Перевод статьи: Woodley FW, Miller JM, Di Lorenzo C, Sanchez RE. Executing and facilitating the successful combined multichannel intraluminal impedance and pH monitoring study. Transl Gastroenterol Hepatol 2024;9:40.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Литвинов И.А.


Что нужно для успешного проведения многоканальной pH-импедансометрии пищевода

Executing and facilitating the successful combined multichannel intraluminal impedance and pH monitoring study



Проведение pH-импедансометрии юному пациенту

Проведение pH-импедансометрии юному пациенту. Защитные приспособления на руках предотвращают смещение ребенком зонда.

Источник: Leah Lefler, PatientsLounge.com. Иллюстрация добавлена при переводе


Aннотация. Успешное проведение многоканальной pH-импедансометрии пищевода зависит от участия медицинских работников, членов семьи пациента (а иногда и самих пациентов), которые помогают в выполнении и обеспечении данного исследования. Хотя нажатие кнопок, отмечающих события в процессе pH-импедансометрии, на регистрирующем устройстве действительно является важной частью выполнения исследования, существуют и другие задачи и обязанности, которые не менее важны. В данной статье изложены некоторые ключевые обязанности медицинского работника (или пациента) во время проведения pH-импедансометрии. При надлежащем обучении помощники, наблюдающие за процессом исследования, смогут лучше способствовать сбору данных, что в конечном итоге приведет к более точной интерпретации данных, верным клиническим рекомендациям и положительным результатам лечения. При правильном выполнении pH-импедансометрия обладает потенциалом для оценки суточного воздействия желудочного и дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода, предоставления данных о проксимальном распространении гастроэзофагеального рефлюкса, измерения среднего уровня pH в пищеводе, а также анализа состояния слизистой оболочки и временной взаимосвязи между рефлюксом и представляющими интерес симптомами. Несмотря на то, что несколько исследовательских групп уже предложили рекомендации по правильному выполнению pH⁠-⁠импедансометрии, насколько известно авторам, до сих пор не было публикаций, где все рекомендации были бы собраны в одном документе.

Введение

Когда клиницист принимает решение о необходимости проведения многоканальной pH-импедансометрии для оценки гастроэзофагеального рефлюкса, он решает, будет ли это амбулаторное исследование или исследование в стационаре. Независимо от указанного выбора, клиницист, оценивающий результаты исследования, полагается на наблюдения и помощь других людей для контроля и обеспечения его выполнения.

Во время амбулаторного исследования у взрослых или старших детей пациенту предлагается самостоятельно фиксировать время начала и окончания приемов пищи (используя кнопки на регистрирующем блоке или ведя письменный дневник), а также нажимать кнопки на регистрирующем блоке, указывая положение тела (вертикальное или лежачее) и появление симптомов. В случае амбулаторного исследования у младших детей или у пожилых пациентов, нуждающихся в присмотре, эти задачи должны выполнять родители, опекуны или члены семьи. Во время исследования в рамках стационара выполнение этих обязанностей возлагается на назначенного постоянного ассистента. Проведение pH⁠-⁠импедансометрии в стационаре обычно необходимо в следующих случаях: (I) подозреваются симптомы, проявляющиеся во время сна, и требуется их документирование; (II) исследуется маленький ребенок, а родители или опекуны имеют особые потребности и не способны выполнять вышеуказанные задачи; (III) пациент имеет высокий риск смещения катетера (например, синдром беспокойных ног, аутизм, СДВГ, задержки развития и др.); (IV) невозможно обеспечить надлежащий присмотр за ребенком, проходящим pH-импедансометрию, поскольку родители или опекуны перегружены заботой о других детях в семье.

В клинических условиях термин «постоянный ассистент» обозначает сотрудника медицинского учреждения, обычно из числа младшего медицинского персонала, чья работа заключается в постоянном наблюдении за пациентом, проходящим клиническое лечение или тестирование. Во время исследования в рамках стационара, в учреждениях с достаточным числом сотрудников, команда постоянных ассистентов (в идеале, выбранных с учетом особых потребностей пациента), обычно по одному на каждую из трех 8-часовых смен, берет на себя обязанности наблюдения за пациентом и проводимым исследованием.

Подготовка сопровождающего исследование или пациента

Команда специалистов по моторике в Центре лечения моторных нарушений Общенациональной детской больницы (г. Колумбус, штат Огайо, США) периодически проводит обучающие сессии по pH-импедансометрии, после чего эта информация передается и уточняется младшими медицинскими сотрудниками, специализирующимися на моторике. Они встречаются с сопровождающими исследований и пациентами, чтобы провести «репетицию» исследования и предоставить важную информацию для его проведения (см. таблицу 1).

Таблица 1. Список обязанностей сопровождающего исследование
Фиксация времени начала и окончания приемов пищи (письменно и в электронном виде)
Поощрение соблюдения рекомендаций
Документирование положения тела
Документирование симптомов
Постоянное наблюдение
Контроль положения pH-импеданс-зонда
Фиксация симптомов, проявляющихся только в день исследования
Контроль использования СИПАП-терапии
Запись времени, отображаемого на регистрирующем блоке
Запись часто возникающих или постоянных симптомов
Контроль соединения pH-импеданс-зонда и регистрирующего блока
Ошибки в процессе исследования должны быть задокументированы
Крайне важно, чтобы сопровождающие исследование или пациенты умели правильно идентифицировать интересующие симптомы; например, удушье не должно быть ошибочно принято за кашель.

В Центре лечения моторных нарушений перед каждым проведением pH-импедансометрии заранее подготавливается папка, содержащая бланки, которые будут использоваться для ведения письменного дневника: (I) «Дневник питания» и (II) «Лист регистрации данных pH-импедансометрии» (Приложения 1 и 2 соответственно). Назначение этих неофициальных бланков объясняется в тексте ниже.

Успешное проведение pH-импедансометрии: рекомендации для сопровождающего исследование или пациента

Следующие рекомендации помогут улучшить точность данных, полученных во время pH-импедансометрии; точные данные приведут к более клинически эффективному отчету.

Фиксировать время начала и окончания приемов пищи

Важно, чтобы кнопка приема пищи была нажата перед тем, как пациент сделает первый укус еды или выпьет первый глоток напитка, а также сразу после того, как пациент сделает последний глоток. Фиксация должна производиться как на регистрирующем блоке, так и вручную в дневнике питания для импедансометрии (Приложение 1). Состав съеденного также должен быть задокументирован.

Поощрять соблюдение рекомендаций

Сопровождающий исследование должен настаивать на соблюдении пациентом рекомендаций по приему пищи. Если пациент их не соблюдает, необходимо зафиксировать время начала и окончания несоблюдения, чтобы, например, в случае кислотного воздействия на пищевод во время нарушения рекомендаций в процессе анализа было известно, что этот участок записи следует игнорировать.

Пациентам запрещается употреблять кислые напитки (газированные воды, фруктовые и овощные соки, фруктовый лед, кофе, спортивные напитки и ароматизированные воды), так как они могут вызвать подкисление пищевода (возможно, на длительное время) и искусственно завысить индекс рефлюкса. Из-за влияния температуры на чувствительность pH-датчика пациентам рекомендуется избегать слишком горячей и слишком холодной пищи и напитков. Пациентам также следует воздерживаться от перекусов между приемами пищи и ограничить потребление воды небольшими периодическими глотками или льдинками. Пациентам не рекомендуется растягивать прием пищи; время приема пищи должно ограничиваться 30 минутами. Сопровождающий исследование должен рекомендовать пациенту принимать пищу 2-3 раза в течение исследования, с минимальным интервалом в 3 часа между приемами. Пациентам также следует воздержаться от жевательной резинки и использования трубочек для напитков. Для младенцев следует ограничить использование пустышек; при их использовании сопровождающий исследование должен фиксировать время начала и окончания в письменном дневнике.

Документировать положение тела

Важно, чтобы сопровождающий исследование или пациент нажимал кнопку «положение лежа» в тот момент, когда пациент находится в положении лежа с головой, расположенной на одной плоскости с бедрами. Кнопку следует нажимать только тогда, когда пациент полностью находится в положении лежа, так как любое поднятие грудной клетки может повлиять на очищение пищевода от желудочного содержимого под воздействием гравитации. Клиницист также может попросить фиксировать положение пациента, например, «на левом боку или на правом боку», либо «на спине или на животе», во время нахождения в положении лежа.

Документировать симптомы

Во время pH-импедансометрии врач запрашивает отслеживание определенных симптомов. Наиболее важные симптомы запрограммированы в регистрирующем блоке и обозначены отдельными кнопками. Сопровождающий исследование или пациент нажимает соответствующую кнопку каждый раз, когда возникает интересующий симптом. Иногда врач хочет отслеживать большее количество симптомов, поэтому сопровождающему исследование или пациенту необходимо фиксировать момент начала дополнительного симптома в письменном дневнике, регистрируя при этом время, отображаемое на регистрирующем блоке.

Сопровождающему исследование или пациенту следует обратить особое внимание на важность своевременной фиксации любых событий, которые клиницист хочет проверить на временную корреляцию с гастроэзофагеальными рефлюксами. Если сопровождающий или пациент замечает симптом, который запрограммирован в блоке, но не нажимает соответствующую кнопку вовремя, он должен записать это в письменный дневник, а не вносить в регистрирующий блок. Временной фактор имеет большое значение.

Постоянно наблюдать за ходом исследования

Вариант проведения исследования в стационаре (если это возможно) выбирается для пациентов, которым требуется круглосуточное наблюдение во время проведения pH-импедансометрии. Важно, чтобы постоянный ассистент сохранял бдительность на протяжении всего исследования. В течение 24-часового исследования может быть задействовано несколько постоянных ассистентов. Особенно сложной является смена постоянного ассистента, работающего вечером, когда освещение приглушено. В Центре лечения моторных нарушений требование записывать данные pH каждые 30 минут помогает постоянному ассистенту соблюдать необходимый фокус внимания.

Запись всех релевантных данных является одним из самых важных аспектов для успешного выполнения pH-импедансометрии. Способность фиксировать все значимые симптомы на протяжении 24-часового исследования зависит от людей или камер, синхронизированных со временем системы. Без этого компонента ночные симптомы могут остаться незадокументированными. Этот факт отличает исследование в стационаре от амбулаторного исследования, являющегося (согласно сложившейся практике) более типичным. Во время совмещенного исследования, включающего наряду с pH-импедансометрией мониторинг сна, пациент спит 6–8 часов в лаборатории сна под наблюдением, а затем возвращается в свою палату.

Иногда встречаются пациенты детского возраста, которые гиперактивны и проявляют неконтролируемые движения руками и ногами. Это наблюдается у пациентов с различными проблемами (например, аутизмом, синдромом беспокойных ног, задержками развития и т.д.), а также у здоровых младенцев, которые просто беспокойны. Младенцев следует пеленать в одеяло, а для старших младенцев и детей младшего возраста можно использовать фиксаторы для рук или защитные варежки. Небольшая длина большинства катетеров для pH-импедансометрии предполагает, что регистрирующий блок располагается рядом с телом пациента. Поэтому сопровождающий исследование должен внимательно следить за тем, чтобы пациент случайно не нажал одну или несколько кнопок. Если это произойдет, сопровождающий исследование или пациент (если возможно) должен записать это в письменный дневник (Приложение 2), чтобы при анализе можно быть удалить это событие из электронного дневника. Регистрирующий блок имеет небольшую массу, поэтому он может свешиваться за край матраса, находясь в безопасном месте, не оттягивая кабель pH-импеданс-зонда. Сопровождающий исследование должен отвлекать или отговаривать пациентов детского возраста от попыток держать блок в руках.

Регистрирующий блок нельзя мочить, поэтому сопровождающий исследование может напоминать пациенту, что ему или ей нельзя принимать душ до завершения исследования.

Контролировать положение pH-импеданс-зонда

Когда зонд для pH-импедансометрии устанавливается в пищевод, его правильное положение подтверждается с помощью рентгена (или флюорографии) и фиксируется на коже с помощью лейкопластыря. В некоторых учреждениях младшие медицинские работники, специализирующиеся на моторике, используют черный маркер, чтобы отметить катетер в месте его входа в ноздрю. Важная роль сопровождающего исследование или пациента заключается в контроле положения катетера и своевременном информировании медицинского персонала в случае его смещения.

Фиксировать симптомы, проявляющиеся только в день исследования

Важно, чтобы сопровождающий исследование или пациент фиксировал только те симптомы, которые наблюдались у пациента до начала исследования в этот же день. Некоторые симптомы, особенно атипичные (например: чихание, тошнота, осиплость, необходимость прочищения горла и т.д.), возникающие в день проведения исследования, вероятно, связаны с самим исследованием и присутствием зонда в пищеводе.

Принимать во внимание использование СИПАП-терапии

Использование СИПАП-терапии связано с повышенным заглатыванием воздуха, что в свою очередь может вызывать симптомы, схожие с ГЭРБ. Также сообщалось, что СИПАП-терапия улучшает симптоматику, связанную с гастроэзофагеальными рефлюксами, у некоторых пациентов. В случае, когда используется СИПАП-терапия, сопровождающий исследование или пациент должны фиксировать время начала и окончания использования СИПАП-терапии, чтобы при анализе pH-импедансометрии можно было учесть эти данные.

Записывать время, отображаемое на регистрирующем блоке

При документировании событий в письменном дневнике сопровождающий исследование или пациент должны вносить время, отображаемое на передней панели регистрирующего блока, чтобы при внесении событий при анализе в электронный дневник синхронизация позволяла оценить временную взаимосвязь с гастроэзофагеальными рефлюксами.

Регистрировать часто возникающие или постоянные симптомы

Когда у пациента происходит приступ кашля, это может сопровождаться несколькими «кашлевыми толчками» в короткий промежуток времени. Однако, кнопку для регистрации события следует нажимать только один раз, чтобы зафиксировать первый кашлевой толчок в серии. То же самое касается таких симптомов, как боль в животе: если пациент жалуется на боль в животе или сопровождающий исследование/пациент замечает симптомы, предполагающие такую боль, кнопку также следует нажимать только один раз, даже если боль продолжается. Предпочтительно записывать продолжительность боли (приблизительное время начала и окончания) в листе регистрации данных pH-импедансометрии (Приложение 2).

Контролировать соединение pH-импеданс-зонда и регистрирующего блока

Контроль подключения зонда к регистрирующему блоку является очень важной обязанностью сопровождающего исследование или пациента во время проведения исследования. Если зонд отсоединится от регистрирующего блока (что повлечет потерю сигнала) и не будет вовремя подключен обратно, продолжительность исследования может оказаться недостаточной. Рекомендуется, чтобы записанные данные исследования охватывали не менее 14–16 часов.

Документировать ошибки, возникшие в процессе исследования

Ошибки любого типа должны быть зафиксированы, чтобы помочь аналитику в интерпретации событий, произошедших во время исследования. Например, если кнопка регистрации симптома была нажата случайно или если кнопка начала приема пищи была нажата после того, как пациент начал есть, соответствующие заметки должны быть внесены в письменный дневник.

Обсуждение и заключения

Технология pH-импедансометрии является чрезвычайно ценным инструментом для специалистов по моторике ЖКТ. При правильном выполнении исследования pH-импедансометрия позволяет:
(I) Оценить суточное воздействие желудочного содержимого (соляной кислоты, пепсина, солей желчных кислот и панкреатических ферментов) на слизистую оболочку пищевода;
(II) Получить данные о проксимальном распространении гастроэзофагеального рефлюкса и, следовательно, оценить риск аспирации;
(III) Измерить средний уровень pH в пищеводе, а при использовании зондов с двумя pH-датчиками (для детей и взрослых) — также уровень pH в желудке;
(IV) Оценить состояние слизистой оболочки пищевода путем измерения среднего проксимального и дистального базального импеданса;
(V) Оценить временну́ю взаимосвязь между гастроэзофагеальными рефлюксами (кислыми и некислыми) и интересующими симптомами.

Однако для того, чтобы данное исследование полностью раскрыло свой потенциал, оно должно быть выполнено правильно; клиницисту необходимо иметь всю клинически значимую информацию, чтобы точно интерпретировать его результаты. Сопровождающие исследование, а иногда и сами пациенты, являются основополагающей частью успешного выполнения таких исследований. Преимущество использования постоянного ассистента при исследованиях в стационаре заключается в том, что клиницист получает полную 24-часовую картину не только гастроэзофагеальных рефлюксов, но и симптомов и поведения пациента на протяжении всего исследования. Сложность амбулаторного варианта заключается в том, что полная регистрация симптомов, особенно во время сна, может быть сомнительной при отсутствии постоянного ассистента.

Ранее сообщалось о наблюдаемой вариабельности результатов pH-импедансометрии в зависимости от дня проведения исследования. Возможно, она связана с различиями в выполнении исследований. Цель авторов — широко распространить данный документ, чтобы напомнить сопровождающим исследование и пациентам об их важной роли в достижении хороших клинических результатов. Всем, имеющим дело с pH-импедансометрией, предлагается также воспользоваться этим материалом.


Список литературы, текст оригинала статьи, а также Приложения 1 и 2 доступны по ссылке.



Для детских врачей-гастроэнтерологов:


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Адреса клиник
Видео. Плейлисты: "Для врачей", "Для врачей-педиатров",
"Для студентов медВУЗов", "Популярная гастроэнтерология" и др.

Яндекс.Метрика

Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.