1. Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) имеет множество альтернативных названий, включая тихий рефлюкс, фаринголарингеальный рефлюкс, экстраэзофагеальный рефлюкс, атипичная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), рефлюкс-ларингит, фарингеальный рефлюкс и проксимальный рефлюкс. Но список может быть и дополнен.
2. ЛФР — это заболевание верхних дыхательных путей, возникающее в результате прямого и/или косвенного воздействия заброса гастродуоденального содержимого, вызывающего морфологические и/или неврологические изменения в верхних дыхательных путях.
3. ЛФР и классическая ГЭРБ имеют некоторые общие механизмы, но могут иметь разную клиническую картину.
4. Факторы, предрасполагающие к развитию ЛФР: употребление табака; ожирение; первичная дисмоторика пищевода (нормальная перистальтика (моторика) — защитный механизм при ГЭРБ); питание с высоким содержанием жира, соли, сахара, мяты или кислот; питание с низким содержанием белка
5. Употребление алкоголя может быть ассоциировано с развитием ЛФР.
2. Распространенность и заболеваемость
6. Распространенность и заболеваемость ЛФР неизвестны, поскольку не существует объективного золотого стандарта для подтверждения диагноза.
3. Связь ЛФР с отоларингологическими заболеваниями
7. ЛФР может быть связана с гранулемой голосового отростка, но для подтверждения этой связи необходимы дальнейшие исследования.
8. ЛФР может влиять на течение заболевания и ответ на лечение у пациентов с астмой, однако необходимы дополнительные проспективные исследования для уточнения механизмов, лежащих в основе этой связи.
9. Взаимосвязь между ЛФР и следующими заболеваниями требует уточнения в ходе будущих исследований: парадоксальное движение голосовых складок; ларинготрахеальный стеноз; спастическая дисфония; инфекции гортани; обструктивное апноэ во сне; рецидивирующий респираторный папилломатоз; хроническая назальная обструкция; обонятельная дисфункция; рак гортани, глотки и полости рта.
4. Симптомы ЛФР
10. ЛФР может сопровождаться следующими неспецифическими симптомами со стороны уха, носа и горла: дисфония; дисфагия; боль в горле; глобус (“комок в горле”); першение в горле; постназальный затек или липкая слизь в горле; мучительный кашель; кашель после еды или в положении лежа; изжога; регургитация.
11. Типичные пищеводные симптомы ГЭРБ, такие как изжога, могут быть у некоторых пациентов с ЛФР.
12. Ассоциация ЛФР и некоторых симптомов требует уточнения. К этим симптомам относятся: боль при глотании; боли в ушах; жжение языка (burning tongue); халитоз — неприятный запах изо рта; диспноэ; боли в груди; тошнота; кислота в горле; отрыжка; диспепсия.
13. Учитывая разнообразный и неспецифический характер симптомов, в идеале для диагностики и последующего наблюдения за ЛФР необходимо регулярно использовать валидированные опросники.
5. Объективные находки при ЛФР
14. Нет ларингеальных признаков, специфичных только для ЛФР. Но с симптомами ЛФР часто наблюдают такие признаки, как эритему черпаловидных хрящей, гипертрофию и эритему задней комиссуры, грануляции между черпаловидными хрящями, диффузную эритему гортани, отек/эритему голосовых складок, фарингеальную эритему, эритему/отечность вестибулярной складки, отек/эритему подскладочного пространства, эритему/отечность заперстневидной области, слизь в гортани и липкую слизь в глотке.
15. Гранулема голосового отростка может быть признаком ЛФР. Ее обнаружение при наличии соответствующих клинических симптомов должно побудить к обследованию или лечению ЛФР.
16. Что касается неспецифичности результатов осмотра, то использование валидированного инструмента при оценке признаков ЛФР было бы идеальным как для диагностики, так и для динамического наблюдения.
17. Находки при ларингоскопии, связанные с ЛФР, слабо коррелируют с жалобами, результатами эндоскопии пищевода и результатами рефлюкс-мониторинга. Поэтому диагноз ЛФР не должен ставиться только на основании результатов исследования гортани.
6. Дополнительные обследования
6.1. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта или трансназальная эзофагоскопия
18. Результаты эндоскопии верхних отделов ЖКТ или трансназальной эзофагоскопии могут быть нормальными у пациентов с ЛФР.
19. Эндоскопия верхних отделов ЖКТ должна проводиться: пациентам с симптомами, предполагающими ЛФР, если они не отвечают на эмпирическую (пробную) терапию; если гипофарингеальный мультиканальный импеданс-рН мониторинг (HEMII-pH, hypopharyngeal-esophageal multichannel intraluminal impedance-pH monitoring) продемонстрировало рефлюкс, не поддающийся эмпирическому медикаментозному лечению. Задачи эндоскопии — поиск эзофагита, диафрагмальной грыжи, эктопии слизистой оболочки желудка в пищевод, гастрита, инфекции Helicobacter pylori.
20. Эндоскопия верхних отделов ЖКТ должна проводиться всем пациентам с симптомами, связанными с ЛФР, и сопутствующими симптомами «тревоги»: тяжелая дисфагия; рвота кровью; необъяснимая потеря веса; семейный анамнез рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
21. Манометрия высокого разрешения показана для выявления дисмоторики пищевода и/или как помощь в установке рН-импедансных катетеров для мониторинга у пациентов, которые не отвечают на эмпирическое лечение при подозрении на ЛФР. Использование манометрии пищевода в первой линии ведения ЛФР является спорным.
6.3 рН-импеданс мониторинг
22. Одноканальный или двухканальный (пищевод-пищевод) pH-мониторинг полезен для диагностики ГЭРБ, но не подходит для диагностики ЛФР. Этот метод не показывает некислые рефлюксы и не имеет гипофарингеального датчика.
23. Если гипофарингеальный мультиканальный импеданс-рН мониторинг (HEMII-pH) провести невозможно, то можно назначить пробное лечение на 3 месяца. Пробное лечение должно быть направлено против кислого, слабокислого и некислого рефлюкса. Успех лечения оценивается по улучшению симптомов ЛФР.
24. Результаты HEMII-pH могут служить руководством по выбору подходящего характера, дозировки и времени приема лекарств для конкретного пациента в зависимости от типа ЛФР (кислый, слабокислый и некислый) и времени возникновения (в вертикальном положении, в дневное и/или ночное время).
25. Трехканальный рН-мониторинг (два датчика в пищеводе и один в глотке) не достаточен для выявления ЛФР, так как будет выявлять только кислые рефлюксы в горло.
26. HEMII-pH должен учитывать следующие особенности размещения:
1. Проксимальный рН-датчик в гипофарингеальной области на 0,5-1 см выше верхнего пищеводного сфинктера или на уровне сфинктера.
2. Дистальный датчик рН в пищеводе примерно на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера.
3. Не менее 2 пар датчиков импеданса в пищеводе.
4. Не менее 1 пары импедансных датчиков в полости глотки. Рекомендуется контролировать размещение верхнего датчика с помощью гибкой ларингоскопии или манометрии. Рекомендуемая продолжительность обследования — 24 часа, в течение которых пациент должен продолжать соблюдать обычную диету и заниматься обычной деятельностью.
27. При HEMII-pH гипофарингеальный кислотный рефлюкс подтверждается снижением рН <4,0. Гипофарингеальный слабокислый рефлюкс — рН между 4,0 и 7,0. Гипофарингеальный щелочной рефлюкс рН > 7,0.
28. При анализе 24-часовой записи должны соблюдаться следующие правила:
1. Исключение рефлюксных явлений во время приема пищи.
2. Фарингеальное рефлюксное событие диагностируется только тогда, когда рефлюкс, исходящий из наиболее дистального импедансного канала, достигает датчиков в горле ретроградным путем.
3. Дополнительный анализ вручную нужен для выявления случаев рефлюкса, которые компьютер интерпретировал неверно.
29. Тяжесть ЛФР, выявленная при мониторинге HEMII-pH или орофарингеальном рН-мониторинге, не всегда коррелирует с тяжестью симптомов и результатами обследования.
30. Несмотря на то, что HEMII-pH является перспективным объективным инструментом для диагностики ЛФР, корреляция между его результатами и результатами лечения остается ограниченной. Необходимы контролируемые исследования, чтобы подтвердить ценность этой технологии для прогнозирования результатов лечения.
31. Мониторинг при ЛФР проводится вне приема антикислотных препаратов, их надо отменить хотя бы на неделю до исследования.
32. Диагноз ЛФР может быть не подтвержден при использовании пищеводных катетеров, оснащенных двумя пищеводными датчиками рН и без датчиков импеданса или рН в глотке, потому что: проксимальные рефлюксные события в пищеводе могут не достигать глотки; наличие рефлюксных событий вблизи верхнего пищеводного клапана может быть изменено проглатыванием слюны.
33. Гипофарингеальный мультиканальный импеданс-рН мониторинг (HEMII-pH) является объективным инструментом для выявления эзофаго-фарингеальных рефлюксов (кислых, слабокислых или некислых) и позволяет предположить диагноз ЛФР при наличии >1 гипофарингеальных рефлюксов в течение 24 часов.
6.4.Определение пепсина в слюне
34. Определение пепсина в слюне — это неинвазивный метод, который может продемонстрировать наличие рефлюкса в горле. Пепсин в слюне не доказывает, что симптомы у конкретного человека связаны именно с ЛФР.
35. Пепсин может быть не обнаружен в слюне пациента с подозрением на ЛФР, хотя HEMII-pH может подтвердить ЛФР.
36. На концентрацию пепсина в слюне могут влиять: (1) прием пищи пациентом до получения образца слюны; (2) время суток, когда был получен образец.
37. Определение пепсина в слюне может оказаться полезным дополнительным диагностическим тестом и/или скрининговым тестом для ЛФР, но требует дальнейшего изучения.
6.5. Орофарингеальный рН-мониторнинг
38. Критерии постановки диагноза ЛФР по результатам HEMII-pH не переносятся на исследование рН только ротоглотки.
