| ![]() |
![]() |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Уолтер Л. Петерсон и Дебора Дж. Кук. Антисекреторная терапия по поводу язвенной болезни с кровотечением. JAMA - Россия. – 1999. – № 4. – Т. 2. – с. 59–62.
* ПНК обозначает признаки недавнего кровотечения; ДС - двойное слепое исследование; в/в - внутрвенно; НС - не слепое; НКВС - не кровточащий видимый сосуд. + Общее количество больных со специфическим ПНК не равно размеру выборки исследования, потому что были исключены 5 больных с продолжающимся кровотечением ++ Рандомизации предшествовала эндоскопическая терапия с инъекцией адреналина 1:10000 +++ Рандомизации предшествовала эндоскопическая терапия термозондом или многополярной электрокоагуляцией Мы связались с авторами статей, в которых, в соответствии со специфическими отдельными ПНК, не было отмечено повторное кровотечение.8,9,11,12 В таблице 2 представлена частота повторного кровотечения в каждом исследовании в зависимости от исходного эндоскопического вида кратера язвы при наличии этой информации. Для 3 исследований без эндоскопической терапии частота повторного кровотечения в контрольной группе находилась в диапазоне от 27% до 39%.8-10 В 1 испытании омепразол был связан со значительно меньшим риском повторного кровотечения, в сравнении с плацебо (9% в сравнении с 35%, р<0,001).10 В другом исследовании отмечена тенденция к снижению частоты повторного кровотечения при использовании омепразола, в сравнении с ранитидином (21% в сравнении с 39%)9, а в третьем испытании не было различий между группами омепразола и плацебо (24% в сравнении с 27%).8 В 2 исследованиях, где использовалась первоначальная эндоскопическая терапия, частота устранения повторного кровотечения составила 24%. Виллануева и др. (Villanueva et al.)11 исследовали 86 больных, у всех, кроме 5, активное язвенное кровотечение (в виде струйного или вялого кровотечения) было остановлено с помощью инъекционной терапии. Частота повторного кровотечения была одинаковой, независимо от того, вводился ли омепразол или ранитидин. Лин и др. (Lin et al.)12 исследовали больных, язвы которых активно кровоточили или содержали не кровоточащий видимый сосуд (НКВС), всех таких пациентов лечили с помощью термозонда, или с применением многополярной электрокоагуляции. В этом исследовании у больных, получавших лечение омепразолом, наблюдалась значительно более низкая частота повторных кровотечений, в сравнении с больными, получавшими циметидин (4% в сравнении с 24%; р=0,004). Обсуждение
Больные, включенные в эти испытания, были неоднородными, имели различные эндоскопические ПНК и различные уровни исходного риска повторного кровотечения. Ввиду этих и других различий между исследованиями (например, различные сочетанные вмешательства, а также различные дозы и продолжительность применения используемых в испытаниях медикаментозных средств), мы не объединили результаты испытаний. Поэтому для создания основы рекомендаций для клинической практики необходимо с осторожностью интерпретировать отдельные исследования. Три из этих исследований 8-10 не включали первоначальное эндоскопическое лечение, которое представляет собой оптимальный метод первоначального лечения по поводу кровоточащих язв, за исключением тех случаев, где имеется чистое основание язвы и, вероятно, в случаях наличия лежащего поверх сгустка.4 В 2 из них, более крупных, двойных слепых исследованиях, были получены противоречивые выводы, причем в одном из них, между контрольной группой и группой исследования омепразола8 было выявлено статистически недостоверное различие, составившее 3%, а в другом было выявлено достоверное различие 26%.10 Причины противоречивых результатов этих 2 исследований неясны. Они не связаны с различием методов сравнения, поскольку оба исследования были плацебо-контролируемыми. Возможно, у больных из Индии10 влияние омепразола на желудочную кислотность было больше выражено, чем у больных из Великобритании.8 В обоих исследованиях желудочная кислотность не определялась, но при популяции и клинической базе, аналогичной той, которые были в исследовании из Индии, по имеющимся данным, в 98% определений омепразол поддерживал желудочное рН на уровне приблизительно 6,8. Другие объяснения противоречивых результатов в этих испытаниях были бы предположительными, а в исследовании Дэнешменда и др. (Daneshmend et al.)8 не было данных о частоте повторных кровотечений в соответствии ПНК, которые могли бы быть информативными. В двойном слепом исследовании из Индии10 у больных с язвами, имевшими НКВС или сгусток, омепразол давал наилучшие результаты, в сравнении с соответствующими контрольными группами. Подтверждающие, хотя и не столь впечатляющие результаты, были отмечены в не слепом исследовании из Испании.9 В обоих исследованиях у больных с активным кровотечением при поступлении также была очевидной тенденция благоприятного эффекта, но вкладом в общий объем доказательств было меньшее число больных и исходов. В два исследования были включены больные только после эндоскопической терапии активно кровоточащих язв11-12 или НКВС.12 Поэтому ни в одно из этих исследований не были включены больные, в язве которых имелся только сгусток. В исследовании Лин и др.12, в которых имелись данные по отдельным ПНК, не было статистически достоверной выгоды лечения активно кровоточащих язв омепра-золом при поступлении. Действительно, частота прекращения повторного кровотечения составила лишь 11% и 17%, что, наиболее вероятно, является результатом эндоскопической терапии.4 Однако даже после эндоскопической терапии частота повторного кровотечения из НКВС у группы лечения омепразолом была резко снижена. В другое постэндоскопическое исследование были включены только больные с активным кровотечением, и у этих больных не было достоверного благоприятного эффекта в результате применения омепразола.11 Вывод
Исследования из Индии10 и Тайваня12 подтверждают обоснованность применения ИПН у больных, в кровоточащей язве которых имеется лежащий поверх сгусток или НКВС, в последнем случае даже после эндоскопической терапии. Хотя раннее лечение осложненной кровотечением язвенной болезни с помощью ИПН может не оказать выраженного благоприятного воздействия с точки зрения снижения внутри-больничного риска повторного кровотечения, ИПН представляются несколько более эффективными, чем антагонисты Н2-рецепторов. Кроме того, большинство больных с кровоточащими язвами инфицированы Helicobacter pylori. У таких больных после прекращения кровотечения стандартным способом лечения является эрадикация Н. pylori, и рекомендуемые схемы лечения против Н. pylori часто включают ИПН. Итак, хотя результаты, полученные у 1 популяции больных с кровоточащими язвами могут не быть воспроизведены у физиологически отличающейся популяции больных (например, у азиатских и северо-американских популяций может отличаться исходный уровень кислотной секреции желудка14), мы считаем, что ИПН следует применять при лечении кровоточащей пептической язвы, особенно при поражениях со сгустком или НКВС. В Северной Америке, где еще нет лекарственной формы ИПН для внутривенного введения, мы рекомендуем схему орального применения высоких доз, аналогичную схеме, используемой в исследовании из Индии.10 Литература
1. Collins R., Langman М. Treatment with histamine Н2 antagonists in acute upper gastrointestinal hemorrhage. N. Engl. J. Med. 1985; 313: 660-666. 2. Walt R.P., Cottrell J., Mann S.O., et al. Continuous intravenous famotidine for haemorrhage from peptic ulcer. Lancet. 1992; 340: 1058-1062. 3. Green F.W. Jr., Kaplan M.M., Curtis L.E., Levine P.H. Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. Gastroenterology. 1978; 74: 38-43. 4. Cook D.J., Guyatt G.H., Salena B.J., Laine L.A. Endoscopic therapy for acute non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology. 1992; 102: 139-148. 5. Hasselgren G., Lind T., LundeYi L., et al. Continuous intravenous infusion of omeprazole in elderly patients with peptic ulcer bleeding. Scand. J. Gastroenterol. 1997; 32: 328-333. 6. Schaffalitzky de Muckadell O.B., Havelund T., Harling H., et al. Effect of omeprazole on the outcome of endoscopically treated bleeding peptic ulcers. Scand. J. Gastroenterol. 1997; 32: 320-327. 7. Grosso C., Rossi A., Gambitta P., et al. Non-bleeding visible vessel treatment: perendoscopic injection therapy versus omeprazole infusion. Scand. J. Gastroenterol. 1995; 30: 872-875. 8. Daneshmend T.K., Hawkey C.J., Langman M.J.S., et al. Omeprazole versus placebo for acute upper gastrointestinal bleeding. B.M.J. 1992; 304: 143-147. 9. Lanas A., Artal A., Bias J.M., et al. Effect of parenteral omeprazole and ranitidine on gastric pH and the outcome of bleeding peptic ulcer. J. Clin. Gastroenterol. 1995; 21: 103-106. 10. Khuroo M.S., Yattoo G.N., Javid G., et al. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 1054-1058. 11. Villanueva C., Balanzo J., Torras X., et al. Omeprazole versus ranitidine as adjunct therapy to endoscopic injection in actively bleeding ulcers. Endoscopy. 1995; 27: 308-312. 12. Lin H., Lo W., Lee F., et al. A prospective randomized comparative trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer after successful endoscopic therapy. Arch. Intern. Med. 1998; 158: 54-58. 13. Rockall Т.А., Logan R.F.A., Devlin H.B., Northfield T.C. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996; 38: 316-321. 14. Feldman M., Richardson C.T., Lam S.K., Samloff I.M. Comparison of gastric acid secretion rates and serum pepsinogen I and II concentrations in Occidental and Oriental duodenal ulcer patients. Gastroenterology. 1988; 95: 630-635. Антисекреторная терапия по поводу язвенной болезни с кровотечением. Уолтер Л. Петерсон и Дебора Дж. Кук. JAMA - Россия. 1999, № 4, Том 2, с. 59-62. Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
![]() | ![]() |