Головенко А.О. Непроходящая изжога: когда дело не в кислоте / 05 января 2024 г.

Авторы: Головенко А.О.

Непроходящая изжога: когда дело не в кислоте

Изжога - одна из самых частых "гастроэнтерологических" жалоб. И не самая интригующая, честно сказать. Механизм изжоги можно описать почти без медицинских терминов. Лечение достаточно безопасное и почти всегда прекрасно помогает. Вопросы поэтому обычно возникают при упорной изжоге: когда всевозможные омепразолы уже выпиты, лишние килограммы оставлены в спортзале, а симптомам всё равно.

Давайте сперва об обычной изжоге. Напомните, изжога - это...?

Чувство жжения за грудиной. Где-то в середине грудной клетки. Иногда еще и пониже, под ложечкой. Чаще всего после еды или в горизонтальном положении. Чаще всего это ощущения связано с избыточным попаданием кислоты в пищевод из желудка. Чтобы не употреблять неблагозвучное слово "заброс" и вообще посильнее напугать пациентов, врачи называют его "рефлюкс". То, как много кислого желудочного сока попадёт в пищевод из желудка, зависит от нижнего пищеводного сфинктера (НПС).

А разве кислота вообще может попасть в пищевод?

Может. После еды желудочный сок (а в нём всегда много соляной кислоты) ненадолго может "выплеснуться" в пищевод. Это происходит у всех людей, а не только от переедания или привычки поспать после обеда. В сумме за сутки приблизительно час в пищеводе очень даже кисло. Но пищевод это прекрасно выдерживает. Пищевод не воспаляется. Стенка его не разрушается.

Клетки пищевода покрыты слоем слизи (на то она и слизистая оболочка). Они умеют выделять бикарбонат: он нейтрализует кислоту. Наконец, клетки крепко между собой соединены. При не слишком частом рефлюксе, кислота попросту не добирается до болевых рецепторов, нервных окончаний, благодаря которым мы вообще можем почувствовать изжогу.

Чтобы желудочный сок слишком часто не перемещался в пищевод, нижняя треть пищевода умеет необычно плотно смыкаться. Это место и называют нижним пищеводным сфинктером. Этот сфинктер и укрепляет хирург при антирефлюксной операции. После таких операций пищеводный сфинктер смыкается герметичнее. Операция иногда - хороший способ избавиться от изжоги, от которой не помогают никакие лекарства.

Вот я как раз пью омепразол в высокой дозе, а изжога не проходит. Записываюсь к хирургу?

Звучит логично. Тренировать нижний пищеводный сфинктер мы пока не научились. Стимулировать сокращения пищевода только в нижней его части при помощи лекарств - тоже. Для лечения изжоги обычно назначают ингибиторы протонной помпы (Омез, Нексиум, Париет и т.п.). Они регулируют образование соляной кислоты в желудке, но на герметичность пищевода напрямую не влияют. Действительно, антирефлюксная операция выглядит эффективным вынужденным решением. Но есть подводный камень.

Этот ход мысли - изжога не прошла от лекарств, значит кислоты в пищеводе слишком много, значит надо укрепить пищевод - не учитывает важный компонент, нервную систему.

Изжога - это сигнал от болевых рецепторов в стенке пищевода, добравшийся до мозга. Чаще всего этот сигнал возникает, когда кислота и впрямь словно бы "пропитала" слизистую оболочку, добравшись до нервных окончаний. Таким людям поможет операция. Нервная система их пищевода адекватно реагирует на чрезмерный рефлюкс.

А вот если нервная система реагирует неадекватно, операция может оказаться бессмысленной. Она устранит выбросы кислоты в пищевод, но настоящую причину изжоги не исправит. Поэтому антирефлюксную операцию по-хорошему нельзя предлагать без дополнительного обследования.

А что за обследование?

Смысл обследования человека, готового решиться на операцию из-за упорной изжоги, - убедиться, что страдает он именно из-за чрезмерного рефлюкса кислоты. Такому человеку хотя бы на сутки в пищевод устанавливают тонкий датчик, определяющий кислотность (рН). Человек отправляется домой, ест, пьет, спит и периодически чувствует изжогу. Когда изжога возникает, время ее появление записывается.

Так можно проверить, не полагаясь только на ощущения:

1. Точно ли кислота слишком часто попадает в пищевод?
2. Точно ли изжога возникает именно в момент, когда в пищеводе становится слишком кисло?

Если всё так, операция - достойный вариант лечения, если лекарства не сработали. Дело действительно в кислоте.

А бывает, что дело не в кислоте?

Бывает.


Сценарий №1: кислота в пищевод попадает не чаще, чем у здоровых людей. Кислота, как мы знаем, иногда в пищеводе в норме оказывается. Но у некоторых людей нервная система пищевода при этих физиологичных (здоровых) рефлюксах почему-то отправляет в мозг такой сигнал, словно в пищеводе уже несколько часов много-много кислоты.

В ответ на физиологичное воздействие возникает неадекватный ответ. Вроде как, реакция на кислоту, но явно чрезмерная. Это состояние называется гиперчувствительностью пищевода (hypersensitive esophagus). Это состояние правильнее полечить нейромодулятором, чем операцией. Лекарство (чаще всего, антидепрессант) отрегулирует чувствительность нервной системы пищевода. Случайные (и вполне допустимые "природой") попадания кислоты в пищевод не будут больше вызывать изжогу.

Сценарий №2: изжога возникает вне зависимости от того, что на самом деле происходит в пищеводе. Врач, глядя на результаты рН-метрии видит график кислотности в пищеводе. Когда-то кислоты стало побольше, когда-то поменьше. Но симптом - изжога - возникал все какой-либо связи с этими скачками кислотности. Пищевод отдельно, ощущения - отдельно. Это функциональная изжога.

Функциональная изжога, видимо, связана уже с мозгом. Мозг круглосуточно получает какой-то фоновый сигнал от нервной системы пищевода, кишечника и того самого места на затылке, которое начинает невыносимо чесаться и бесить, когда я нервничаю. Мозг в восприимчивом состоянии замечает этот слабый фоновый сигнал и усиливает его. Особенно легко это происходит при сильной тревоге или при сознательной концентрации на ощущениях. Физиологи называют этот феномен нейросенсорной апмлификации. Мозг усилил сигнал, не предназначенный для того, чтобы его замечало сознание. Это что-то сродни чувству "моё сердце бьется так сильно, что вот-вот выпрыгнет из груди", появляющемуся у человека при сильных переживаниях. Если укротить тревогу (в первую очередь, работая с психотерапевтом), и функциональная изжога, скорее всего пройдёт.


Действительно: иногда лучше семь раз отмерить, прежде чем отрезать. Тем более, измерить, чаще всего, нужно всего один раз.

Назад в раздел