Сокращенный перевод статьи: Armstrong D, Hungin AP, Kahrilas PJ, et al. Management of Patients With Refractory Reflux-Like Symptoms Despite Proton Pump Inhibitor Therapy: Evidence-Based Consensus Statements. Aliment Pharmacol Ther. 2025 Feb;61(4):636-650.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Литвинов И.А.


Ведение пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами при терапии ИПП: основанные на доказательствах консенсусные рекомендации

Management of Patients With Refractory Reflux-Like Symptoms Despite Proton Pump Inhibitor Therapy: Evidence-Based Consensus Statements



Логотип

Резюме

Предыстория. У многих пациентов с диагнозом «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) сохраняются симптомы, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП).
Цели. Цель данного консенсуса — предоставить рекомендации, основанные на доказательствах, для помощи врачам, занимающимся лечением пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами или рефрактерной ГЭРБ.
Методы. Консенсус был разработан Международной рабочей группой по классификации эзофагита. Руководящий комитет разработал конкретные вопросы в рамках структуры «выборка-вмешательство-сравнение-результат» (англ. Population-Intervention-Comparison-Outcome, PICO), затрагивающие тактику лечения ИПП при рефлюксо-сходных рефрактерных симптомах. Методологи провели систематический обзор литературы. Качество доказательств и сила рекомендаций оценивались с использованием подхода GRADE (Система градации качества анализа, разработки и оценки рекомендаций, англ. Grade of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation).
Результаты. Консенсус был достигнут по 13 из 17 утверждений, касающихся диагностики и лечения. Для рефлюксо-сходных рефрактерных симптомов предложенные диагностические стратегии включали эндоскопию, амбулаторное тестирование на рефлюкс и манометрию пищевода. Группа не достигла консенсуса относительно роли биопсии пищевода с использованием показателей ассоциации симптомов с рефлюксом (например, вероятности ассоциации симптомов, SAP) у пациентов, проходящих тестирование на рефлюкс. Группа рекомендовала не увеличивать дозу ИПП у пациентов, которые принимали двойную дозу ИПП в течение 8 недель. Предложена дополнительная терапия альгинатами или антацидами. Консенсуса относительно роли дополнительных прокинетиков достигнуто не было. Было признано недостаточное количество доказательств для использования ингибиторов транзиторного расслабления НПС или секвестрантов желчных кислот. Эндоскопические или хирургические антирефлюксные процедуры не следует проводить у пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами при отсутствии объективно подтвержденной ГЭРБ.
Заключение. Ведение пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами должно быть персонализировано на основе совместного принятия решений, касающихся роли диагностического тестирования для подтверждения или исключения ГЭРБ в целях оптимизации лечения. Антирефлюксные процедуры не должны проводиться без объективного подтверждения ГЭРБ.

1. Введение

ГЭРБ является одним из самых распространённых диагнозов в клинической практике. По оценкам, ГЭРБ затрагивает 4–14% населения в мире. Хотя ИПП являются основным методом лечения ГЭРБ, около 45–55% исследуемых пациентов продолжают испытывать симптомы, несмотря на терапию. Изжога и регургитация определены как характерные симптомы типичного рефлюксного синдрома. Консенсусная группа была собрана для рассмотрения тактики лечения рефлюксо-сходной рефрактерной симптоматики, то есть характерными симптомами, которые сохраняются, несмотря на лечение. У пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами симптомы могут сохраняться как при наличии, так и при отсутствии объективного диагноза ГЭРБ. Было предложено использовать термин «рефрактерная ГЭРБ» только для пациентов с сохраняющимися симптомами, у которых признаки ГЭРБ подтверждены с помощью эндоскопии или тестирования на эзофагеальный рефлюкс. Однако следует признать, что в опубликованной литературе определения рефрактерной ГЭРБ значительно варьируются. На практике эндоскопические признаки ГЭРБ могут отсутствовать у пациентов с рефрактерными симптомами после курса терапии ИПП; напротив, эндоскопические признаки ГЭРБ могут наблюдаться при отсутствии характерных симптомов. Кроме того, тестирование на эзофагеальный рефлюкс недоступно во многих случаях и не использовалось как критерий включения во многие исследования рефрактерной ГЭРБ. В рамках этого консенсуса термины «рефрактерная ГЭРБ» и «рефлюксо-сходные рефрактерные симптомы» будут относиться к пациентам, состояние которых рефрактерно к терапии ИПП, независимо от того, получали ли они другие виды лечения, включая изменения образа жизни, антациды, H2-блокаторы гистаминовых рецепторов, калий-конкурентные блокаторы кислотности, препараты, влияющие на моторику, или хирургические вмешательства.

У пациентов без объективных признаков ГЭРБ важно исключить другие возможные причины, если симптомы не исчезают при терапии ИПП. Даже у пациентов с патологическими изменениями пищевода, выявленными при эндоскопии или исследовании на наличие рефлюкса, симптомы могут быть не связаны с рефлюксом. Следует рассматривать другие диагнозы, такие как эозинофильный эзофагит и расстройства взаимодействия кишечника и мозга, включая функциональную изжогу, функциональную диспепсию, синдром руминации, супрагастральную отрыжку и нарушения моторики, а также сердечно-сосудистые или легочные заболевания.

Пациенты не должны рассматриваться как имеющие рефлюксо-сходные рефрактерные симптомы, если они не прошли адекватный курс терапии ИПП, определенный как 8 недель лечения двойной дозой. Кроме того, важно убедиться, что терапия ИПП была оптимизирована с точки зрения дозировки и времени приема. В настоящее время доступные ИПП значительно различаются по своей эффективности, которая характеризуется продолжительностью подавления кислотности (время в часах в день, когда рН желудка выше 4). Хотя метаанализы показывают, что общее облегчение симптомов ГЭРБ и частота заживления схожи для доступных ИПП, фармакодинамические исследования показывают значительные различия в эффективности подавления кислотности (см. таблицу 1). Таким образом, может быть целесообразным рассмотреть возможность замены ИПП, если у пациента наблюдаются рефлюксо-сходные рефрактерные симптомы.

Табл. 1. Эффективность ИПП в эквивалентах омепразола.
Препарат и дозировка (мг) Относительная эффективность Эквивалент омепразола (мг)
Пантопразол, 20 0,23 4,5
Лансопразол, 15 0,90 13,5
Омепразол, 20 1,00 20
Эзомепразол, 20 1,60 32
Рабепразол, 20 1,82 36


Модификация образа жизни играет важную роль в тактике лечения ГЭРБ. Курение, употребление кофе или определённых продуктов, малоподвижный образ жизни и ожирение связаны с повышенным риском симптомов ГЭРБ, тогда как поднятие изголовья кровати или сон на левом боку для снижения ночных симптомов, а также корректировка времени приёма пищи могут быть полезны для некоторых пациентов. Однако существует мало доказательств из рандомизированных контролируемых исследований, что эти изменения образа жизни эффективны у пациентов с рефрактерной ГЭРБ.

Текущие рекомендации были разработаны с использованием подхода GRADE, начиная с вопросов в рамках структуры PICO («выборка-вмешательство-сравнение-результат»). Группа пациентов включает лиц с рефлюксо-сходными симптомами, сохраняющимися несмотря на адекватную терапию ИПП, как с объективными признаками ГЭРБ, так и без них (если не указано иное). Поскольку сохраняющиеся симптомы связаны со значительным снижением физического и психологического качества жизни, вызванным проблемами со здоровьем, основным результатом чаще всего был выбран эффект влияния на симптоматику, в особенности на изжогу и регургитацию. Для рекомендаций, касающихся диагностических стратегий, целью было выявление рефрактерной ГЭРБ или других причин симптомов и помощь в выборе терапии. В большинстве случаев сравниваемым вмешательством считалось «продолжение стандартного лечения», если не указано иное.

Данные свидетельствуют о том, что среди практикующих врачей сохраняется неясность в отношении определения, диагностики и лечения пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами на фоне терапии ИПП, а также различий между рефлюксо-сходной рефрактерной симптоматикой и рефрактерной ГЭРБ. Целью данного консенсуса был обзор литературы и предоставление основанных на доказательствах рекомендаций для врачей, которые занимаются лечением таких пациентов. Эти рекомендации были разработаны Международной рабочей группой по классификации эзофагита (IWGCO), независимой некоммерческой международной организацией.

2. Методы

Консенсусное совещание было сосредоточено на вопросах, сформулированных по методике PICO, касающихся тактики лечения рефлюксо-сходной рефрактерной симптоматики на фоне терапии ИПП. Эти вопросы были определены руководящим комитетом. Разработка рекомендаций началась в августе 2020 года, но была затруднена пандемией COVID-19 и завершилась очным заседанием в мае 2023 года.

Систематический поиск литературы в базах данных MEDLINE, EMBASE и CENTRAL охватывал исследования, опубликованные до августа 2021 года, и проводился Cochrane Gut Group при Университете Макмастера. В анализ включались только исследования на людях, опубликованные на английском языке. Дополнительные несистематические поиски проводились перед совещанием, а затем был выполнен повторный поиск для выявления новых публикаций за период с августа 2021 по август 2024 года. Хотя были обнаружены новые данные, особенно касающиеся калий-конкурентных блокаторов кислотности, они не касались непосредственно диагностики или лечения рефлюксо-сходной рефрактерной симптоматики и рефрактерной ГЭРБ. Оценка качества доказательств проводилась по методу GRADE с учётом риска систематической ошибки, косвенности, несогласованности и неточности. Качество доказательств классифицировалось как очень низкое, низкое, умеренное или высокое и обсуждалось на онлайн- и очных заседаниях. Утверждённая государственными регуляторами информация о препаратах может различаться в зависимости от страны, однако рекомендации основаны на имеющихся доказательствах и обсуждениях консенсусной группы.

Голосование проводилось онлайн через платформу IWGCO, где участники указывали степень согласия. Процесс включал три этапа: сначала оценивались вопросы PICO, затем формулировались рекомендации, а на третьем этапе голосовали по неутверждённым ранее положениям. Консенсус достигался при согласии ≥ 80% участников. Степень силы рекомендаций определялась на основе доказательств. В соответствии с методологией GRADE, утверждения формулировались как сильные с фразой «рекомендуется» или как условные с фразой «предлагается» (см. таблицу 2).

Табл. 2. Значения сильных («рекомендуется») и условных («предлагается») утверждений.
Тип утверждения Описание
Сильное утверждение «за» («рекомендуется») Большинство пациентов выбрали бы данный вариант действий, и лишь небольшая часть отказалась бы.
 • Клиницисты должны рекомендовать этот вариант большинству пациентов.
Условное утверждение «за» («предлагается») Многие пациенты выбрали бы этот вариант, но многие отказались бы.
 • Клиницисты должны понимать, что разные варианты подходят разным пациентам, и помогать каждому пациенту выбрать подходящий вариант в соответствии с его ценностями и предпочтениями.
Сильное утверждение «против» («не рекомендуется») Большинство пациентов отказались бы от данного варианта, и лишь небольшая часть выбрала бы его.
 • Клиницисты не должны рекомендовать этот вариант большинству пациентов.
Условное утверждение«против» («предлагается отказаться») Многие пациенты отказались бы от данного варианта, но некоторые выбрали бы его.
 • Клиницисты должны понимать, что разные варианты подходят разным пациентам, и помогать каждому пациенту выбрать подходящий вариант в соответствии с его ценностями и предпочтениями.

3. Утверждения консенсуса и комментарии

Ниже приведены утверждения, полученные в результате вышеописанной работы, а также необходимые пояснения.

Диагностические стратегии

1. У пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами предлагается не проводить эндоскопию верхних отделов ЖКТ рутинно одновременно с консультацией, если её единственной целью является успокоение пациента.

GRADE: уровень рекомендации: условный; достаточность доказательной базы: очень низкая для утверждения что консультация помогает; отсутствие доказательств для утверждения, что эндоскопия обеспечивает успокоение пациента

Эндоскопию можно рассмотреть при рефлюксо-сходной рефрактерной симптоматике для подтверждения диагноза ГЭРБ, выявления её осложнений или для успокоения пациента относительно отсутствия серьёзного заболевания. Однако эндоскопия обладает низкой чувствительностью для диагностики ГЭРБ у пациентов, получающих терапию ИПП, а общая распространённость осложнений у пациентов с ГЭРБ невысока. В рассмотренных исследованиях нет доказательств того, что эндоскопия снижает тревожность пациентов. Напротив, исследования при других состояниях показывают, что ориентированная на пациента консультация может улучшить симптомы и удовлетворённость пациента. Таким образом, эндоскопия не должна выполняться исключительно с целью успокоения пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами, хотя может быть показана по другим причинам у пациентов с ГЭРБ или рефрактерной ГЭРБ (см. утверждение 2 ниже).

2. У пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами предлагается проводить эндоскопию для выявления эрозивного эзофагита или других патологических изменений, связанных с рефлюксом.

GRADE: уровень рекомендации: условный, достаточность доказательной базы: низкая

В соответствии с другими опубликованными рекомендациями, консенсусная группа согласилась с тем, что эндоскопия показана пациентам с подозрением на ГЭРБ или рефрактерную ГЭРБ, у которых сохраняются симптомы на фоне терапии ИПП и отсутствует ранее подтверждённый диагноз ГЭРБ. Другие показания приведены в таблице 3.

Табл. 3. Потенциальная польза эндоскопии.
Клинические контексты, при которых может быть оправдана эндоскопия Эндоскопия может помочь в диагностике
• Подозрение на ГЭРБ или рефрактерную ГЭРБ + стойкие симптомы, несмотря на ИПП + ранее не диагностированная ГЭРБ • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Боль в груди без изжоги, если исключена сердечная патология • Эозинофильный эзофагит
• Первичная оценка пациентов с дисфагией или другими тревожными симптомами (например, потеря веса, желудочно-кишечное кровотечение) • Пищевод Барретта
• Первичная оценка пациентов с несколькими факторами риска развития пищевода Барретта • Предрак пищевода
• Пациенты с высоким риском развития рака верхних отделов ЖКТ • Злокачественные опухоли пищевода

В целом, диагностическая ценность эндоскопии в оцениваемых исследованиях была низкой: признаки эзофагита были выявлены у 14% пациентов, а пищевод Барретта – у 5%. Однако лишь у немногих пациентов эзофагит требовал усиления терапии, поскольку только 10% случаев соответствовали степеням C или D по Лос-Анджелесской классификации. Эндоскопия часто проводится, когда пациенты всё ещё принимают или недавно прекратили приём ИПП, что может повлиять на её диагностическую ценность. Таким образом, наблюдаемая устойчивость эзофагита степени B, C или D при эндоскопии на фоне терапии ИПП свидетельствует о рефрактерной ГЭРБ.

3. У пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами не рекомендуется лечить подтверждённую инфекцию H. pylori исключительно с целью улучшения симптомов рефлюкса.

GRADE: уровень рекомендации: сильный, достаточность доказательной базы: средняя

Тестирование пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами на H. pylori нецелесообразно, так как его эрадикация вряд ли улучшит симптомы рефлюкса и не должна проводиться только с этой целью. Однако H. pylori признан ВОЗ канцерогеном и является основным фактором риска рака желудка. Пациенты с подтверждённой инфекцией должны получать лечение для предотвращения долгосрочных осложнений, независимо от влияния на симптомы рефлюкса. Эрадикацию следует проводить в соответствии с региональными рекомендациями, учитывая распространённость инфекции и устойчивость к антибиотикам.

4. У пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами предлагается проводить эзофагеальную манометрию для выявления других причин этих симптомов.

GRADE: уровень рекомендации: условный, достаточность доказательной базы: очень низкая

Частота ахалазии у пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами низкая, но эзофагеальная манометрия может выявить её и другие заболевания, вызывающие стойкие симптомы. Манометрия показана при подозрении на ахалазию, синдром руминации и при оценке перед антирефлюксной хирургией. Её можно сочетать с исследованием рефлюксов с помощью трансназального зонда (pH-метрией). Анализ пациентов с рефрактерной ГЭРБ, прошедших оба исследования, показал, что у 68% была подтверждённая ГЭРБ, а у 32% — другие состояния, включая нарушения моторики, функциональную изжогу и гиперчувствительность пищевода. Манометрия имеет как положительные, так и отрицательные аспекты, которые следует тщательно обсудить с пациентом (см. таблицу 4).

Табл. 4. Манометрия: «за» и «против».
За Против
• Помогает исключить другие диагнозы (например, руминацию*)
• Помогает количественно оценить степень грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или гипокинезии пищевода*
• Инвазивная процедура
• Дискомфортная процедура
• Некоторые результаты, такие как: нормальная моторика, неэффективная моторика, спазм пищевода или или гиперсокращение пищевода в контексте ГЭРБ, вряд ли повлияют на тактику лечения симптомов
* — В сочетании с pH-метрией

pH-метрия пищевода может проводиться вне терапии ИПП для документирования патологического кислотного рефлюкса и подтверждения ГЭРБ или на фоне терапии ИПП для определения наличия сохраняющегося кислотного рефлюкса, который может потребовать увеличения дозы. У пациентов без ранее подтверждённого диагноза ГЭРБ pH-метрия пищевода вне приема ИПП может выявить аномальный кислотный рефлюкс, который можно рассматривать как причину симптомов. Проведение теста вне приема ИПП повышает вероятность выявления кислотного рефлюкса, что при наличии патологии может обосновать усиление терапии. При принятии решения о проведении pH-метрии у пациентов с рефлюксо-сходной рефрактерной симптоматикой врач должен учитывать, что отмена ИПП может привести к усилению симптомов, вероятно, вследствие кислотного рикошета, что оптимальный интервал между прекращением приема ИПП и исследованием не установлен, а также что пациент должен быть осведомлён о возможном ухудшении симптомов, ограниченных возможностях терапии в этот период и о том, что интерпретация результатов теста может быть не окончательной.

5. У пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами предлагается проводить pH-метрию пищевода вне терапии ИПП для определения, является ли избыточный кислотный гастроэзофагеальный рефлюкс причиной симптомов.

GRADE: уровень рекомендации: условный, достаточность доказательной базы: очень низкая

Также можно рассмотреть и другие методы исследования, включая беспроводную pH-метрию с использованием капсулы в течение до 96 часов или 24-часовую комбинированную pH-импедансометрию. Некоторые участники отметили предпочтение pH-импедансометрии, так как этот метод предоставляет дополнительную информацию о некислом рефлюксе по сравнению с pH-метрией, однако релевантных сравнительных исследований у пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами вне терапии не было выявлено. Роль беспроводной pH-метрии при рефлюксо-сходной рефрактерной симптоматике подробно не рассматривалась, так как поиск в литературе не выявил данных, подтверждающих его использование при рефрактерной ГЭРБ или рефлюксо-сходных рефрактерных симптомах.

6. У пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами предлагается проводить pH-импедансометрию пищевода вне терапии ИПП (предпочтительнее, чем на фоне терапии ИПП) для определения, является ли избыточный кислый гастроэзофагеальный рефлюкс причиной симптомов.

GRADE: уровень рекомендации: условный, достаточность доказательной базы: очень низкая

pH-импедансометрия пищевода может проводиться вне терапии ИПП для документирования патологического рефлюкса и подтверждения диагноза ГЭРБ или на фоне терапии ИПП для определения наличия сохраняющегося кислого или некислого рефлюкса, что может потребовать изменения терапии. У пациентов без ранее подтверждённого диагноза ГЭРБ (по данным эндоскопии или pH-метрии) pH-импедансометрия вне терапии ИПП может выявить аномальный рефлюкс и подтвердить диагноз ГЭРБ, что обоснует усиление антисекреторной терапии при рефлюксо-сходной рефрактерной симптоматике. Напротив, отсутствие патологического рефлюкса будет свидетельствовать в пользу прекращения антирефлюксной терапии. Однако, следует отметить, что другое исследование у пациентов с симптомами рефлюкса не выявило ни одного профиля рефлюкса при pH-импедансометрии, который был бы связан с откликом на терапию ИПП.

7. У пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами, которым проводится обследование на фоне терапии ИПП, предлагается использовать pH-импедансометрию пищевода вместо pH-метрии пищевода для выявления рефлюкса как причины симптомов.

GRADE: уровень рекомендации: условный, достаточность доказательной базы: очень низкая

Если проверка наличия рефлюкса проводится на фоне терапии ИПП с целью выявления сохраняющегося рефлюкса как причины рефлюксо-сходной рефрактерной симптоматики, предпочтение следует отдавать pH-импедансометрии пищевода, а не одной лишь pH-метрии, поскольку последний метод выявляет только кислый рефлюкс. Поскольку ИПП уменьшают как кислотность, так и объём желудочной секреции, аномальное кислотное воздействие на пищевод у пациентов на терапии ИПП встречается редко (18%–28%); более частое обнаружение нормального кислотного воздействия (45%–63%) свидетельствует о том, что симптомы не связаны с рефлюксом. Однако некислый рефлюкс, выявляемый с помощью pH-импедансометрии, может вызывать симптомы, связанные с растяжением пищевода или присутствием некислого гастродуоденального содержимого в пищеводе. pH-импедансометрия пищевода помогает отличить гиперчувствительный пищевод от функциональной изжоги. Выявление ГЭРБ с преобладанием регургитации может помочь определить пациентов, которым требуется усиление терапии или для которых можно ожидать отклика на антирефлюксную хирургию.

Фармакологические стратегии лечения

8. У пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами после 8 недель терапии ИПП в двойной дозировке предлагается не использовать более высокие дозы ИПП по сравнению с продолжением терапии ИПП в двойной дозировке для улучшения симптомов.

GRADE: уровень рекомендации: условный, достаточность доказательной базы: очень низкая

Прямых доказательств для обоснования данного утверждения не было, однако имеющиеся данные свидетельствуют об отсутствии значительного эффекта от увеличения дозы ИПП сверх двойной дозировки (см. таблицу 1 для эквивалентных доз ИПП). Метаанализ исследований, оценивающих время с внутриполостным pH > 4 в течение суток и более, показал, что с точки зрения терапевтического эффекта прием ИПП трижды в день не дает преимуществ по сравнению с приемом ИПП дважды в день. Ещё одним фактором является различие в эффективности доступных ИПП, использованных в исследованиях pH. Калий-конкурентные блокаторы кислотности (К-КБК), включая линапразан и другие, уже доступны или находятся в стадии разработки с целью обеспечения более быстрого и сильного подавления желудочной кислотности по сравнению с ИПП. В рандомизированных контролируемых исследованиях К-КБК показали сопоставимые показатели заживления и уменьшения изжоги по сравнению с терапией ИПП. Хотя К-КБК могут давать лучшие результаты у пациентов с более тяжёлым эзофагитом, рандомизированные исследования у пациентов с рефлюксо-сходной рефрактерной симптоматикой или рефрактерной ГЭРБ на данный момент отсутствуют.

9. У пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами после 8 недель терапии ИПП в двойной дозировке без объективных признаков ГЭРБ предлагается не добавлять ингибитор транзиторного расслабления НПС к терапии ИПП в двойной дозировке для улучшения симптомов.

GRADE: уровень рекомендации: условный, достаточность доказательной базы: низкая

Ингибиторы транзиторного расслабления НПС не оказывают значимого эффекта у пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами на фоне терапии ИПП при отсутствии объективных признаков ГЭРБ. Метаанализ четырёх рандомизированных контролируемых исследований (N = 1425) у пациентов с рефрактерной ГЭРБ показал статистически незначительное (p = 0,05) увеличение частоты отклика на терапию при добавлении ингибитора транзиторного расслабления НПС к терапии ИПП по сравнению с монотерапией ИПП (отношение шансов: 0,93; 95%-доверительный интервал: 0,86–1,00). В то же время было отмечено множество сомнений относительно использования ингибиторов транзиторного расслабления НПС у пациентов с рефлюксо-сходной рефрактерной симптоматикой (таблица 5), и участники не достигли консенсуса по поводу их применения у пациентов с объективными признаками ГЭРБ.

Табл. 5. Опасения относительно ингибиторов транзиторного расслабления НПС.
• Невозможность клинического определения подходящих пациентов
• Отсутствие данных, специфичных для симптомов
• Потенциальные проблемы с доступностью (в настоящее время баклофен — единственный доступный препарат данной группы)
• Высокая стоимость
• Побочные эффекты


10. У пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами после 8 недель терапии ИПП в двойной дозировке предлагается добавить альгинат и/или антацид к терапии ИПП в двойной дозировке для улучшения симптомов.

GRADE: уровень рекомендации: условный, достаточность доказательной базы: низкая

Имеются данные, свидетельствующие о том, что у некоторых пациентов с ГЭРБ или рефрактерной ГЭРБ может наблюдаться симптоматическое улучшение при добавлении альгината и/или антацида к терапии ИПП. В метаанализе шести рандомизированных контролируемых исследований (N = 659) у пациентов с ГЭРБ или рефрактерной ГЭРБ добавление антацида или альгината к терапии ИПП улучшало симптомы рефлюкса по сравнению с монотерапией ИПП (ОШ: 0,81; 95%-ДИ: 0,67–0,97; p = 0,02). Кроме того, такое лечение связано с минимальным количеством побочных эффектов и является широко доступным из-за низкой стоимости.

11. У пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами после 8 недель терапии ИПП в двойной дозировке предлагается не добавлять секвестранты желчных кислот к терапии ИПП в двойной дозировке для улучшения симптомов.

GRADE: уровень рекомендации: условный, достаточность доказательной базы: очень низкая

Добавление секвестрантов желчных кислот к терапии ИПП у пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами, по-видимому, не имеет клинической ценности. Доказательства их эффективности имеют очень низкое качество. Возможно, что определённая группа пациентов, перенёсших операции на желудке, может получить пользу от такого лечения, однако данные по этому вопросу не рассматривались. Секвестрант желчных кислот (IW-3718), предложенный ранее для применения при рефрактерной ГЭРБ, более не рассматривается в этом контексте, и хотя существуют другие препараты этой группы, они не исследовались у пациентов с рефлюксо-сходной рефрактерной симптоматикой или рефрактерной ГЭРБ.

Эндоскопические и хирургические стратегии лечения

12. У пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами после 8 недель терапии ИПП в двойной дозировке без объективных признаков ГЭРБ предлагается не выполнять эндоскопические антирефлюксные процедуры для улучшения симптомов.

GRADE: уровень рекомендации: условный, достаточность доказательной базы: низкая

13. У пациентов с рефлюксо-сходными рефрактерными симптомами после 8 недель терапии ИПП в двойной дозировке без объективных признаков ГЭРБ рекомендуется не выполнять хирургическую фундопликацию для улучшения симптомов.

GRADE: уровень рекомендации: сильный, достаточность доказательной базы: очень низкая

Не было найдено доказательств, подтверждающих эффективность радиочастотной терапии, однако эндоскопическая фундопликация может быть эффективной при рефлюксо-сходной рефрактерной симптоматике. Аналогично, существует мало данных, указывающих на то, что хирургическое вмешательство эффективно улучшают течение заболевания при рефлюксо-сходной рефрактерной симптоматике, хотя оно может оказывать эффект для пациентов с объективно подтверждённой рефрактерной ГЭРБ.

Консенсусная группа пришла к выводу, что ни эндоскопические, ни хирургические антирефлюксные процедуры не должны проводиться пациентам с рефлюксо-сходной рефрактерной симптоматикой без объективно подтверждённой ГЭРБ, поскольку у таких пациентов с большей вероятностью могут быть другие, некислотные состояния, которые не поддаются лечению антирефлюксными методами. Это соответствует недавним рекомендациям многопрофильной консенсусной конференции, согласно которым эндоскопия, манометрия и pH-метрия должны проводиться всем пациентам с эзофагеальными симптомами медикаментозно-рефрактерного рефлюкса, проходящим предоперационное обследование.

Напротив, для выбранных пациентов с рефлюксо-сходной рефрактерной симптоматикой и объективными признаками ГЭРБ хирургическая фундопликация, эндоскопическая фундопликация или магнитная сфинктерная аугментация (MSA) могут быть эффективными. Хирургическая фундопликация может быть особенно эффективной для пациентов с анатомическими дефектами, такими как большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, тогда как исследования по эндоскопической фундопликации или MSA, как правило, исключали пациентов с крупными грыжами или тяжёлым эзофагитом (степени C или D по Лос-Анджелесской классификации).

На практике выбор антирефлюксной процедуры требует учёта доступности метода, стоимости, возможных осложнений, типа процедур и квалификации специалистов. Кроме того, существует мало исследований для когорты пациентов с рефлюксо-сходной рефрактерной симптоматикой или рефрактерной ГЭРБ, а также ограниченные данные о долгосрочных результатах. Для эндоскопических методов утверждение классифицировано как «предлагается воздержаться», что означает необходимость тщательного отбора подходящих кандидатов и детального обсуждения преимуществ и недостатков с пациентом. Однако, консенсусная группа заняла более жёсткую позицию в отношении выполнения хирургического лечения у пациентов без объективных признаков ГЭРБ из-за риска осложнений, высокой стоимости и инвазивности хирургии.

4. Обсуждение

В текущем процессе обсуждения консенсуса по рефлюксо-сходной рефрактерной симптоматике не рассматривались атипичные симптомы, однако, даже при их исключении, тактика лечения остаётся сложной задачей. Обычно эмпирическая антисекреторная терапия рекомендуется пациентам с типичными или характерными симптомами, такими как изжога, регургитация и, согласно некоторым рекомендациям, боль в груди. Тем не менее, рефлюксо-сходные симптомы в случае наличия отклика на антисекреторную терапию, не всегда являются диагностическим признаком ГЭРБ. В свою очередь, симптомы, сохраняющиеся несмотря на адекватную антисекреторную терапию, не обязательно исключают рефрактерную ГЭРБ. Рефлюксо-сходная рефрактерная симптоматика, вызванная рефлюксом (т.е. рефрактерная ГЭРБ), должна быть дифференцирована от симптомов, обусловленных, например, гиперчувствительностью пищевода, функциональной изжогой, ахалазией или нарушениями моторики пищевода. В принципе, лечение рефлюксо-сходной рефрактерной симптоматики должно основываться на подтверждённом диагнозе ГЭРБ для максимальной эффективности терапии, предотвращения ненужного или нецелевого лечения и минимизации потенциального вреда. Современные клинические рекомендации подчёркивают важность объективного подтверждения ГЭРБ с использованием специфических критериев, которые дают «окончательные», «пограничные или неопределённые» и «дополнительные или поддерживающие» доказательства патологического рефлюкса или свидетельствуют против него.На практике у некоторых пациентов могут оставаться неопределённые доказательства ГЭРБ, даже если они проходят обследование вне терапии. Чувствительность эндоскопии для диагностики ГЭРБ ограничена, частично из-за высокой распространённости неэрозивной рефлюксной болезни, а также потому, что даже при отмене ИПП за 2–4 недели, как рекомендуется, частота ремиссии эзофагита через 6 месяцев может достигать 29,1%. Исследование на наличие рефлюкса вне терапии, вероятно, является более чувствительным методом, чем эндоскопия, однако беспроводное pH-тестирование с капсулой в течение 72–96 часов, которое считается более точным и чувствительным, чем методы с использованием зондов, является дорогостоящим и не широко доступным. Использование эндоскопии и тестирования на рефлюкс для подтверждения ГЭРБ у всех пациентов с рефлюксо-сходной рефрактерной симптоматикой непрактично, так как это требует значительных ресурсов и влечет прямые и косвенные расходы. Это особенно важно, учитывая, что только около половины пациентов с рефлюксо-сходной рефрактерной симптоматикой имеют ГЭРБ, и тот факт, что дополнительные диагностические обследования часто мало влияют на успокоение пациентов или облегчение их симптомов. Тем не менее, консенсусные утверждения подчёркивают необходимость объективного подтверждения ГЭРБ перед выполнением эндоскопических или хирургических антирефлюксных процедур из-за более высокого риска, связанного с этими методами лечения, и их, по сути, необратимого характера по сравнению с медикаментозной терапией. Необходимость объективного подтверждения ГЭРБ рассматривалась отдельно для каждого утверждения, так как соотношение рисков, затрат и пользы различалось для каждого медицинского вмешательства.




Подборка статей с аннотациями на русском языке или переводами на русский язык: Современные достижения зарубежной гастроэнтерологии.


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Адреса клиник
Видео. Плейлисты: "Для врачей", "Для врачей-педиатров",
"Для студентов медВУЗов", "Популярная гастроэнтерология" и др.

Яндекс.Метрика

Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.