Шкляев А.Е., Дударев В.М. Эффективность применения минеральной воды «Увинская» в комплексном лечении неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2023;3:34-38.

Авторы: Шкляев А.Е. / Дударев В.М.

УДК 616.329-002.085.327

Эффективность применения минеральной воды «Увинская» в комплексном лечении неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Шкляев Алексей Евгеньевич — ректор доктор медицинских наук, профессор; 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281, e-mail: shklyaevaleksey@ gmail.com, ORCID ID: ht tps://orcid.org/0000-0003-4479-508X; Дударев Валерий Михайлович — ассистент кафедры


Аннотация.

Цель: обосновать возможность и оценить эффективность включения слабощелочной сульфатной натриево-кальциевой минеральной воды «Увинская» в терапию больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Методы. 86 больных неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью были разделены на 2 равные группы. Пациентам назначен месячный курс базовой терапии заболевания, включающей омепразол и итоприд; кроме того, пациентам 1 группы в течение 30 дней проводился курс питьевой бальнеотерапии минеральной водой «Увинская». Исходно, через 30 и 90 дней больным проводилась суточная рН-импедансометрия пищевода.

Результаты. По прошествии 30 дней в сравниваемых группах зафиксирована положительная клиническая динамика и нормализация параметров суточной рН-импедансометрии пищевода. У пациентов, дополнительно получавших бальнеотерапию, регистрировалось меньшее число некислых и газовых рефлюксов в течение суток. Через 90 дней от начала исследования пациенты 1 группы реже жаловались на отрыжку, у них реже, чем в группе сравнения, регистрировались жидкие и газовые рефлюксы в течение суток, сохранялся более высокий уровень рН в пищеводе.

Вывод. Питьевая бальнеотерапия минеральной водой «Увинская» способствует усилению и пролонгации клинического эффекта стандартной фармакотерапии больных неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, что обусловлено ее антирефлюксным действием в отношении нижнего пищеводного сфинктера.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; питьевая бальнеотерапия; суточная рН-импедансометрия

The effectiveness of the use of mineral water «Uvinskaya» in the complex treatment of non-erosive gastroesophageal reflux disease

Shklyaev Alexey Evgenievich — rector Doctor of Medical Sciences, Professor; 426034, Izhevsk, ul. Kommunarov, 281, e-mail: shklyaevaleksey@ gmail.com, ORCID ID: ht tps://orcid.org/0000-0003-4479-508X; Dudarev Valery Mikhailovich — lecturer of the Department, ORCID ID: ht tps://orcid.org/0000-0002-5840-461X

Aim: to substantiate the possibility and evaluate the effectiveness of the inclusion of slightly alkaline sulfate sodium-calcium mineral water «Uvinskaya» in therapy of patients with gastroesophageal reflux disease.

Methods. 86 patients with non-erosive gastroesophageal reflux disease were divided into 2 equal groups. Patients were prescribed a one-month course of basic therapy of the disease, including omeprazole and itopride; in addition, patients of group 1 underwent a course of drinking balneotherapy with mineral water «Uvinskaya» for 30 days. Initially, after 30 and 90 days, patients underwent daily pH-impedancemetry of the esophagus.

Results. After 30 days, positive clinical dynamics and normalization of daily esophageal pH impedancemetry results were recorded in the compared groups. In patients who additionally received balneotherapy, non-acid and gas reflux was less frequent during the day. After 90 days from the start of the study, patients of group 1 were less likely to complain of belching, they were less likely than in the comparison group to have liquid and gas reflux during the day, and a higher pH level in the esophagus was maintained.

Conclusion. Drinking balneotherapy with mineral water «Uvinskaya» helps to enhance and prolong the clinical effect of standard pharmacotherapy in patients with non-erosive gastroesophageal reflux disease, this is due to its anti-reflux effect on the lower esophageal sphincter.

Key words: gastroesophageal reflux disease; drinking balneotherapy; daily pH-impedancemetry


Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из наиболее сложных проблем гастроэнтерологии и терапии, актуальность которой определяется достаточно высокой распространенностью заболевания в популяции, его чрезвычайно негативным влиянием на качество жизни пациентов (ГЭРБ «опережает » в этом отношении такие нозологии, как язвенная болезнь, стенокардия и хроническая сердечная недостаточность) [1; 2]. Несмотря на то, что ГЭРБ относится к т.н. кислотозависимым заболеваниям, ее патогенез характеризуется сложностью и многокомпонентностью, чем обусловлена, по-видимому, проблема недостаточного контроля симптомов даже при использовании самой современной фармакотерапии. Кроме эффектов, связанных с попаданием в нижнюю треть пищевода агрессивного рефлюктата, содержащего соляную кислоту и пепсин, в патогенезе ГЭРБ большое значение имеет несостоятельность антирефлюксного барьера, обусловленная нарушением интрамуральной иннервации нижнего пищеводного сфинктера (НПС), а также его спонтанной функциональной релаксацией [3; 4]. В настоящее время решающее значение в диагностике и дифференциальной диагностике ГЭРБ придается методу многоканальной суточной pH-импедансометрии.

Широкая распространенность ГЭРБ в популяции и недостаточная эффективность кислотосупрессивной терапии определяют актуальность поиска альтернативных методов лечения заболевания, среди которых может рассматриваться и бальнеотерапия. Проведенные ранее исследования свидетельствуют об эффективности использования питьевой бальнеотерапии у пациентов с ГЭРБ [5; 6; 7; 8]. Среди минеральных вод, рекомендованных для питьевого приема при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, предпочтение отдается маломинерализованной (2-5 г/л) и среднеминерализованной (5-15 г/л) воде, учитывая их доступность и минимальное количество противопоказаний к назначению. В Удмуртской Республике широко применяется минеральная вода «Увинская». По своим характеристикам это слабощелочная (рН-7,8), среднеминерализованная (М-7,3), сульфатная натриево-кальциевая минеральная вода со стабильным химическим составом и высоким суточным дебитом. Ранее доказана ее высокая эффективность при лечении хронических гастритов у взрослых [9]. Вместе с тем многие аспекты обоснования лечебного применения питьевых минеральных вод у пациентов гастроэнтерологического профиля, в частности, у больных ГЭРБ, требуют направленного изучения.

Цель исследования: обосновать возможность и оценить эффективность включения слабощелочной сульфатной натриево-кальциевой минеральной воды «Увинская» в терапию больных ГЭРБ.

Материалы и методы исследования. В открытое рандомизированное контролируемое исследование включено 86 больных (54 женщины и 32 мужчины) с диагнозом неэрозивная ГЭРБ; возраст пациентов, включенных в исследование, составил 38 (33,5; 46,0) лет. Критерии включения в исследование: информированное согласие пациентов на участие в исследовании, диагноз ГЭРБ, установленный клинически и по результатам заполнения опросника GerdQ (сумма баллов > 8 баллов) [10], отсутствие признаков эрозивного эзофагита по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС), выполненной в течение двух недель перед включением в исследование. Критерии невключения: эндоскопические признаки эрозивного эзофагита (по этому признаку не был включен в исследование 21 пациент), высокая (3 степени) и неконтролируемая артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, обструкция носоглотки, тяжелые формы коагуло- патий, психические заболевания. Исходно всем включенным в исследование пациентам проводилась суточная рН-импедансометрия пищевода с помощью прибора «Гастроскан-ИАМ». Зонд устанавливался таким образом, что датчики, измеряющие уровень pH, располагались: один - в кардиальном отделе желудка и два - в пищеводе. Уровень НПС определялся по принципу - уровень Z-линии по ЭФГДС + 5 см. Результаты исследования оценивались при помощи компьютерной программы «GastroScan»; определялись уровни рН в кардиальном отделе желудка и нижней трети пищевода, общее число гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) за 24 часа, анализировался характер ГЭР по уровню pH (кислые, слабокислые, слабощелочные) и по составу (газовые, жидкие). Затем включенные в исследование пациенты с помощью открытой таблицы случайных чисел были разделены на 2 группы по 43 человека. Пациентам 1-й (основной) группы назначалась стандартная терапия ГЭРБ (омепразол 40 мг 1 раз в день, итоприд 50 мг 3 раза в день за 30 минут до еды) в сочетании с питьевой бальнеотерапией слабощелочной сульфатной натриево-кальциевой минеральной водой «Увинская» в течение 1 месяца (100 мл 3 раза в день за 30 минут до еды мелкими глотками; температура воды - 25 °С). Пациенты 2 группы (группа сравнения) получали только указанную выше стандартную терапию заболевания в течение 1 месяца (омепразол 40 мг 1 раз в день, итоприд 50 мг 3 раза в день за 30 минут до еды) в течение 1 месяца. По прошествии 30 дней пациентам обеих групп проводилась повторная суточная рН-импедансометрия. Третий раз данное исследование было выполнено через 2 месяца после завершения курса лечения (90 дней от начала исследования) у 24 пациентов 1 группы и 25 пациентов 2 группы. Статистический анализ включал в себя общепринятые методы описательной статистики. В качестве «меры положения» признака использована медиана, а «меры рассеяния » - первый и третий квартили. Проверка гипотез при сравнении количественных величин в сравниваемых группах проводилась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни, при сравнении качественных признаков пользовались точным критерием Фишера. При анализе повторных измерений использовали критерии Мак-Немара (качественные признаки) и Уилкоксона (количественные признаки). Межгрупповые различия считались статистически значимыми при вероятности справедливости нулевой гипотезы об отсутствии различия между группами (р) < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Как было указано выше, на момент включения в исследование (по данным проведенного анкетирования с использованием опросника GerdQ) все пациенты «набрали» более 8 баллов, что с весьма высокой вероятностью свидетельствовало о наличии у них диагноза ГЭРБ. При этом у 79 % пациентов отмечались неоднократные ежедневные эпизоды изжоги, а у 21 % анкетированных данный симптом регистрировался не менее 2-3 дней в течение недели. 63 % больных, наряду с изжогой, ежедневно отмечали отрыжку и ощущение горечи во рту после приема пищи. Особо отметим, что у 69 % больных ГЭРБ фиксировались неоднократные ночные эпизоды изжоги, что ухудшало качество ночного сна. 49 % пациентов с целью облегчения симптомов изжоги ежедневно самостоятельно прибегали к приему антацидов и питьевой соды. Проведенный анализ анамнестических данных свидетельствовал, что у 35 % пациентов характерные симптомы ГЭРБ имели место на протяжении последнего года, у 45 % - в течение предыдущих 2-3 лет; у 20 % включенных в исследование регулярные эпизоды изжоги и отрыжки после приема пищи отмечались уже более 3 лет. По данным медицинской документации, у 55 % пациентов диагноз ГЭРБ устанавливался ранее, однако на момент включения в настоящее исследование регулярную или курсовую терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) получали лишь 17 %; 47 % больных принимали ИПП (главным образом - омепразол) эпизодически («по требованию»), а 36 % - не получали базисную терапию ГЭРБ. Сразу после проведения рандомизации значимых отличий между сравниваемыми группами по указанным выше клинико-анамнестическим параметрам отмечено не было.

Как было указано выше, эндоскопические признаки эрозивного эзофагита были зафиксированы на этапе предварительного скрининга у 21 пациента, которые не вошли в основную часть настоящего исследования. Эти данные согласуются с результатами исследований, продемонстрировавших преобладание в структуре ГЭРБ неэрозивных форм заболевания [11]. Кроме того, по данным ЭФГДС у всех пациентов, включенных в исследование, регистрировались признаки недостаточности НПС, что послужило обоснованием включения в терапию ГЭРБ в рамках нашего исследования прокинетика итоприда.

Как известно, одним из наиболее информативных методов диагностики и дифференциальной диагностики ГЭРБ является суточная рН-импедансометрия пищевода [12]. Результаты проведенного исследования представлены в таблице.

Исследуемые параметры	На момент включения		Через 30 дней		Через 90 дней
	Группа 1 (n=43)	Группа 2 (n=43)	Группа 1 (n=43)	Группа 2 (n=43)	Группа 1 (n=24)	Группа 2 (n=25)
Число жидких рефлюксов, в т.ч. кислых слабокислых слабощелочных	64 (62;81)	72 (66;86)	19# (19;23)	22# (22;26)	27 (25,75;29)	46* (44;48)
	39 (37;43)	48 (42;48)	16# (13;19)	15# (12;18)	20 (19;23,25)	30* (25;35)
	19 (17;19)	18 (17;19)	3# (2;6)	6*# (5;9)	5 (4;6)	14* (12;17)
	6 (2;8)	6 (3;8)	0# (0;1)	1*# (1;2)	1 (0,75;2)	1 (1;2)
Число рефлюксов, смешанных с пищей, в т. ч. кислых слабокислых слабощелочных	21 (19;25)	23 (20;26)	11# (10;14)	13# (12;17)	13 (12;16)	19* (19;22)
	14 (13;18)	12 (11;17)	7# (6;9)	6# (5;7,5)	8 (6;9)	12* (12;15)
	6 (5;10)	9 (7;10)	3 (2; 5,5)	4*# (3;6)	3 (3;5)	4 (3;5)
	1 (1;2)	2 (1;2)	0 (0;1)	0 (0;1)	1 (0,75; 2)	1 (1;2)
Число газовых рефлюксов	52 (48;63)	60 (51;65)	16# (15;19)	20*#(19;24,5)	25 (21,5;27)	41* (38;45)
pH в кардиальном отделе желудка	1,1 (0,9;1,4)	1,2 (0,9;1,6)	1,9# (1,2;2,8)	1,7# (1,1;2,1)	1,7 (1,2;2,2)	1,4 (1,1;1,7)
pH в нижней трети пищевода	4,4 (4,1;5,3)	4,6 (3,2;5,1)	7,6#(6,4;7,9)	7,0#(6,1;7,5)	7,2 (6,2;7,8)	6,0*(5,4;6,3)

Примечание: n - число пациентов; * - межгрупповые различия достоверны (p<0,05); # - достоверность различий при повторных измерениях в одной группе (p<0,05).


Как следует из представленных данных, на момент включения в исследование пациенты сравниваемых групп по оцениваемым параметрам различий не имели. У больных зафиксировано патологически высокое число жидких и газовых рефлюксов (в соответствии с Лионским консенсусом, нормальным является число рефлюксов за 24 часа менее 40 [13]). Особо отметим, что в структуре жидких рефлюксов у больных ГЭРБ, наряду с кислыми, регистрировались т. н. слабокислые и слабощелочные.

Именно такие, некислые (слабокислые и слабощелочные), рефлюксы являются, по-видимому, причиной недостаточной эффективности проводимой антисекреторной терапии больных ГЭРБ [14]. Современные антисекреторные препараты в большинстве случаев позволяют контролировать внутрижелудочную кислотность на уровне 5-6 ед. рН, однако никак не влияют на функцию НПС и не могут предупредить проникновение нейтрализованного до слабокислых значений содержимого в пищевод, что, вероятно, объясняет устойчивость симптомов ГЭРБ на фоне приёма ИПП. Кроме того, по данным суточного мониторирования уровня pH зарегистрированы низкие значения указанного параметра в нижней трети пищевода, свидетельствующие о продолжительном времени закисления данной области, что также подтверждает диагноз ГЭРБ.

По данным повторного обследования пациентов в сравниваемых группах зафиксирована положительная клиническая динамика. Так, в 1-й и 2-й группах значимо уменьшилось число пациентов, предъявляющих жалобы на ежедневные эпизоды изжоги, соответственно с 75 % до 17 % (p<0,05) и с 84 % до 14 % (p<0,05). Аналогичная динамика как в основной группе, так и в группе сравнения отмечена по частоте регистрации отрыжки (с 66 % до 21 % (p<0,05) и с 61 % до 26 % (p<0,05) соответственно), ночных симптомов (с 66 % до 14 % (p<0,05) и с 70 % до 14 % (p<0,05) соответственно), а также - числу пациентов, регулярно прибегающих к приему антацидов (с 45 % до 5 % (p<0,05) и с 54 % до 5 % (p<0,05) соответственно). Вместе с тем значимых межгрупповых различий по анализируемым клиническим параметрам в сравниваемых группах пациентов по прошествии 30 дней терапии зафиксировано не было. Следует отметить, что бальнеологических реакций у принимавших минеральную воду зафиксировано не было.

Анализ данных суточной pH-импедансометрии, выполненной через 1 месяц, свидетельствовал о положительной динамике практически по всем оцениваемым параметрам как у пациентов основной группы, так и группы сравнения: значимо уменьшилось число жидких и газовых рефлюксов, увеличился до нормальных значений уровень pH в пищеводе. Вместе с тем в группе пациентов, получивших курс питьевой бальнеотерапии минеральной водой «Увинская», регистрировалось меньшее суточное количество слабокислых (в т. ч. смешанных с пищей), слабощелочных и газовых рефлюксов.

По прошествии 2 месяцев после завершения курса терапии (через 90 дней от начала исследования) у пациентов фиксировалось постепенное «ускользание» клинического эффекта, в частности, в основной группе и группе сравнения ежедневную изжогу отмечали 29 % и 40 % пациентов, ночную симптоматику 25 % и 32 % пациентов. Вместе с тем следует отметить, что жалобы на отрыжку и чувство горечи во рту в группе пациентов, получавших, помимо курса стандартной фармакотерапии, минеральную воду «Увинская», регистрировались реже, чем в группе сравнения: у 29 % и 56 % соответственно (p<0,05), что, вероятно, может объясняться сохранением положительного влияния питьевой бальнеотерапии на тонус НПС. Данное предположение согласуется с результатами анализа параметров суточной рН-импедансометрии пищевода, выполненной пациентам через 90 дней от начала исследования. У пациентов основной группы в течение суток фиксировалось меньшее число жидких (кислых и слабокислых) и газовых рефлюксов, сохранялся более высокий уровень pH в нижней трети пищевода.

Среди вероятных механизмов положительного влияния минеральной воды на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта у пациентов с ГЭРБ рассматриваются прямое буферное действие анионов минеральной воды на протоны желудочного сока, снижение активности перекисного окисления липидов, противовоспалительный эффект питьевой бальнеотерапии, улучшение нейрогуморальной регуляции моторики НПС [15; 16; 17; 18].

Выводы. 1. Питьевая бальнеотерапия минеральной водой «Увинская» способствует усилению и пролонгации клинического эффекта стандартной фармакотерапии больных неэрозивной ГЭРБ.
2. Клиническая эффективность питьевой бальнеотерапии минеральной водой «Увинская» при ГЭРБ связана с ее антирефлюксным действием в отношении нижнего пищеводного сфинктера.
3. Использование суточной pH-импедансометрии позволяет объективно оценивать динамику клинической картины ГЭРБ с раскрытием механизмов саногенеза.

Литература:

1. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, А.С. Трухманов [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2020. - Т. 30, № 4. - С. 70-97. https://doi. org/10.22416/1382-4376-2020-30-4-70-97.
2. Mittal R. Esophageal Motility Disorders and Gastroesophageal Reflux Disease / R. Mittal, M. Vaezi // N Engl J Med. - 2020. - vol. 383, no. 20. - pp. 1961-1972. doi: 10.1056/ NEJMra2000328.
3. Tack J. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease / J. Tack, J. Pandolfino // Gastroenterology. - 2018. - vol. 154, no. 2. - pp. 277-288. doi: 10.1053/j.gastro.2017.09.047.
4. Gastroesophageal reflux disease: Update on inflammation and symptom perception / A. Altomare, M.P. Guarino, S. Cocca [et al.] // World J Gastroenterol. - 2013. - no. 19, pp. 6523-6528.
5. Эфендиева М.Т. Магнийсодержащие минеральные воды в лечении больных с кардиальными проявлениями ГЭРБ / М.Т. Эфендиева, В.А. Бадтиева, Н.И. Русенко // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2006. - № 6. - С. 31-34.
6. Применение питьевой минеральной воды в терапии больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Ф.Ф. Усманов, А.Р. Гильмутдинов, А.Ф. Кунафин [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, № 6. - С. 135-137.
7. Beer A.M. Efficacy and tolerability of hydrogen carbonate-rich water for heartburn / A.M. Beer, R. Uebelhack, U. Pohl // World J Gastrointest Pathophysiol. - 2016. - vol. 7, no. 1. - pp. 171-180. doi: 10.4291/wjgp.v7.i1.171.
8. Application of mineral waters in the complex treatment of patients with gastroesophageal reflux disease / N. Dragomiretska, K. Babov, S. Gushcha [et al.] // Minerva Gastroenterol Dietol. - 2020. - vol. 66, no. 3. - pp. 225-237. doi: 10.23736/S1121-421X.20.02601-X.
9. Казарин Д.Д. Эффективность применения природной минеральной воды «Увинская» в комплексной эрадикации Helicobacter pylori у больных хроническим гастритом на фоне сахарного диабета 2 типа / Д.Д. Казарин, А.Е. Шкляев, Ю.В. Горбунов // Практическая медицина. - 2022. - Т. 20, № 3. - С. 123-127. doi: 10.32000/2072-17572022-3-123-127
10. Результаты многоцентрового наблюдательного исследования по применению международного опросника GerdQ для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.О. Кайбышева, Ю.А. Кучерявый, А.С. Трухманов [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2013. - Т. 23, № 5. - С. 15-23.
11. Возможности рН-импедансометрии и манометрии высокого разрешения при ведении пациентов с рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / И.В. Маев, Е.В. Баркалова, М.А. Овсепян [и др.] // Терапевтический архив. - 2017. - Т. 89, № 2. - С. 76-83. doi: 10. 17116/terarkh201789276-83.
12. Циммерман Я.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современное состояние проблемы и перспективы / Я.С. Циммерман, Л.Г. Вологжанина // Клин. мед. - 2016. - Т. 94, № 7. - С. 485-496. doi: 10.18821/0023-2149-2016-947-485-496.
13. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus / C.P. Gyawali, P.J. Kahrilas, E.V. Savarino [et al.] // Gut. - 2018. - vol. 67, no. 7. - pp. 1351-1362. doi: 10.1136/ gutjnl-2017-314722.
14. Лищук Н.Б. Дифференцированная терапия «некислых » форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Н.Б. Лищук, В.И. Симаненков, С.В. Тихонов // Терапевтический архив. - 2017. - Т. 89, № 4. - С. 57-63. doi: 10.17116/ terarkh101789457-63.
15. Jamie A. Potential benefits of pH 8.8 alkaline drinking water as an adjunct in the treatment of reflux disease / A. Jamie, J.A. Koufman, N. Johnston // Ann Otol Rhinol Laryngol. - 2012. - vol. 121, no. 7. - pp. 431-434. doi: 10.1177/000348941212100702.
16. Costantino M. Effects of drinking spa therapy on oxidative stress / M. Costantino, C. Giampaolo, A. Filippelli // Clin Ter. - 2012. - vol. 163, no. 1. - pp. 13-17.
17. Anti-inflammatory potential of Portuguese thermal waters / A. Silva, A. Oliveira, C. Vaz [et al.] // Sci Rep. - 2020. - vol. 10, no. 1. - pp. 22313. doi: 10.1038/s41598-020-79394-9.
18. Prevention and Therapy of Type 2 Diabetes-What Is the Potential of Daily Water Intake and Its Mineral Nutrients? / J. Naumann, D. Biehler, T. Luty, C. Sadaghiani // Nutrients. - 2017. - vol. 9, no. 8. - pp. 914. doi: 10.3390/nu9080914.

Назад в раздел