Прогрессирование Н. pylori-ассоциированного гастрита может протекать в двух направлениях:
- поражение антрального отдела желудка может распространяться на двенадцатиперстную кишку (ДПК) с развитием дуоденальной язвы; у таких пациентов риск развития рака желудка ниже, чем в общей популяции;
- воспалительный процесс с антрального отдела переходит на тело желудка и приводит к развитию атрофического пангастрита, метаплазии и дисплазии эпителия; у таких больных риск развития рака желудка чрезвычайно высок – 20-70% [4].
Атрофический гастрит характеризуется:
- дистрофическими и дисрегенераторными изменениями клеток поверхностного эпителия;
- сплошной воспалительной инфильтрацией СОЖ;
- уменьшением количества (атрофией) нормальных желез (умеренная – менее 50% поля зрения, выраженная – более 50% поля зрения).
Каким же образом прогрессирует атрофический гастрит? При персистенции H. pylori развивается хронический поверхностный гастрит. В случае присоединения других эндо- и экзогенных факторов, негативно влияющих на СОЖ, а также срыва адаптационных механизмов воспалительный процесс трансформируется в атрофический. В 50% случаев атрофический гастрит сочетается с кишечной, ворсинчатой, панкреатической метаплазией фундальных желез, дисплазией или неоплазией эпителия. В 50-96% случаев дисплазии эпителия желудка через 3-24 мес обнаруживается карцинома [4, 7] (рис. 1).
Кишечную метаплазию классифицируют по форме:
по типу:
- тонкокишечная;
- толстокишечная.
Наиболее часто карциноме желудка предшествует неполная толстокишечная метаплазия.
Установлено, что в 80% случаев аденокарцинома желудка развивается на фоне H. pylori-ассоциированного гастрита, в 10% – аутоиммунного атрофического гастрита, в 10% – наследственных аденоматозных полипов.
Рак желудка развивается в течение нескольких лет у 1-2% пациентов с H. pylori-ассоциированным гастритом. На сегодня известны факторы, повышающие риск развития аденокарциномы. Во-первых, важную роль в возникновении злокачественного новообразования играют особенности самих микроорганизмов. Установлено, что определенные штаммы H. pylori способны вызывать более злокачественные формы заболевания. Во-вторых, немаловажное значение для пациентов имеют наследственная предрасположенность и воздействие канцерогенных кофакторов окружающей среды (курение, злоупотребление алкоголем и др.) [4, 7] (рис. 2).
Клинические проявления ХГ характеризуются местными и общими расстройствами, которые более выражены в период обострения. Местные признаки проявляются симптомами желудочной диспепсии: чувством переполнения желудка, тяжестью в подложечной области, отрыжкой, срыгиванием, подташниванием, неприятным привкусом во рту, нередко изжогой, свидетельствующей о нарушении эвакуации из желудка и забросе желудочного содержимого в пищевод.
Данные проявления, как правило, возникают при определенных формах хронического антрального гастрита, ведущего к нарушению эвакуации из желудка, повышению внутрижелудочного давления, усилению желудочно-пищеводного рефлюкса.
ХГ тела желудка характеризуются тяжестью в эпигастральной области, возникающей во время или вскоре после еды.
H. pylori-ассоциированный ХГ долгое время протекает на фоне повышенной секреторной функции желудка, проявляется не только желудочной, но и кишечной диспепсией в виде расстройств дефекации, урчания, вздутия живота. Часто у таких пациентов сопутствующим заболеванием является синдром раздраженного кишечника.
Из общих расстройств чаще наблюдается астеноневротический синдром: слабость, раздражительность, нарушение сна; со стороны сердечно-сосудистой системы – кардиалгии, артериальная неустойчивость со склонностью к гипотонии. При атрофическом гастрите с секреторной недостаточностью у больных часто развивается симптомокомплекс, напоминающий демпинг-синдром: внезапная слабость, бледность, потливость, сонливость, возникающая после еды. При ХГ с локализацией в теле желудка и развитием В12-дефицитной анемии появляются слабость, повышенная утомляемость, сонливость, наблюдаются снижение жизненного тонуса и утрата интереса к жизни, возникает чувство жжения во рту, на языке. У больных хроническим антральным H. pylori-ассоциированным гастритом на фоне гиперсекреции заболевание приобретает язвенноподобное течение.
Развитию нарушений пищеварения в желудке, ДПК и тонкой кишке в равной степени способствуют:
- гипер- и гипомоторные нарушения;
- недостаточность желудочной секреции и избыточное закисление среды;
- повышение рН в ДПК;
- недостаточная стимуляция нейропептидной системы ДПК и повышенная ее реактивность.
С другой стороны, чем более выражены нарушения пищеварения в ДПК, тем отчетливее страдают:
- моторная и пищеварительная функции желудка: нарушение гастродуоденальной эвакуации > гастростаз > нарушение секреции желудка > дальнейшее ухудшение пищеварения в ДПК > формирование порочного круга;
- функция печени, билиарного аппарата, поджелудочной железы: нарушение пищеварения в ДПК > нарушение пищеварения в желудке > нарушение гастродуоденальной эвакуации > дуоденогастральный рефлюкс > гастростаз > нарушение секреции желудка > дальнейшее ухудшение пищеварения в ДПК > формирование порочного круга.
Впоследствии возникает нарушение пристеночного пищеварения, а затем и всасывания, что приводит к мальабсорбции и трофологической недостаточности.
Указанная порочная круговая система функционирует при органической и функциональной патологии желудка, ДПК, поджелудочной железы и печени, она не специфична и многофакторна, однако все ее звенья прочно взаимосвязаны [6].
Диагностика ХГ включает:
- эндоскопический метод с биопсией;
- изучение морфологического состояния СОЖ;
- выявление H. pylori с помощью различных методов (морфологического, уреазного (CLO-теста, дыхательного), иммуноморфологического на антигены H. pylori, иммунологического, бактериологического с посевом на среды);
- использование гастропанели с определением в крови гастрина и пепсиногена I и II ;
- определение кислотопродуцирующей функции желудка с помощью круглосуточного мониторинга внутрижелудочного рН;
- лабораторные методы (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови).
О наличии минимальных изменений структуры и функциональной активности СОЖ можно судить по следующим показателям плазмы крови:
- снижению уровня пепсиногена I (атрофия локализуется в теле желудка);
- пепсиногена II, гастрина-17 (атрофия в антральном отделе желудка).
Лечение ХГ, ассоциированного с Н. pylori, согласно Маастрихтскому консенсусу -3 (2005), предусматривает применение трех- или четырехкомпонентных схем назначения антибактериальных препаратов в сочетании с ингибиторами протонной помпы (ИПП) в стандартных дозах:
- ИПП + кларитромицин + амоксициллин;
- ИПП+ тетрациклин + метронидазол (фуразолидон) + коллоидный висмут.
После курса антихеликобактерной терапии на протяжении 10-14 дней у больных с повышенной секреторной функцией желудка следует продолжить прием ИПП еще в течение 2-3 нед.
Всем больным с атрофическим гастритом следует проводить тестирование на H. pylori. При положительном результате – необходимо обязательно проводить антихеликобактерную терапию с применением схем, рекомендованных Маастрихтским консенсусом -3 (2005).
Следует отметить, что существуют различные мнения относительно влияния эрадикации H. рylori на обратное развитие атрофии [1, 2, 8].
Дальнейшее ведение больных с дисплазией СОЖ зависит от степени ее выраженности:
- при легкой степени дисплазии пациенту 1-2 раза в год проводят эндоскопическое исследование с биопсией;
- при тяжелой степени дисплазии проводят эндоскопическое исследование с множественными биопсиями, повторно через 10 дней; в дальнейшем после курса антихеликобактерной терапии эндоскопическое исследование повторяют каждые 3 мес.
Атрофический гастрит сопровождается снижением желудочной секреции, нарушением процессов пищеварения, что, в свою очередь, приводит к снижению экзокринной функции поджелудочной железы. При резко сниженной кислотообразующей функции желудка отсутствует этап ацидификации ДПК, что ведет к снижению синтеза холецистокинина и секретина с последующим нарушением стимуляции панкреатической секреции.
Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке вторичен по отношению к экскреторной недостаточности, но значительно усиливает ее проявления, так как бактериальные токсины разрушают полостные ферменты и ферменты, сорбированные в пристеночном слое слизи.
В связи с этим в схему лечения при атрофическом гастрите, помимо средств, стимулирующих желудочную секрецию, должны быть включены препараты симптоматической терапии, в том числе и ферменты.
Показаниями для назначения ферментных средств являются хронические нарушения желудочного и двенадцатиперстного пищеварения и всасывания (синдром мальдигестии/мальабсорбции) различного генеза, а также лечение больных хроническим панкреатитом независимо от его этиологии с целью обезболивания и/или замещения (временного или постоянного) экзокринной функции поджелудочной железы.
В контексте симптоматической терапии атрофического гастрита особого внимания заслуживает Фестал – комбинированный ферментный препарат, содержащий основные компоненты сока поджелудочной железы, гемицеллюлазу и компоненты желчи, что позволяет применять его при состояниях, сопровождающихся снижением доступности пищевых веществ и нарушением солюбилизации жира.
Фестал выпускается в виде драже, покрытых кислотоустойчивой оболочкой, которая растворяется только в тонкой кишке, что позволяет защитить ферменты от разрушения кислотой желудочного сока.
Одно драже препарата содержит:
– липазы 6000 ЕД (F.I.P.);
– амилазы 4500 ЕД (F.I.P.);
– протеазы 300 ЕД (F.I.P.);
– гемицеллюлазы 50 мг;
– компонентов желчи 25 мг.
Показания к применению Фестала:
- заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите (вне фазы обострения);
- для улучшения пищеварения при язвенном колите, синдроме раздраженной толстой кишки, после резекции желудка;
- метеоризм и некоторые виды диареи неинфекционного генеза;
- необходимость улучшения переваривания пищи у лиц с нормальной функцией пищеварительного тракта в случае погрешностей в диете (употребление жирной, жареной или непривычной пищи, переедание, нерегулярное питание), при нарушениях жевательной функции, малоподвижном образе жизни, длительной иммобилизации;
- подготовка к рентгенологическому и ультразвуковому исследованиям органов брюшной полости;
- в качестве вспомогательного средства для повышения усвоения некоторых лекарственных средств (ПАСК, сульфаниламидов, антибиотиков).
Фестал как желчесодержащий ферментный препарат показан больным с расстройствами желудочной секреции, в частности хроническим атрофическим гастритом. Наличие в составе препарата Фестал желчных кислот способствует:
- улучшению переваривания липидов;
- увеличению всасывания жирных кислот и холестерина;
- усилению продукции желчи и сока поджелудочной железы;
- активации некоторых панкреатических ферментов;
- повышению сократительной функции желчного пузыря;
- нормализации биохимических свойств желчи;
- улучшению моторики кишечника.
Все это особенно актуально у пациентов с атрофическим гастритом.
Наличие в составе препарата Фестал гемицеллюлазы способствует формированию гелеобразных структур, что положительно влияет на опорожнение желудка, скорость всасывания в тонкой кишке и время прохождения через желудочно-кишечный тракт. Гемицеллюлаза способствует равномерному распределению желчных кислот вдоль желудочно-кишечного тракта вследствие их абсорбции и обратного всасывания, кроме того, она необходима для нормального обмена желчных кислот и холестерина. Гемицеллюлаза улучшает переваривание растительной клетчатки пищи и положительно влияет на среду обитания бактерий в кишечнике.
Применение препарата Фестал у пациентов с хроническим атрофическим гастритом позволяет создать оптимальные условия для быстрого и полного расщепления белков, жиров и углеводов в двенадцатиперстной и тощей кишках, что способствует уменьшению клинической симптоматики синдрома мальдигестии/мальабсорбции.
Фестал принимают по 1-3 драже во время или сразу после приема пищи, не разжевывая, 3-4 раза в день курсами до 2 мес.
Таким образом, назначение комплексных ферментных препаратов, содержащих желчь и гемицеллюлазу, в лечении хронического атрофического гастрита, патогенетически обосновано.
Литература
- Аруин Л.И. Из 100 инфицированных H. pylori рак желудка возникает у двоих. Кто они? // Эксп. клин. гастроэнтерол. – 2004. – № 1. – С. 12-18.
- Аруин Л.И. Инфекция H. pylori и рак желудка // Эксп. клин. гастроэнтерол. – 2006. – №?? С. 15-22.
- Аруин Л.И. Новая Международная классификация дисплазий слизистой оболочки желудка // РЖГГК. – 2002. – № 3. – С. 15-17.
- Баранская Е.К., Ивашкин В.Т. Клинический спектр предраковой патологии желудка // РЖГГК. – 2002. – № 3. – С. 7-14.
- Звягинцева Т.Д., Шаргород И.И. «Фестал»: настоящее и будущее // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 5.
- Исаков В.А. Маастрихт-3 – 2005: Флорентийская мозаика противоречий и компромиссов // Эксп. клин. гастроэнтерол. – 2006. – № 1. – С. 78-83.
- Маев И.В. Основы заместительной ферментотерапии при болезнях органов пищеварения. Учебно-методическое пособие. – М., 1999.
- Минушкин О.Н. Хронический гастрит // Лечащий врач. – 2003. – № 5. – С. 24-31.
- Охлобыстин А.В., Буклис Э.Р. Пищеварительные ферменты в гастроэнтерологии // Consilium Medicum. – 2003. – № 6.
- Gastrointestinal cancers in Europe // Aliment. Pharmacol. Ter. – 2003; 18:7-30.
Хронический гастрит: применение ферментных препаратов в лечебных комплексах.
Е.В. Родонежская, к.м.н., доцент кафедры гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев.
Медицинская газета "Здоровье Украины". 2007. № 20/1, с.60-61.
|