Преемственность в лечении кислотозависимых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в системе обязательного медицинского страхования
А.Л. Верткин, О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк
Значительный прогресс в гастроэнтерологии за последние годы связывают прежде всего с разработкой хеликобактерной теории патогенеза язвенной болезни, авторы которой – J.Warren и B.Marshall – были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине в 2005 г.
В свете хеликобактерной теории и согласно рекомендациям Американской (1994 г.), Европейской (Маастрихт II, 2000 г.) и Российской (1997 г.) гастроэнтерологических ассоциаций основой лечения язвенной болезни является антихеликобактерная терапия, проводимая на фоне эффективного подавления желудочной кислотной продукции антисекреторными препаратами. Доказано, что комплексная эрадикационная терапия приводит к деконтаминации Helicobacter pylori (НР) и быстрому заживлению язвенного дефекта более чем у 80% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, значительно снижает частоту рецидивирования пептической язвы и риск повторного кровотечения, позволяя избежать длительного противорецидивного лечения антисекреторными препаратами. В то же время при острых токсических, ишемических, "стрессовых", связанных с приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны этиологическая роль НР не является ведущей и антихеликобактерная терапия не приводит к радикальному улучшению общего течения болезни.
По данным ведущих отечественных гастроэнтерологов, пациенты с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки составляют значительную часть больных на приеме гастроэнтеролога поликлиники или в гастроэнтерологическом отделении стационара [1]. При проведении гастродуоденоскопии по поводу диспепсии язву желудка или двенадцатиперстной кишки обнаруживают у 25% больных, а эрозии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки – у 10–25% больных. Язвы являются причиной 37–53% случаев, а эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки – 7–22% случаев гастродуоденальных кровотечений [1]. Удельный вес язвенной болезни среди причин кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не превышает 45% и летальность составляет около 10% [2]. Почти четверть случаев гастродуоденальных кровотечений развивается на фоне острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, и еще около четверти случаев приходится на долю терминальных заболеваний печени и осложнений острой интоксикации этанолом (рис. 1).
Рис. 1. Причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ
Поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развивается приблизительно у половины больных, длительно принимающих НПВС, – язвы желудка или двенадцатиперстной кишки возникают в 20–25% случаев, а эрозивный гастродуоденит – более чем у половины пациентов [3, 4]. Считается, что НПВС-гастропатия является причиной 10–15% острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ, а по данным проведенного в Британии исследования, около половины больных, поступивших в стационар с острым желудочно-кишечным кровотечением, принимали НПВС [5]. Согласно зарубежным данным НПВС по тем или иным причинам регулярно принимают 10–20% лиц в возрасте старше 65 лет [3, 4, 6].
Острые "стрессовые" поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются у 40–100% пациентов отделений хирургической и общей реанимации [7, 8] и вызывают около 15% всех острых гастродуоденальных кровотечений. По данным литературы, клинически значимые кровотечения у критически больных развиваются нечасто – в 1–5% случаев, однако они сопровождаются высочайшей летальностью [1, 9–11]. Показано, что профилактическое применение ранитидина или омепразола может вдвое уменьшить частоту возникновения таких кровотечений, однако широкое плановое назначение антисекреторных средств пациентам отделений интенсивной терапии считается нецелесообразным, поскольку сопряжено с увеличением риска аспирационной нозокомиальной пневмонии, вызванной грамотрицательной флорой [12–16]. Считается, что профилактическая антисекреторная терапия показана пациентам старше 60 лет, больным с коагулопатией или артериальной гипотензией, находящимся на аппаратном дыхании более 48 ч, перенесшим операции на сердце [8, 12, 17–19].
Рис. 2. Демографические и клинические характеристики пациентов (M±SD)
У пациентов отделений кардиореанимации острое эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки также является не менее частым осложнением. По данным отечественного ретроспективного клинико-морфологического исследования, острые язвы или эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки были выявлены у 10% больных, умерших от инфаркта миокарда [20]. У каждого пятого больного с острым инфарктом миокарда и каждого второго с повторным инфарктом миокарда и сахарным диабетом эрозивно-язвенное поражение стало причиной желудочно-кишечного кровотечения, которое в 30% случаев привело к развитию острой постгеморрагической анемии (см. таблицу).
Эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с желудочно-кишечным кровотечением чаще развивалось у больных с повторным инфарктом миокарда и артериальной гипертензией. При иммуноморфологическом исследовании авторы обнаружили, что у пациентов с инфарктом миокарда, несмотря на тяжелые нарушения микроциркуляции и угнетение пролиферации эпителия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, продукция соляной кислоты оставалась не только сохранной, но и стабильно высокой. При этом назначение больным омепразола уже в течение первых суток приводило к значительному повышению пролиферативной активности эпителиоцитов и активной репаративной регенерации слизистой оболочки, темпы которой практически не зависели от тяжести текущего инфаркта миокарда [20]. Согласно нашим собственным данным острые формы ишемической болезни сердца (ИБС) являются самой частой причиной летальных исходов в нехирургических отделениях многопрофильного стационара. При этом наиболее высокая летальность характерна для острого повторного инфаркта миокарда у больных старше 60 лет, страдающих также артериальной гипертонией и сахарным диабетом. Кроме того, в подавляющем числе случаев больные с повторным и рецидивирущим инфарктом миокарда эмпирически или по назначению врача принимают ацетилсалициловую кислоту. Парадоксально, но обусловленный этим фактором риск желудочно-кишечного кровотечения нередко вынуждает врачей отказываться от активного лечения острейшей фазы инфаркта миокарда – системного тромболизиса и гепаринотерапии, однако, как правило, не приводит к назначению антисекреторных средств. Высокий риск желудочно-кишечного кровотечения у больных с повторным инфарктом миокарда базируется также и на том наблюдении, что на догоспитальном этапе эти больные в большинстве случаев не получают не только кардиохирургического лечения, но даже адекватной гипотензивной терапии и часто не знают об имеющемся сахарном диабете.
Таблица 1. Локализация и характер повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с инфарктом миокарда (С.В.Колобов, О.В.Зайратьянц, Е.А.Попутчикова, 2003)
| Локализация повреждения |
Характер повреждения слизистой оболочки (n=152)
|
| острые эрозии | острые язвы | эрозивно-геморрагический гастрит | петехии, геморрагии |
| Малая кривизна | 31 | 19 | 4 | 8 |
| Дно желудка | 22 | 12 | 1 | 7 |
| Антрум | 16 | 2 | 6 | 6 |
| Привратник | 2 | 0 | 0 | 4 |
| Двенадцатиперстная кишка | 3 | 3 | 0 | 6 |
| Всего... | 74 | 36 | 11 | 31 |
Таким образом, в свете изложенных клинико-морфологических особенностей поражения гастродуоденальной слизистой оболочки желудочно-кишечное кровотечение из острых эрозий или язв гастродуоденальной слизистой оболочки является практически неизбежным у каждого пятого из пациентов с повторным инфарктом и сахарным диабетом. С другой стороны, в практике российского здравоохранения лечение острых эрозивно-язвенных поражений у больных с инфарктом миокарда в целом не является вопросом экстренной хирургической помощи или хирургической реанимации, как, например, кровотечение из пептической язвы или варикозных вен пищевода. С этой проблемой приходится сталкиваться врачам самых разных специальностей, и связь поражения желудка с приемом НПВС или обострением ИБС часто упускают. Между тем дифференциальный диагноз между язвенной болезнью и эрозивно-язвенными поражениями различной этиологии – важнейшая задача и терапевта, и хирурга, первый шаг к назначению адекватного лечения основного заболевания и назначению профилактической антисекреторной терапии.
Таким образом, в России и в "послехеликобактерную" эпоху проблема эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки не утратила своего медицинского значения. Более того, в последние годы эта проблема приобрела большой социальный резонанс, поскольку в медицинских учреждениях системы обязательного медицинского страхования – ОМС [муниципальные территориальные поликлиники, служба скорой медицинской помощи (СМП), многопрофильные стационары] основную массу больных образуют именно пациенты пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, мозга и, нередко, сахарным диабетом. Очевидно, что широкое профилактическое назначение антисекреторных препаратов больным с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения на фоне обострения ИБС в системе ОМС сопряжено с дополнительными материальными затратами, и принятию такого решения должна предшествовать тщательная экономическая экспертиза. По нашему мнению, наиболее приемлемым решением вопроса антисекреторной терапии у этих больных может стать применение препаратов отечественного производства.
Рис. 3. Динамика pН в теле желудка на фоне лечения, по данным 24-часовой рН-метрии на 3-и сутки терапии (M±SD)
Эффективность и безопасность применения подобного препарата "Гастрозол" (омепразол) в комбинации с отечественными антибактериальными средствами были изучены в рамках исследования "Рациональная фармакотерапия кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта в системе обязательного медицинского страхования". Отрытое рандомизированное исследование было проведено под эгидой Национального научно-практического общества врачей скорой медицинской помощи в клиниках Московского государственного медико-стоматологического университета. Единственным критерием включения пациентов в исследование было выявление язвы или эрозивного поражения гастродуоденальной зоны (рис. 2).
На этапе включения в исследование больному проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), эндоскопическую рН-метрию. Хеликобактериоз оценивали бактериоскопически. После включения больного в исследование назначали один из антисекреторных препаратов (гастрозол или омез) в дозе 40 мг в сутки, длительность лечения составляла 21 день. Через 3 сут к антисекреторной терапии присоединяли антихеликобактерную программу: азитромицин (азитрокс) 1000 мг/сут, фуразолидон 600 мг/сут. Длительность антибактериального лечения не превышала 5 дней, начиная с 4-го дня приема препаратов омепразола. Эффективность антисекреторной терапии оценивали через 3 дня от начала лечения на основании анализа данных 24-часового мониторирования рН тела желудка по суммарному времени pН>4, эффективность эрадикационного лечения – при ЭГДС, проводившейся на 14 и 28-е сутки терапии. Степень эрадикации НР также бактериоскопически определяли через 28 дней лечения.
Рис. 4. Эффективность комбинированного лечения гастрозолом или омезом в сочетании с антибактериальными средствами в течение 28 сут.
На 3-и сутки терапии гастрозолом суммарное время с pН>4, в среднем по группе достигло 13 ч и достоверно превышало соответствующий показатель в группе омеза (рис. 3). Общая эффективность эрадикационного лечения отечественными антибактериальными препаратами оказалась достаточно высокой, однако терапия гастрозолом была более успешной и позволила достичь эпителизации язв и эрозий у 87% больных при уровне эрадикации НР (непосредственно по окончании терапии) у 89% больных (рис. 4).
Таким образом, омепразол отечественного производства (гастрозол) в составе комбинированной эрадикационной терапии продемонстрировал высокую эффективность при лечении эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с кислотозависимыми заболеваниями, госпитализированных в больницу СМП, в том числе у пациентов с инфарктом миокарда и НПВС-гастропатией. Применение гастрозола может стать приемлемым решением проблемы лечения больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной слизистой оболочки в системе ОМС. Однако медицинская и социальная значимость проблемы желудочно-кишечных кровотечений у больных с острыми формами ИБС диктует необходимость организации и проведения более масштабных исследований с целью создания стандартов преемственного лечения и профилактического назначения антисекреторных средств (в частности, гастрозола) больным группы высокого риска.
Литература
1. Лапина Т.Л. РМЖ. БОП. 2003; 5 (2):
2. Вовк Е.И. РМЖ. БОП. 2003; 5 (1):
3. Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Попутчикова Е.А. Морфологические ведомости. 2002; 3–4: 800–82.
4. Silverstein FE. Dig Dis Sci 1998; 43: 447–58.
6. Griffin MR. Ibid 2000; р. 3–29.
5. Hadnadjiev L et al. Digestion 1998; 59 (3): 215.
7. Raynard B, Nitenberg G. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129 (43): 1605–12.
8. Yang YX, Lewis JD. Semin Gastrointest Dis 2003; 14 (1): 11–9.
9. Halm U, Halm F, Thein D et al. Crit Care Med 2000; 1: 110–3.
10. Cook DJ, Griffith LE, Walter SD et al. Canadian Critical Care Trials Group. Crit Care 2001; 6: 368–75.
11. Van der Voort PH, van der Hulst RW, Zandstra DF et al. J Crit Care 2001; 4: 182–7.
12. Raynard B, Nitenberg G. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129 (43): 1605–12.
13. Saint S, Matthay MA. Am J Med 1998; 6: 515–23.
14. Kantorova I, Svoboda P, Scheer P et al. Hepatogastroenterology 2004; 51 (57): 757–61.
15. Kawakubo K, Fujishima M. Nippon Rinsho 2002; 60 (8): 1573–9.
16. Loginov AS, Zvenigorodskaia LA, Potapova VB et al. Ter Arkh 1998; 2: 9–13.
17. Spirt MJ. Clin Ther 2004; 2: 197–213.
18. Pimentel M, Roberts DE, Bernstein CN et al. Am J Gastroenterol 2000; 10: 2801–6.
19. Geus WP, Lamers CB. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143 (50): 2514–8.
20. Brooks P. Am J Med 1998; 104 (3A): 9–13.
Преемственность в лечении кислотозависимых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в системе обязательного медицинского страхования.
Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И.
Кафедра клинической фармакологии МГМСУ, кафедра патологической анатомии МГМСУ, ННПОСМП.
Consilium Medicum. - 2005. - Том 7, - № 2.
|
