|
Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. и др. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (пособие для врачей). - М.: 2001. - 19 с.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ
Российская группа по изучению функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта
"УТВЕРЖДАЮ"
Председатель секции по терапии,
гастроэнтерологии и гепатологии N9
Ученого Совета Минздрава России
Академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин
Протокол N 36 от 05 марта 2001 года
РЕКОМЕНДАЦИИ
По обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
(пособие для врачей)
МОСКВА 2001
Авторский коллектив кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии, кафедры патологической анатомии ММА им.И.М.Сеченова:
Академик РАМН, профессор В.Т.Ивашкин
Профессор А.А.Шептулин
К.м.н. А.С.Трухманов
К.м.н. О.А.Склянская
К.м.н. Р.Н.Гурвич
М.Ю.Коньков
Аннотация
Пособие для врачей "Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью" содержит наиболее актуальную информацию о патологической физиологии, клинической симптоматике и принципах диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В пособии изложены последние данные о подходах к лечению больных ГЭРБ с учетом современных достижений фармакологии. Авторами уделено особое внимание проблеме пищевода Баррета v одного из осложнений ГЭРБ, потенциально предракового состояния. Пособие предназначено для врачей терапевтов, гастроэнтерологов, клинических ординаторов, интернов, слушателей курсов повышения квалификации.
Введение
Активное изменение социально-экономической структуры современного общества, проявляющееся стремительной урбанизацией, нарастанием темпа жизни и усиления влияния окружающей среды, изменением характера питания, оказывает основное влияние на актуальную структуру заболеваемости в стране. Все более заметен рост частоты гастроэнтерологических заболеваний, среди которых особое место занимает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ведущая патология, как по частоте, так и по спектру осложнений. Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни заключается в ее высокой распространенности, наличии как типичных симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных, так и нетипичных клинических проявлений, которые затрудняют диагностику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, приводят к гипердиагностике некоторых болезней, например ИБС, ухудшают течение бронхиальной астмы, чреваты тяжелыми осложнениями, такими как стриктуры пищевода, кровотечения из язв пищевода. Особую значимость гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь приобрела последние годы, когда на фоне роста заболеваемости аденокарциномой пищевода, пристальный интерес обратил на себя пищевод Баррета v предраковое состояние, развивающееся у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Выявление пищевода Баррета является значимым и достаточным обоснованием проведения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта всем больным с хронической изжогой.
Определение.
В настоящее время под термином "гастроэзофагельная рефлюксная болезнь" (ГЭРБ) следует подразумевать развитие характерных симптомов и/или воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. Необходимо различать и адекватно применять понятия "эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" и "эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь". В первом случае имеет место рефлюкс-эзофагит, а во втором эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют. При "эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни" диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины с учетом данных, полученных при других методах исследования (рентгенологическом, рН-метрическом и манометрическом).
Одним из осложнений ГЭРБ является пищевод Баррета - появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке дистального отдела пищевода - потенциально предраковое состояние.
Эпидемиология.
Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%. В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу v основной симптом ГЭРБ. Среди лиц, которым было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, в 12 v 16% случаев выявляется эзофагит различной степени выраженности. Развитие стриктур пищевода отмечено в 7 -23%, кровотечения - в 2% случаев эрозивно-язвенного эзофагита. Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пищевода были их причиной в 21% случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, v в 25% случаев. Пищевод Баррета развивается у 15 v 20 % больных с эзофагитом. Аденокарцинома развивается у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год -при дисплазии высокой степени.
Российские исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ MONICA ("Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска") в Новосибирске (Курилович С.А., Решетников О.В., 1999), показали сопоставимую с вышеприведенными данными частоту гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В целом изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3% и 15,1% - часто или постоянно. Высокая распространенность симптомов ГЭРБ позволяет предполагать соответствующую высокую частоту эзофагита и пищевода Баррета.
Основные факторы патогенеза
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь рассматривается в рамках традиционных представлений как составная часть группы кислотозависимых заболеваний, поскольку соляная кислота желудка выступает основным патогенетическим фактором развития симптоматики и морфологических проявлений ГЭРБ. Следует помнить, однако, что каждый эпизод рефлюкса служит проявлением недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается вследствие:
1. снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями:
а) первичное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере
б) увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления
в) полная или частичная его деструктуризация, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы
2. снижения клиренса пищевода:
а) химического - вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи
б) объемного - из за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода
3. повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты)
4. неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию
5. нарушения опорожнения желудка
6) повышения внутрибрюшного давления.
Другие причины недостаточности нижнего пищеводного сфинктера включают склеродермию, беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адренергические средства, эуфиллин), хирургическое вмешательство и т.п.
Таким образом, с патофизиологической точки зрения ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.
Клиническая картина
Характерные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни v изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи v являются мучительными для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, снижают эффективную работоспособность. Особенно значительно снижается качество жизни больных ГЭРБ с ночной симптоматикой.
Изжога является наиболее характерным симптомом, встречается у 83 % больных и появляется вследствие длительного контакта кислого (рН < 4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Характерным для данного симптома является усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.
Отрыжка, как один из ведущих симптомов ГЭРБ, встречается достаточно часто и обнаруживается у 52% больных. Отрыжка, как правило, усиливается после еды, приема газированных напитков.
Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации.
Дисфагия наблюдается у 19% пациентов с ГЭРБ. Характерной особенностью данного симптома является его перемежающийся характер. Основой такой дисфагии является гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую функцию. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.
Одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ является боль в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и усиливающаяся при наклонных движениях.
К другим симптомам ГЭРБ можно отнести одинофагию, ощущение кома в горле при глотании, боль в нижней челюсти.
У некоторых пациентов могут наблюдаться боли в грудной клетке, в том числе подобные стенокардитическим.
Существует целый спектр бронхолегочных и ЛОР проявлений ГЭРБ: хронический кашель, пневмония, бронхиальная астма, синуситы, дисфония, ларингит, бронхообструкция, контактная гранулема, фарингит, эрозии зубов, злокачественное поражение глотки, гортани, голосовых связок.
Осложнения
Осложнениями ГЭРБ являются стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение ГЭРБ - пищевод Баррета, которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Пищевод Баррета - предраковое состояние.
Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса может указать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникает лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает. Следовательно, основным путем профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение пищевода Баррета.
Диагностика
Выявление заболеваний на ранних стадиях основано на первичной обращаемости и анализе клинической картины заболевания. Поэтому первым этапом выявления больных ГЭРБ и профилактики ее осложнений является информирование пациентов по различным информационным каналам, образование и самообразование врачей на основе комплексной программы "Выявление и ведение больных ГЭРБ".
Дополнительные методы исследования
Эндоскопическое исследование
У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, наиболее часто при эндоскопическом исследовании выявляются признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности. Выявляется гиперемия и рыхлость слизистой оболочки (катаральный эзофагит), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести - с 1 по 4 стадии - в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, фибрина или признаков кровотечения.
Помимо этого может отмечаться пролапс желудочной слизистой в пищевод, особенно при рвотных движениях, истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Оценить замыкательную функцию кардии при эзофагоскопии достаточно сложно, так как она может быть приоткрыта рефлекторно в ответ на введение эндоскопа и инсуффляцию воздуха.
Во многих случаях клиническая симптоматика и морфологические изменения на клеточном уровне не сопровождаются наличием эзофагита (эндоскопически негативная ГЭРБ).
Гистологическое исследование
При анализе гистологической картины биоптатов слизистой оболочки пищевода могут быть выявлены выраженные в той или иной степени изменения эпителия. Эпителиальный пласт редко сохраняет обычную толщину, это бывает только при катаральном эзофагите и длительностью заболевания от нескольких месяцев до 1-2 лет. Чаще выявляется атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя, но изредка наряду с атрофией могут быть обнаружены участки гипертрофии эпителиального пласта. Слоистость эпителия местами нарушена, при этом эпителиальные клетки (эпителиоциты) находятся в состоянии дистрофии, выраженной в той или иной степени. В отдельных случаях дистрофия завершается некрозом кератиноцитов, особенно ярко выраженом в поверхностных слоях эпителия. Базальная мембрана эпителия в большинстве случаев сохраняет обычные размеры, но у некоторых больных может быть утолщена и склерозирована.
Наряду с выраженными дистрофически-некротическими изменениями эпителия отмечается гиперемия сосудов, во всех случаях количество сосочков значительно увеличено. В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило, периваскулярные), а местами диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов. В небольшом проценте случаев явлений активно текущего воспаления гистологически не обнаруживается. При этом в слизистой оболочке пищевода отмечается разрастание рыхлой, а местами плотной волокнистой соединительной ткани (склероз). В полях склероза нередко встречаются фибробласты и разрушенные макрофаги. Гладкомышечные клетки собственной пластинки слизистой оболочки демонстрируют явления выраженной дистрофии или атрофии, а в редких случаях состояние коагуляционного некроза.
При гистологическом исследовании может быть выявлена метаплазия плоского неороговевающего эпителия пищевода, которая приводит к появлению цилиндрического эпителия с фундальными железами (выявляются париетальные, главные и добавочные клетки в железах, а покровный эпителий формирует типичные валики, покрытые покровно-ямочным эпителием). При этом железы немногочисленны, "сдавлены" разрастаниями соединительной ткани и диффузным лимфоплазмоцитарным инфильтратом.
Если метаплазия приводит к появлению цилиндрического эпителия кардиального или фундального типа слизистой желудка, то риск развития аденокарциномы пищевода не увеличивается. Однако, если метаплазия приводит к появлению специализированного тонкокишечного цилиндрического эпителия, риск озлокачествления становится явным. Специализированный цилиндрический эпителий при этом диагностируется как неполная тонкокишечная метаплазия с наличием бокаловидных клеток.
Манометрия.
Исследование двигательной функции пищевода позволяет изучить показатели движения стенки пищевода и деятельности его сфинктеров. При ГЭРБ манометрическое исследование выявляет снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества транзиторных расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.
рН-метрическое исследование пищевода
Основным методом диагностики ГЭРБ является рН-метрия. Исследование может проводиться как амбулаторно, так в стационарных условиях. Для диагностики ГЭРБ результаты рН-метрии оценивают по общему времени, в течение которого рН принимает значения менее 4-х единиц, общему числу рефлюксов за сутки; числу рефлюксов продолжительностью более 5 минут; длительности наиболее продолжительного рефлюкса.
24-х часовая рН-метрия имеет наивысшую чувствительность (88v95 %) при выявлении ГЭРБ и индивидуальном подборе лекарственных препаратов.
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование пищевода может указать на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма, выявить рефлюкс как таковой. Это исследование применяется для скриннинговой диагностики ГЭРБ.
В диагностике ГЭРБ могут быть использованы такие методы как билиметрия, сцинтиграфия, тест Бернштейна. Билиметрия позволяет верифицировать щелочные (желчные) рефлюксы, сцинтиграфия выявляет нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода. Эти методики используются в высокоспециализированных учреждениях. Тест Бернштейна состоит из вливания 0.1 N раствора HCl в пищевод, что при рефлюксной болезни приводит к появлению типичной симптоматики. Этот тест может оказаться полезным в диагностике эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Внедрение хромоэндоскопии может позволить выявить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода является основной методикой, выявляющей эндофитно растущие опухоли.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь должна быть включена в круг дифференциальнодиагностического поиска при наличии болевого синдрома в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.
Лечение ГЭРБ
Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, и защиту слизистой оболочки пищевода.
В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ являются следующие. При лечении ГЭРБ требуются высокие дозы препаратов или их комбинаций. Если больному не назначено поддерживающее лечение, то вероятность рецидива эрозивного эзофагита в течение года составляет 90%. Из этого следует обязательная необходимость поддерживающего лечения. Сроки эффективного лечения эрозивного эзофагита составляют 8 -12 недель. То есть базовый курс лечения должен быть не менее одного месяца, а затем в течение 6 v 12 месяцев больной должен получать поддерживающее лечение.
Изменение стиля жизни является основой эффективного антирефлюксного лечения у большинства пациентов. В первую очередь, необходимо исключить курение и нормализовать массу тела.
Нужно избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца. Необходимо исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков.
Пациенты должны избегать переедания и не должны есть за несколько часов до сна. Подъем головного конца кровати с помощью подставок значительно уменьшает интенсивность рефлюкса. Пациенты должны быть предупреждены о нежелательности приема таких препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, анти-депрессанты, нитраты, антагонисты кальция), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).
Необходимо избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы внаклон, ношения тугих поясов, ремней и т.п.
Медикаментозное лечение включает в себя известные группы препаратов.
Антациды и алгинаты эффективны в лечении средневыраженных и нечастых симптомов, особенно тех, которые возникли при нарушении рекомендаций по стилю жизни. Антациды (Альмагель - рег N 008796) следует принимать часто, обычно через 1,5-2 часа после еды и на ночь в зависимости от выраженности симптомов. Алгинаты, создавая густую пену на поверхности содержимого желудка при каждом эпизоде рефлюкса возвращаются в пищевод, оказывая лечебное воздействие. Влияние алгинатов двояко: во-первых, за счет содержания антацидов они обладают кислотонейтрализующим действием, а во-вторых, попадая в пищевод, они образует защитную пленку, создающую градиент рН между слизистой оболочкой и просветом пищевода и защищающую слизистую от агрессивного влияния желудочного сока.
Прокинетики приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, эффективно воздействуя на лежащие в основе патологии причины: повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода и улучшают пищеводный клиренс.
Прокинетический препарат Мотилиум регN - 008370, является средством патогенетического лечения ГЭРБ, нормализуя двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта. Мотилиум приводит также и к восстановлению нормального физиологического состояния желудка, восстанавливая активную перистальтику желудка и улучшая антродуоденальную координацию.
При применении в клинических условиях Мотилиум устраняет регургитацию, уменьшает процент рецидивов и хорошо переносится при длительном лечении.
При лечении эндоскопически негативной ГЭРБ, при наличии катарального эзофагита Мотилиум назначают в дозе 10 мг 4 раза в день. При этом у 89% пациентов наблюдается устранение симптомов. После 6 месяцев лечения Мотилиумом в половинной дозе у 80% пациентов сохраняется эндоскопическая ремиссия.
Мотилиум применяют в комплексной терапии эрозивного эзофагита совместно с ингибиторами протонной помпы.
Таким образом, Мотилиум, являясь средством патогенетического лечения гастроэзофагеального рефлюкса, должен применяться при лечении средневыраженных симптомов на фоне эндоскопически негативной ГЭРБ и катарального эзофагита в качестве монотерапии, и в составе комплексной терапии совместно с ингибиторами протонной помпы.
При наличии эрозивного эзофагита необходимо назначение ингибиторов протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы контролируют уровень рН в нижней трети пищевода очень эффективно. Из-за уменьшения времени контакта кислоты со слизистой пищевода симптомы заболевания уменьшаются в интенсивности и быстро (в течение первых 2 суток) исчезают. Это мощное угнетение кислотной продукции является главным фактором и для заживления эрозивно-язвенных поражений слизистой пищевода у больных ГЭРБ. Назначение ингибиторов протонной помпы должно быть средством выбора для лечения тяжелых эзофагитов, причем курс лечения должен составлять не менее 8 недель.
Париет (рег N 011880) представляет собой ингибитор протонной помпы нового поколения. В результате его применения снижается уровень секреции кислоты, независимо от природы раздражителя. Действие препарата наступает быстро, в течение первых часов после приема первой дозы препарата и длится 24 часа.
Париет применяется в дозе 20 мг однократно в день в течение восьми последовательных недель.
На фоне проводимого лечения препаратом Париет (рабепразол) у всех больных отмечается существенная положительная динамика основных клинических проявлений. Все пациенты отмечают значительное уменьшение интенсивности или полное исчезновение изжоги, уменьшение интенсивности болевого синдрома в первый день лечения.
В целом отмечается высокая эффективность Париета в отношении купирования клинической симптоматики и заживления эрозий пищевода. При применении Париета боли и изжога купируются у 85,8%-100% пациентов, а заживление эрозивного эзофагита в зависимости от исходной степени тяжести - у 84,2% - 100% пациентов.
Ремиссия наблюдается в 90% случаев при поддерживающей терапии Париетом в дозе 20 мг.
Эффективность рабепразола при поддерживающей терапии ГЭРБ
|
|
Количество больных, находящихся в стадии ремиссии
|
|
Париет 10 mg
(n = 15)
|
Париет 20 mg
(n = 20)
|
Плацебо
(n = 19)
|
|
Неделя 4
|
14 (93%)
|
20 (100%)
|
12 (63%)
|
|
Неделя 13
|
12 (80%)
|
19 (95%)
|
10 (53%)
|
|
Неделя 26
|
12 (80%)
|
19 (95%)
|
9 (47%)
|
|
Неделя 39
|
11 (73%)
|
19 (95%)
|
9 (47%)
|
|
Неделя 52
|
10 (67%)
|
18 (90%)
|
9 (47%)
|
|
(S. Sloan, 2000)
Самый высокий процент излечения и сохранения ремиссии достигается при комбинированном лечении ингибиторами протонной помпы (Париет 20 мг в день) и прокинетиками (Мотилиум 40 мг в день).
При наличии щелочного (желчного) рефлюкса к комбинации ингибиторов протонной помпы и прокинетиков необходимо добавлять большие дозы обволакивающих препаратов.
Многие пациенты, страдающие рефлюксной болезнью, имеют ее хроническое рецидивирующее течение. Те из них, у которых симптоматика не сопровождается развитием эзофагита, нуждаются в приеме препаратов pro re nata - по мере необходимости. Однако, у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом в 80-90% случаев будет рецидив заболевания в течение года, если лечение будет непостоянным. Наиболее вероятными признаками того, что возникнет рецидив, является устойчивость начальных стадий эзофагита к терапии антисекреторными препаратами, а также низкое давление в нижнем пищеводном сфинктере. Следовательно, адекватное подавление секреции является необходимым для пациентов с исходно выявленным эзофагитом, и дозы препаратов должны быть при этом большие.
Решение о длительной поддерживающей терапии рефлюксной болезни должно приниматься с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений рефлюксной болезни, стоимости и безопасности лечения.
Антирефлюксное хирургическое лечение считается показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени), а также при доказанной неэффективности медикаментозной терапии. Рассматривать вопрос об оперативном лечении нужно совместно с опытным в данной области хирургом, если длительное консервативное лечение ГЭРБ, проводившееся очень активно, оказалось безуспешным, выполнены все мероприятия по нормализации образа жизни и доказано (с помощью рН-метрии) наличие выраженного желудочно-пищеводного рефлюкса.
Ведение больных с пищеводом Барретта
Обоснованием активного диспансерного наблюдения больных пищеводом Барретта является возможность предупреждения аденокарциномы пищевода путем ранней диагностики дисплазии эпителия, потенциально излечимого предракового состояния. Гистологическое исследование слизистой оболочки пищевода Барретта должно быть проведено для верификации диагноза и установления степени дисплазии. Если выявляется дисплазия низкой степени необходимо назначить не менее 20 мг Париета с повторением гистологического исследования через 3 месяца. При сохранении дисплазии низкой степени продолжить постоянный прием 20 мг Париета и провести гистологическое исследование через 3 и 6 месяцев. Затем проводить гистологическое исследование ежегодно. Если выявляется дисплазия высокой степени необходимо назначить не менее 20 мг Париета с параллельной оценкой результатов гистологического исследования и последующим решением вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении пищевода Барретта.
Литература
- Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. "Болезни пищевода". Москва Триада. 2000.- 179 стр
- Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Ивашкина Н.Ю. Эффективность нового ингибитора протонной помпы Париета при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии , колопроктологии. 2000.- N5,- стр.47-51
- Шептулин А.А., Трухманов А.С. Новое в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ахалазии кардии. // Клиническая медицина. 1998.-N5.-стр.15-19
- Troukhmanov A.S., Zain Ul Abidin, Okhlobystin A.V., Sheptulin A.A., Ivashkin V.T. Significance of 24-hour pH metry in diagnosis of reflux esophagitis // Digestion. 1998.-N59(suppl 3). P.602.
- Consensus Statement for Management of Gastroesophageal Reflux Disease/ J Clin Gastroenterol 1998; 27(1):6-12
- GI in the Next Century. Clinical advances in esophageal and gastrointestinal disorders. 1999 American Gastroenterological Association Spring Postgraduate Course
- Smout AJPM, Akkermans LMA: Normal and disturbed motility of the gastro-intestinal tract. p-293, 1992 edition.
- The 6th World Congress of OESO (Organisation internationale d-Etudes Statistiques pour les maladies de l-Oesophage). Paris. 2000. Abstracts.
- S. Sloan, C. Perdomo, J. Barth Rabeprazole prevents GERD relapse in patients with Barrets esophagus/Gut 2000; 47(Suppl III):A70
|
|
|
Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назад в раздел
|
