескаменный холецистит (ХБХ) и гипотонически-гипокинетические дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) [6].
2-я группа образована 20 больными ХГ в возрасте 58,3 ± 15,1 лет с верифицированной желчнокаменной болезнью (ЖКБ) с "отключенным" желчным пузырем (ЖП) [6].
В состав 3-й группы вошла 21 пациентка с ХГ в возрасте 56,7 ± 16,7 лет, которым была выполнена холецистэктомия по поводу симптомной ЖКБ более 1 года назад с формированием билиарного варианта постхолецистэктомических расстройств (дисфункции сфинктера Одди билиарного типа) [6]. У них были исключены органические поражения желчевыводящих протоков (рубцовые стриктуры и резидуальный холедохолитиаз).
Морфологическое состояние гастродуоденальной зоны оценивалось по данным ЭГДС и гистологического изучения биоптатов из антрального и фундального отделов желудка с учетом активности воспалительного процесса в соответствии с визуальной аналоговой шкалой [13] и уреазного теста. Кислотная продукция исследовалась методом экспресс рН-метрии с эуфиллиновым тестом [12] с использованием ацидогастрометра "АГМ-03" (производство НПП "Исток-Система", г. Фрязино). Моторная функция желудка изучалась путем электрогастрографии на аппарате "Гастроскан-ГЭМ" (производство НПП "Исток-Система", г. Фрязино). При этом определяли средние амплитуду и частоту зубцов электрических колебаний, а также их ритмичность. Состояние надсегментарного аппарата вегетативной нервной системы исследовали комплексно в соответствии с рекомендациями A.M. Вейна и соавт. (2000) [2] с оценкой вегетативного тонуса (ВТ), вегетативной реактивности (ВР), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД). ВТ определяли с помощью стандартизированной таблицы А.Д. Соловьевой, кроме того, рассчитывали вегетативный индекс Кердо, минутный объем крови непрямым способом Лилье - Штрандера и Цандера, коэффициент Хильдебранта. ВР изучали по регистрации солярного рефлекса, тип реакции по И.И. Русецкому, ВОД - в ортоклиностатической пробе.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ "Биостатистика" (версия 4.03). Использован дисперсионный анализ, критерий Пирсона Х2 - Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. В тексте приводятся следующие символические обозначения статистических терминов: n - объем выборки (численность группы), X - выборочное среднее, s - выборочная оценка стандартного отклонения, Р - вероятность справедливости нулевой гипотезы, х2 - критерий Пирсона Х2, df - число степеней свободы.
Результаты исследования и их обсуждение
Табл. 1. Морфологическая характеристика ХГ у пациенток с патологией ЖВС (в %)
| Признаки | Частота выявления признаков | х2 | df | р |
| 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа |
| n (20) | % (100) | n (20) | % (100) | n (21) | % (100) |
Неатрофический гастрит
антральный
фундальный
антральный и фундальный | 3
1
0
2
| 15
33
0
67
| 12
2
0
10
| 60
3
2
10
| 15
3
2
10
| 71,4
20
13,3
66,7
| 14,4
2,6
| 2
4
| 0,0001
0,626
|
Очаговый атрофический гастрит
антральный
фундальный
распространенный | 17
14
3
0 | 85
82,4
17,6
0 | 8
7
1
0 | 40
87,5
12,5
0 | 6
4
2
0 | 38,6
66,7
33,3
0 | 14,4
1
| 2
2
| 0,0001
0,599
|
Активность ХГ
I степень
II степень
III степень |
10
10
0 |
50
50
0 |
4
12
4 |
20
60
20 |
3
10
8 |
14,3
47,6
38,1 |
13,2
|
4
|
0,010
|
Эрозии
в антральном отделе
в фундальном отделе
в обоих отделах |
1
0
0 |
5
0
0 |
2
2
0 |
10
10
0 |
8
10
3 |
38,1
47,6
14,3 |
2,13
|
4
|
0,712
|
| Кишечная метаплазия | 0 | 0 | 1 | 5 | 7 | 33 | 11,7 | 2 | 0,003 |
Установлено (табл. 1), что неатрофический вариант ХГ преобладал у больных 2-й и 3-й групп, при этом у большинства пациенток он локализовался одновременно в антральном и фундальном отделах желудка, реже они поражались изолированно. Очаговая атрофия желез желудка, преимущественно в антруме, чаще наблюдалась у пациенток 1-й группы. Показатели активности ХГ в виде нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки слизистой оказались выше во 2-й и 3-й группах. Эрозии и кишечная метаплазия более характерны для больных ХГ на фоне ЖКБ с "отключенным" ЖП и постхолецистэктомическими расстройствами (ПХЭР).
Уреазный тест в биоптатах слизистой оболочки желудка был положительным у 34 (55,7%) обследованных, при этом у пациенток с эндоскопически визуализируемым ДГР - в 10 (38,5%) случаях, а при ХГ без видимого при ЭГДС заброса желчи в желудок - в 24 (68,6 %) наблюдений (Р = 0,037).
Дуоденит, проявлявшийся яркой очаговой или диффузной гиперемией, отеком слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, плоскими либо приподнятыми эрозиями, наблюдался у 2 (10%) пациенток 1-й группы, 4 (20%) больных 2-й группы и 6 (29 %) - 3-й группы (Р = 0,372).
При изучении частоты встречаемости ДГР установлено, что он имел место у 3 (15 %), 10 (50%) и 13 (62 %) пациенток 1-й, 2-й и 3-й групп соответственно (Р = 0,007).
Следует отметить, что ХГ у больных 2-й и 3-й группы нередко сочетался с катаральным эзофагитом (соответственно 4 (20%) и 5 (24%) случаев), в то время как в I группе его не наблюдалось (р = 0,072).
Проведение рН-метрии желудка выявило снижение его кислотообразующей активности как натощак, так и после стимуляции, более значительное у женщин с ПХЭР: половина пациенток этой группы натощак имели анацидность и только 25 % - нормоацидность, после стимуляции у 75 % лиц этой группы секреторная активность желудка соответствовала нормо- и даже гиперацидности (табл. 2).
Табл. 2. Частота нарушений кислотообразующей функции желудка у больных ХГ, ассоциированным с патологией ЖВС (%)
| Значения рН | Кислотообразование желудка |
| Натощак | р | После стимуляции | р1 |
| Группы обследованных | Группы обследованных |
| 1-я (n=20) | 2-я (n=20) | 3-я (n=21) | 1-я (n=20) | 2-я (n=20) | 3-я (n=21) |
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % |
| выше 5 | 0 | 0 | 0 | 0 | 11 | 52 | 0,0001 | 0 | 0 | 0 | 0 | 5 | 24 | 0,0001 |
| 2,1-5,0 | 1 | 5 | 4 | 20 | 5 | 24 | 1 | 5 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1,2-2,0 | 17 | 85 | 12 | 60 | 5 | 24 | 18 | 90 | 4 | 20 | 11 | 52 |
| ниже 1,2 | 2 | 10 | 4 | 20 | 0 | 0 | 1 | 5 | 16 | 80 | 5 | 24 |
Примечание: р - значимость различий в группах натощак, р1 - значение различий в группах после стимуляции.
Что касается двигательной активности желудка, то существенных различий в группах пациенток не обнаружено: преобладала (у 47 (77 %) пациенток) аритмичная гипокинетическая моторика (средняя амплитуда пиков электрогастрограммы составила 0,18 ± 0,1 мВ, частота - 0,69 ± 0,22 пика в 1 мин).
Изучение общего ВТ показало, что у женщин с ХБХ и ЖКБ с "отключенным" ЖП доминирует парасимпатикотония, а у обследованных с билиарным типом ПХЭР - симпатикотония. Результаты исследования ВТ в системе пищеварения повторяют данную тенденцию: большинство пациенток с ХБХ и ЖКБ с "отключенным" ЖП оказались парасимпатониками, а среди лиц с билиарным типом ПХЭР доминировала симпатикотония (табл. 3). При изучении ВР и ВОД частота обнаружения симпатических и парасимпатических вегетативных реакций по группам была неодинакова: в первых двух преобладала парасимпатическая, в третьей - симпатическая их направленность.
Табл. 3. Частота надсегментарных вегетативных расстройств у больных ХГ, ассоциированных с заболеваниями ЖВС (%)
| Направленность | Группы обследованных | х2 | df | р |
| 1-я (n=20) | 2-я (n=20) | 3-я (n=21) |
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % |
| Общий вегетативный тонус |
| Симпатическая | 7 | 35 | 8 | 40 | 1 | 4,8 | 11,18 | 4 | 0,025 |
| Парасимпатическая | 12 | 60 | 12 | 60 | 16 | 76,2 |
| Эйтоническая | 1 | 5 | 0 | 0 | 4 | 19 |
| - | Вегетативный тонус в системе пищеварения |
| Симпатическая | 3 | 15 | 2 | 10 | 12 | 57 | 14,9 | 4 | 0,005 |
| Парасимпатическая | 12 | 60 | 14 | 70 | 5 | 24 |
| Эйтоническая | 5 | 25 | 4 | 20 | 4 | 19 |
| - | Вегетативная реактивность |
| Симпатическая | 0 | 0 | 4 | 20 | 6 | 28,6 | 11,9 | 4 | 0,018 |
| Парасимпатическая | 8 | 40 | 7 | 35 | 1 | 4,7 |
| Без отчетливого преобладания | 12 | 60 | 9 | 45 | 14 | 66,7 |
| - | Вегетативное обеспечение деятельности |
| Симпатическая | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 4,7 | 3,1 | 4 | 0,541 |
| Парасимпатическая | 2 | 10 | 4 | 20 | 2 | 9,6 |
| Без отчетливого преобладания | 18 | 90 | 16 | 80 | 18 | 85,7 |
Рассогласование направленности общего ВТ и ВТ в системе пищеварения чаще наблюдалось у пациенток с ХБХ (в 60% случаев), реже - у больных с билиарным типом ПХЭР (38%), а у обследованных с ЖКБ с "отключенным" ЖП лишь в 30% (р = 0,121).
Анализ клинической картины ХГ показал, что вне зависимости от типа билиарной патологии признаки заболевания желудка и патологии ЖВС формировали единый симптомокомплекс. Так, во всех случаях абдоминальные боли локализовались как в подложечной области, так и в правом подреберье, носили тупой, ноющий (70%), а иногда и колющий (40%) характер. Более типичными были тяжесть и переполнение в эпигастрии. Прямая связь боли с погрешностями в питании нередко отсутствовала (56%). Диспептические расстройства во всех наблюдениях проявлялись сочетанием желудочной и билиарной диспепсии и были представлены горечью во рту, горькой отрыжкой, изжогой, тошнотой, понижением аппетита. Эпизодическая рвота съеденной пищей (35%) чаще всего наблюдалась при сочетании гастроэзофагеального, дуоденогастрального рефлюксов и дуоденита. Синдром кишечной диспепсии проявлялся как запорами, так и поносами, а зачастую их сочетанием. У 20 (32,8%) пациенток отмечалась непереносимость жирной пищи. Общие расстройства у обследованных были представлены слабостью, утомляемостью, головокружением и имели место у 89 % больных. Снижение массы тела не было характерно.
На основании проведенного исследования установлено, что у женщин при ЖКБ с "отключенным" ЖП и ПХЭР билиарного типа в большинстве случаев встречается неатрофический распространенный ХГ, а при ХБХ с гипотонически-гипокинетическими ДЖВП - очаговый атрофический преимущественно антральной локализации. ХГ при патологии билиарного тракта нередко сочетается с дуоденитом и катаральным эзофагитом. Эрозивные изменения в желудке и кишечная метаплазия эпителия возрастают по частоте в ряду ХБХ - ЖКБ - ПХЭР. ДГР более чем в половине случаев наблюдается при ЖКБ с "отключенным" ЖП и билиарном типе ПХЭР, а при ХБХ с ДЖВП - значительно реже. Кислотообразующая активность желудка натощак и в стимулированную фазу у больных с билиарными ПХЭР снижена, тогда как у большинства пациенток с ХБХ и ЖКБ с "отключенным" ЖП эта функция, как правило, страдает мало. При ХГ, ассоциированном с рассмотренными расстройствами билиарного тракта, доминируют гипомоторный дискинез и дизритмия гастродуоденальной зон. Клинически ХГ при патологических состояниях билиарного тракта характеризуется абдоминальным болевым синдромом, явлениями желудочной и кишечной диспепсии, которые сочетаются с синдромом "правого подреберья" и билиарной диспепсией.
У пациенток с ХГ при ХБХ с ДЖВП и ЖКБ с "отключенным" ЖП надсегментарный вегетативный аппарат характеризуется преобладанием парасимпатической направленности ВТ и вегетативных реакций, а у больных с билиарным типом ПХЭР - симпатикотонии и симпатических реакций. Учитывая эти данные, можно предположить, что в патогенез ХГ, ассоциированного с патологией ЖВС, вовлечены механизмы вегетативного дисбаланса с нарушением трофики слизистой оболочки желудка, его секреции и моторики, включая и механизм ДГР, что, в свою очередь, может формировать клиническое своеобразие болезни и особенности морфофункционального статуса гастродуоденальной зоны. Данное обстоятельство необходимо учитывать в оценке клинико-патогенетических особенностей сочетанной патологии желудка и заболеваний билиарного тракта для разработки системы профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий.
Литература
1. Богданович В.Б. Функциональное состояние желудка и дуоденогастральный рефлюкс после хирургического лечения желчнокаменной болезни / В.Б. Богданович // Дис. ... канд. мед. наук. - Витебск. 1987.
2. Вейн A.M. Вегетативные расстройства. Клиника, лечение, диагностика / A.M. Вейн. - М.: МИА, 2000. - 752 с.
3. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь / А.А. Ильченко // Лечащий врач. 2004. №4. С. 27-32.
4. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей / А.А. Ильченко // М.: Анахарсис, 2006. С. 294-295.
5. Копанева М.И. Поликлинические аспекты отдаленных результатов наблюдения за больными, перенесшими холецистэктомию / Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- М. 2004.
6. Маев И.В. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей / И.В. Маев. - М.: ГОУВУНЦМЗ РФ, 2003. - 96 с.
7. Немцов Л.М. Оценка вегетативного обеспечения деятельности, связанной с опорожнением желчного пузыря / Л.М. Немцов // Эксперим. и клинич. гастроэнтерол. 2003. №5 С. 158.
8. Плотникова Е.Ю. Вегетативный тонус и вегетативная реактивность у пациентов с желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии / Е.Ю. Плотникова, Э.И. Белобородова, Н.И. Дидковская // Актуальные вопросы билиарной патологии: Тезисы пленума НОГР (Ижевск, 12-13 окт. 2006г.). - М.: Анахарсис, 2006. С. 48-49.
9. Радев Д. Патогенез рефлюкс-гастрита / Д. Радев // Тер. арх. 1992. Т. 64, №2. С. 141-144.
10. Ткаченко Е.И. Клинические и функционально-морфологические особенности хронического рефлюкс-гастрита / Е.И. Ткаченко, В.Ю. Голофеевский, О.А. Саблин // Рос. гастроэнтерол. журн. 1999. №1. С. 9-17.
11. Филимонов P.M. К проблеме хронического гастродуоденита / P.M. Филимонов, Т.К. Рузова, Е.Н. Семочкина // Рос. гастроэнтерол. журн. 1995. №4. С. 34-37.
12. Чернобровый В.И. Экспресс-методика внутрижелудочной рН-метрии / В.Н. Чернобровый // Лабораторное дело. 1990. №3. С. 13-17.
13. Dixon M.F. Reflux gastritis: distinct histopathological entity? / M.F. Dixon // J Clin. Pathol. 1986. Vol. 39. №5. P. 524-530.
14. Hansen M.B. The enteric nervous system II: gastrointestinal functions / M.B. Hansen // Pharmacol. Toxicol. 2003. Vol. 92. №6. P. 249-257.
15. Meuller-Lissner S.A. 1st duodenogastraler reflux pathogen? / S.A. Meuller-Lissner // Z Gastroenterol. 1988. Bd. 26, H. 10. S. 637-642.
Клинико-патогенетические особенности хронического гастрита, ассоциированного с заболеваниями желчевыводящей системы.
Львова М.А.
Государственная медицинская академия, Тверь.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007, №5, с. 146-150. |
