|
Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Гольдберг А.П., Наумов П.В., Кузина О.А. Новый способ селективной проксимальной ваготомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Здравоохранение и медтехника. – 2004. – № 4. – с. 22–23.
Новый способ селективной проксимальной ваготомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
А.И. Станулис, Р.Е. Кузеев, А.П. Гольдберг, П.В. Наумов, О.А. Кузина
Последние десятилетия отмечены значительными успехами в консервативном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК) за счет разработки и применения новых противоязвенных препаратов. Вместе с тем, на фоне повышения заболеваемости язвенной болезнью в Российской Федерации отмечается неуклонный рост ее осложненных и резистентных к медикаментозной терапии форм, что свидетельствует о сохраняющейся актуальности вопроса хирургического лечения дуоденальной язвы. Развитие новых технологий в хирургии, и прежде всего эндохирургического направления, позволяет переосмыслить некоторые аспекты хирургического лечения больных язвенной болезнью ДПК и особенно ее резистентных к медикаментозному лечению форм. В клинике факультетской хирургии МГМСУ разработан и апробирован новый способ селективной проксимальной ваготомии (СПВ), который заключается в медикаментозно-термической (МТ) деструкции кислотопродуцирующих ветвей блуждающего нерва, характеризуется простотой и малой продолжительностью выполнения.
Входе экспериментальных исследований на органокомплексах взрослых людей и на 24 беспородных собаках были определены основные параметры МТ-воздействия. В качестве медикаментозного компонента был выбран раствор, содержащий 25% этилового спирта, 0,5% новокаина и 2% NaCl. Включение в него NaCl вызвано необходимостью создания в зоне электротермического воздействия гиперионной среды, что обеспечивает повышение электропроводности тканей и появление локальной гипертермической реакции. Электротермический компонент обеспечивался использованием монополярного коагулятора с модулированным переменным током частотой 1760 кГц и мощностью на выходе 40 Вт при продолжительности электротермического воздействия 10 с, что давало повышение температуры в зоне действия до 85 градусов Цельсия. Потребовалось разработать и изготовить специальный инструмент - экранированный электрод, что сделало возможным МТ-воздействие непосредственно в толще инфильтрата малого сальника без повреждения его сосудов и стенки желудка.
Анализ экспериментальных данных показал, что при МТ-воздействии в указанном режиме ветви блуждающего нерва, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка, подвергаются выраженным деструктивным изменениям: фрагментации и дезориентации. Проведенные спустя один месяц гистологические исследования свидетельствуют о длительном сохранении деструктивных изменений в нервных волокнах. В то же время изменения других тканей были невыраженными или носили обратимый характер. Так, при длительности электротермического воздействия 10 секунд отмечавшиеся через 7 суток незначительные морфологические изменения в малом сальнике, слизистом, подслизистом и внутреннем мышечном слоях спустя 1 месяц полностью исчезли.
Техника селективной медикаментозно-термической проксимальной ваготомии (МТСПВ) состоит в следующем. После ревизии брюшной полости по малой кривизне желудка идентифицируется нерв Латерже, веточки которого иннервируют антральный отдел. В бессосудистом участке малого сальника тупым путем делается "окно", малая кривизна захватывается и оттягивается вверх. После этого, отступая 1 - 1,5 см от малой кривизны в сторону и проксимально от гусиной лапки нерва Латерже, в пространство между малой кривизной и идущими параллельно ей магистралями блуждающего нерва по игле в направлении к эзофагокардиальному переходу под давлением вводится спирт-новокаиновый раствор и поэтапно создается инфильтрат. В результате этого магистрали блуждающего нерва оттесняются от малой кривизны и его ветви, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка, оказываются в толще инфильтрата. Таким образом, обрабатывается вся малая кривизна по передней и задней стороне желудка. В той же последовательности в созданный инфильтрат вводится экранированный электрод в непосредственной близи от веточек блуждающего нерва и производится монополярная электрокоагуляция. Затем идентифицируются ветви блуждающего нерва по передней стенке кардиального отдела желудка и, отступая 3-4 см дистальнее эзофагокардиального перехода в области данных ветвей, субсерозно создаются инфильтраты, которые впоследствии обрабатываются электротермически. Это завершающий этап МТСПВ.
Осложнений ни в одном из экспериментов не наблюдалось. Отсутствие механического рассечения тканей исключает возможность кровотечения, позволяет сохранить кровоснабжение желудка и его связочный аппарат. Способ в исполнении технически прост и не требует высокой квалификации хирурга. Применение этого способа позволило значительно сократить продолжительность операции: время выполнения собственно МТСПВ во всех случаях не превышало 7-12 мин. Для оценки эффективности ваготомии исследовали динамику изменения рН желудка до и после электротермического воздействия. Установлено, что МТСПВ способствует значительному повышению этого показателя: в теле желудка рН увеличился с 1,55±0,2 до 4,6±0,3, в аптральном отделе - с 3,9±0,4 до 6,2±0,2. На основании результатов рН-метрии желудка мы сделали вывод, что МТ-воздействие на блуждающий нерв обеспечивает выраженную и достаточно стойкую парасимпатическую денервацию органа и снижение его кислотопродуцирующей функции.
Для определения сохранности моторно-эвакуаторной функции желудка после МТСПВ проводили прямую электрогастромиографию. У всех животных до и после МТСПВ регистрировали биоэлектрическую активность антрального отдела желудка. После операции амплитуда быстрого компонента (АБК) составила 3,75±0,15 мэВ, амплитуда медленного компонента (АМК) - 1,55±0,11 мэВ, частота комплексообразования достигла 4,7±0,25 цикла в минуту (табл. 1).
Таблица 1. Показатели электрогастромиографии (в мэВ) до и после МТСПВ в эксперименте
|
Момент исследования
| АБК | АМК | Частота циклов |
| До лечения | 3,9±0,16 | 1,62±0,48 | 4,5±0,25 |
| После МТСПВ: через 7 дней | 3,7±0,2 | 1,5±0,15 | 4,4±0,3 |
| через 1 месяц | 3,8±0,15 | 1,6±1,3 | 4,3±0,2 |
Таким образом, в результате проведенных экспериментов разработан новый способ СПВ, технически более простой по сравнению с традиционным, малотравматичный, быстро выполнимый и не сопровождающийся типичными осложнениями. Данными рН-метрии желудка подтверждены эффективность МТСПВ и отсутствие моторно-эвакуаторных расстройств в послеоперационном периоде. Для обеспечения возможности применения нового способа был изготовлен специальный инструмент, оптимально соответствующий требованиям техники вмешательства. Результаты экспериментальных исследований позволили применить разработанную методику в клинике для оперативного лечения больных с резистентной к медикаментозной терапии язвенной болезнью ДПК с использованием видеолапароскопической МТСПВ.
Клинические испытания способа проведены в клинике факультетской хирургии № 2 МГМСУ на базе отделений хирургии Городской клинической больницы № 70. Операция была выполнена 43 больным. Для выполнения видеолапароскопической медикаментозно-термической селективной проксимальной ваготомии использовалась видеоэндоскопическая установка фирмы "Karl Storz" (Германия), включающая в себя эндовидеокамеру, видеопроцессор, монитор, автоматический инсуфлятор углекислого газа, автоматический осветитель,- систему ирригации/аспирации, электрохирургический блок, видеомагнитофон. Применялись операционные наборы лапароскопического инструментария фирм "Аксиома" (Россия), "Auto Suture" (США), "Karl Storz" (Германия).
Были задействованы следующие виды эндоскопических инструментов: троакары со шторковыми клапанами, гильзами диаметром 5 мм и 10 мм с винтовыми фиксаторами; зажим диаметром 5 мм с двумя активными тонкими браншами, поворотным механизмом и накидной кремальфой; ножницы диаметром 5 мм с поворотным механизмом; диссектор диаметром 5 мм с поворотным механизмом; электрохирургический крючок для монополярной коагуляции диаметром 5 мм; зажим Babcock диаметром 10 мм с поворотным механизмом; ретрактор пятилепестковый диаметром 10 мм с поворотным механизмом.
Использовали 4 торакопорта, вводя их в брюшную полость в параумбиликальной области (один), по краю прямых мышц живота на 2-3 см выше пупка (два) и по передней аксиллярной линии слева на уровне пупка (один). Для тракции желудка и малого сальника применяли мягкие зажимы. Медикаментозную смесь вводили стандартной пункционной иглой, электрокоагуляцию осуществляли описанным выше электродом. Клиническая апробация нового способа вмешательства экспериментально подтвердила его положительные стороны, упомянутые ранее: малую травматичность, быстроту выполнения, техническую простоту. При определении оптимальных параметров электротермического воздействия в клинике брали за основу данные, установленные в эксперименте. Необходимо отметить, что ни в одном из случаев применения видеолапароскопической МТСПВ осложнений не возникло. Во всех наблюдениях время выполнения собственно видеолапароскопической МТСПВ не превышало 15-25 минут. Течение послеоперационного периода в целом было благоприятным. У большинства больных отмечено раннее восстановление функций желудочно-кишечного тракта. Изучение желудочной секреции в послеоперационном периоде свидетельствовало о стойком угнетении кислотопродукции желудка (табл. 2).
Таблица 2. Секреторная функция МТСПВ
| Срок после операции | Отдел желудка | Мужчины (n=10) | Женщины (n=30) |
| 10 дней | Антральный | 7,3±0,2 | 7,4±0,3 |
| Тело | 5,6±0,1 | 5,4±0,2 |
| Дно | 2,8±0,3 | 2,7±0,2 |
| 1 месяц | Антральный | 7,3±0,1 | 7,4±0,2 |
| Тело | 5,3±0,2 | 5,1±0,3 |
| Дно | 2,7±0,4 | 2,7±0,1 |
Примечание: ВПК - базальная, МПК - максимальная продукция кислоты.
Внутрижелудочную рН-метрию проводили с помощью ацидогастрометра посредством трехканального рН-зонда с сурьмяными электродами. Результаты исследования рН желудка приведены в таблице 3.
Таблица 3. Результаты рН-метрии желудка после МТСПВ
| Срок после операции | Показатель | Мужчины | Женщины |
| 10 дней | БПК
МПК | 1,1±0,1
9,6±0,6 | 1,07±0,12
9,42±0,55 |
| 1 месяц | БПК
МПК | 1,2±0,12
9,8±0,73 | 1,15±0,31
9,59±0,65 |
| 1 год | БПК
МПК | 1,4±0,15
11±0,92 | 1,35±0,21
9,87±0,97 |
| 2 года | БПК
МПК | 1,35±0,18
11,2±0,78 | 1,31±0,15
10,4±0,82 |
Ближайший послеоперационный период у больных с язвенной болезнью ДПК, осложненной кровотечением, протекал в целом благоприятно. Результаты операции оценивали по шкале Visick. Сроки наблюдения составили от 1 месяца до 2 лет. Отличный результат получен у 20 (46,5%) оперированных, хороший - у 19 (44,2%), удовлетворительный - у 4 (9,3%). Наблюдений с неудовлетворительным результатом не отмечено.
Таким образом, полученные данные говорят об эффективности применения видеолапароскопической МТСПВ в лечении резистентной к медикаментозной терапии язвенной болезни ДПК. Разработанный способ прост в техническом исполнении и требует мало времени. Если на выполнение классической СПВ по общепринятой методике требуется в среднем 1,5 часа, то на МТСПВ - всего 15-25 минут. Проведенные эксперименты и первый опыт применения в клинике свидетельствуют о малой травматичности разработанного способа и надежном снижении после операции кислотопродуцирующей функции желудка при сохранении его моторно-эвакуаторной деятельности. На предложенный способ получено положительное решение по заявке на изобретение №99108493/14 (009336) Госкомизобретений России от 29.04.99. Дальнейшее повышение эффективности и расширение возможностей способа связаны с накоплением опыта его применения и совершенствованием техники вмешательства.
Новый способ селективной проксимальной ваготомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Станулис А.И., доктор медицинских наук, профессор,
Кузеев Р.Е., доктор медицинских наук, профессор (кафедра факультетской хирургии № 2 Московского государственного медико-стоматологического университета, зав. каф. д.м.н., проф. A.M. Станулис),
Гольдберг А.П., Наумов П.В., Кузина О.А. (городская клиническая больница №70 г. Москвы, глав. врач к.м.н. А.П. Гольдберг).
Здравоохранение и медтехника. - 2004, - № 4, - с. 22-23. |
|
Назад в раздел
|
