Зуфаров П.С., Каримов М.М., Пулатова Н.И. Прокинетики в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с функциональной диспепсией. Мат. конф. «Инновации в медицине: от науки к практике». ТГМУ им. Абуали ибни Сино». Душанбе. 01.12.2023.С.512-3

Авторы: Зуфаров П.С. / Каримов М.М. / Пулатова Н.И.

Прокинетики в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с функциональной диспепсией

Актуальность. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов. Постоянно повторяющееся раздражение нижнего отдела пищевода может обусловить развитие стриктуры пищевода, эрозивного эзофагита, рака пищевода, синдрома Баррета. Это свидетельствуют о важности своевременной диагностики и лечения пациентов с ГЭРБ. Приблизительно 32-60% пациентов с ГЭРБ имеют клинические симптомы синдрома функциональной желудочной диспепсии (ФД). Данная когорта больных с ГЭРБ, плохо отвечают на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП).

Причиной недостаточной эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ – это проблема коморбидности. Один из примеров коморбидной патологии – сочетание ГЭРБ и функциональной диспепсии (ФД). По данным систематических обзоров, сочетанное течение ГЭРБ встречается у 32-62% пациентов с ФД. Сочетанная функциональная патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) изменяет клиническую картину ГЭРБ, что затрудняет дифференциальную диагностику, приводит к неадекватному назначению лекарственной терапии и ее низкой эффективности [1].

Фармакотерапия ГЭРБ помимо ИПП также включает прокинетики [3]. Это обосновано за счет усиления антропопилорической моторики, что приводит к повышению тонуса нижнего пищеводного клиренса и более ускоренной эвакуации желудочного содержимого.

Цель исследования. Сравнительная оценка клинической эффективности ИПП – лансопразола и его комбинации с домперидоном при коморбидном течении ГЭРБ и ФД.

Материалы и методы исследования. Для исследования было отобрано 60 больных ГЭРБ протекающего на фоне ФД (37 мужчин и 23 женщин). Средний возраст больных составил 44 года. Диагноз подтверждался данными ЭГДФС и рН-метрией ацидогастрометром АГМ-03 (Россия, Исток-Система). У больных ФД протекала в виде болевой симптоматики у 25%, в виде постпрандиального дистресс синдрома у 34% и в виде сочетания обеих симптомов у 41 больного.

Все больные были разделены на две репрезентативные группы. Первая группа больных принимали ИПП – лансопразол в дозе 30 мг в сутки в течение 4-х недель. Второй группе больных назначали лансопразол в аналогичной дозе и домперидон в дозе 10 мг по 1 таблетке 3 раза в день до еды в течение 2-х недель.

Контроль в процессе лечения проводили по единой программе, включавшей в себя общеклиническое обследование, внутрипищеводную рН-метрию, ЭГДФС. Симптомы, ассоциированные с рефлюксом, оценивали с помощью шкалы Likert. ЭГДФС, рН-метрия и исследование симптомов заболевания проводились до начала лечения и через 4 недели после завершения курса лечения.

Результаты и обсуждение. Изучение динамики клинических проявлений ГЭРБ у обследованных больных по шкале Лайкерт (табл. 1) показало, что основными характерными симптомами заболевания в первую очередь остается изжога – 100%. Далее идут такие симптомы, как отрыжка – 82,8%, срыгивание – 53,2% и загрудинные боли – 43,6%. На фоне проведенной терапии в обеих группах больных отмечались следующие изменения по шкале Лайкерт. В первой группе отмечалось снижение симптомов изжоги на 60,4%, отрыжки на 33,2%, срыгивания на 23,4%. Во второй группе показатели составили соответственно – 86,0%; 65,5%; 51,0%.

Проведенные эндоскопические исследования показали, что у 67,5% пациентов первой группы ГЭРБ протекала в виде катарального эзофагита, а у оставшихся 32,5% пациентов в слизистой оболочке отмечалось наличие эрозий. Во второй группе пациентов катаральный эзофагит выявлен в 70% и эрозивный в 30% случаев. Повторную эндоскопическое исследование проводили через 4 недели. После проведенной терапии в первой группе пациентов катаральный эзофагит наблюдался у 18%, а эрозивный эзофагит у 17,5% пациентов. Во второй группе катаральный эзофагит был верифицирован у 10,5%, а эрозивный эзофагит - у 8,5% пациентов. Проведенное исследование определило в первой группе больных улучшение эндоскопической картины ГЭРБ на 62,5%, а во второй группе - 85%.

Проведенное трансэндоскопическая и топографическая рН-метрия показала, что при использовании лансопразола отмечалось достоверное повышение уровня рН в зоне активного кислотообразования – передней и задней стенок тела желудка. При использовании ИПП уровень рН в теле желудка к 4-й неделе находился в пределах 3,8. Во второй группе больных принимавших лансопразол в комбинации с домперидоном уже в 4-й неделе уровень рН в зоне активного кислотообразования был на уровне 4,6. Уровень рН в зоне кислотонейтрализации, которая находится в антаральном отделе желудка при использовании лансопразола находилось на уровне 3,9 (при норме 4,6). В группе пациентов, принимавших комбинированную терапию, на 4-й неделе уровень рН в антральном отделе находилось на уровне нормальных значений - 4,3.

В результате исследования была отмечена клиническая эффективность и хорошая переносимость проводимого лечения, случаев отмены препаратов или возникновения побочных эффектов не наблюдалось.

В гастроэнтерологической литературе появились ряд сообщений, о том, что применение домперидона может спровоцировать ряд серьёзных сердечно сосудистых нарушений, вплоть от удлинения интервала QT до возникновения аритмий типа «пируэт» [4]. Проведенный ретроспективный анализ пациентов с тошнотой и рвотой, получавших домперидон с 2009 по 2013 г. Investigational New Drug (IND) показал, что у 73% пациентов, получавших терапию домперидоном, отмечалось уменьшение тошноты и рвоты. У 10 из этих пациентов пролонгировалось удлинение QTc в диапазоне от 453 до 509 мс без каких-либо нарушений ритма [5].

Возникает вопрос: почему сейчас стал активно рассматриваться вопрос о выраженных побочных эффектах препарата, которые принципиально изменили отношение к нему медицинского сообщества? Food and Drug Administration (FDA) 7 июня 2004 г. предупредило о том, что распространение любых продуктов, содержащих домперидон, является незаконным. FDA предприняло это действие из-за использования домперидона лактирующими женщинами для улучшения вырабатывания грудного молока. Хотя первоначальные сообщения о серьезных нежелательных были связаны с внутривенным введением домперидона и его высокими концентрациями в крови [2]. Однако FDA признает, что некоторые пациенты с тяжелыми нарушениями моторики ЖКТ (ГЭРБ, гастропарез и хронический запор), которым сложно нивелировать симптоматику доступной терапией, могут получать терапию домперидоном. Согласно медицинской литературе, стандартная доза домперидона составляет 10 мг 3 или 4 р./сут [2]. Взвешенный подход к назначению препарата позволяет не только добиться хорошего результата, но и исключить риски развития побочных эффектов.


Список литературы

1. De Bortoli N, Martinucci I, Bellini M, Savarino E. Overlap of functional heartburn and gastroesophageal reflux disease with irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2013;19(35):5787-97.
2. Domperidone IND Packet [Электронныйресурс] // US Food and Drug Administration. 2018. 17 p. UPL ht tps://www.fda.gov/ downloads/drugs/ developmentapprovalprocess/ howdrugsaredevelopedandapproved/appro).
3. Ortiz A., Cooper C.J., Alvarez A. Cardiovascular Safety Profile and Clinical Experience with High-Dose Domperidone Therapy for Nausea and Vomiting // Am. J.Med. Sci. 2015. Vol. 349 (5). P. 421–424.
4. Parkman H.P., Jacobs M.R., Mishra A. Domperidone Treatment for Gastroparesis: Demographic and Pharmacogenetic Characterization of Clinical Efficacy and Side-Effects Digestive Diseases and Sciences // Dig. Dis. Sci. 2011. Vol. 56 (1). P. 115–124.
5. Schey R., Saadi M., Midani D. Domperidone to Treat Symptoms of Gastroparesis: Benefits and Side Effects from a Large Single-Center Cohort // Dig. Dis. Sci. 2016. Vol. 61(12). P. 3545–3551.

Назад в раздел