Луканин Д.В., Родоман Г.В., Соколов А.А., Клименко М.С., Луканин А.Д. Влияние лапароскопической фундопликации на моторику пищевода у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Хирург. 2023. № 7-8. С. 6-16.

Авторы: Луканин Д.В. / Родоман Г.В. / Соколов А.А. / Клименко М.С. / Луканин А.Д.

УДК: 617–089 DOI:10.33920/med-15-2304-01

Влияние лапароскопической фундопликации на моторику пищевода у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Луканин Дмитрий Владимирович доцент кафедры общей хирургии лечебного факультета, ФГАОУ ВО «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, канд. мед. наук, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, е-mail: lukanindv@gmail.com, ORCID iD 0000‑0001‑6525‑902X
Родоман Григорий Владимирович заведующий кафедрой общей хирургии лечебного факультета, ФГАОУ ВО «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, профессор, д-р мед. наук, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, ORCID iD 0000‑0001‑6692‑1425
Соколов Алексей Алексеевич ассистент кафедры общей хирургии лечебного факультета, ФГАОУ ВО «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, е-mail: sokol.al.al@gmail.com, ORCID iD 0000‑0002‑1545‑6153
Клименко Марина Сергеевна ассистент кафедры общей хирургии лечебного факультета, ФГАОУ ВО «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, канд. мед. наук, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, е-mail: Maryse4ka12@rambler.ru, ORCID iD 0000‑0002‑4126‑5211
Луканин Андрей Дмитриевич студент пятого курса лечебного факультета, ФГАОУ ВО «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, е-mail: oceanwindline@yandex.ru, ORCID iD 0009‑0004‑0652‑905X


В статье приведены результаты проспективного наблюдательного исследования, посвященного изучению влияния лапароскопической фундопликации на моторику пищевода у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ассоциированной с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Установлено, что у данной категории больных выполнение антирефлюксного вмешательства достоверно приводит к улучшению манометрических показателей. Данный результат в первую очередь обусловлен восстановлением моторики при ее предоперационной неэффективности у пациентов с грыжами типа III. В отношении сегментарного дистального эзофагоспазма выполнение фундопликации демонстрирует разнонаправленный эффект. Оперативное лечение может никак не влиять на данный вид дисмотильности, либо приводить к нормализации моторики, либо вызывать развитие в послеоперационном периоде подобного варианта гиперкинеза. При решении вопроса о возможности проведения лапароскопической фундопликации наличие у больных неэффективной моторики пищевода либо дистального сегментарного эзофагоспазма не является абсолютным противопоказанием для хирургического вмешательства.


Введение

Современные эпидемиологические исследования, посвященные гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), свидетельствуют том, что лозунг «ХХ век — век язвенной болезни, ХХI век — век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни», продекларированный в 1997 г. в Бирмингеме на 6‑й Европейской гастроэнтерологической неделе, не теряет своей актуальности. Распространенность ведущих симптомов ГЭРБ в мировой популяции остается на уровне 20–40%, а в Российской Федерации данный показатель достигает 34,2% [1, 2]. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что ключом к успеху борьбы с ГЭРБ является разумная коллаборация двух лечебных алгоритмов: консервативной терапии и оперативного лечения.

Ключевым моментом в обеспечении успеха антирефлюксной хирургии (АРХ) является тщательный отбор пациентов. Для решения данной задачи в 2019 г. был создан гэдлайн ICARUS, содержащий в себе международный консенсус по клинической оценке и алгоритму предоперационного обследования претендентов на хирургическое вмешательство [3]. Согласно рекомендациям, отраженным в этом документе, выполнение манометрии пищевода является неотъемлемой частью подобного обследования пациентов с ГЭРБ. Однако авторы были вынуждены констатировать тот факт, что в настоящее время отсутствует достаточное количество исследований, позволяющих сделать достоверный вывод о влиянии различных вариантов дисмотильности, таких как диффузный спазм пищевода, сегментарный эзофагоспазм и неэффективная моторика пищевода, на успех АРХ. В этой связи до настоящего времени общепринятой является достаточно осторожная оценка в отношении качества жизни пациентов с данными видами нарушений моторики пищевода после лапароскопических фундопликаций [4–6]. Подобная позиция имеет и обратную сторону — в мировой литературе имеется достаточно ограниченное число сообщений о том, каким образом изменяется моторика пищевода после успешного хирургического вмешательства при ГЭРБ.

Целью работы являлось изучение влияния лапароскопической фундопликации на моторику пищевода у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ассоциированной с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Материалы и методы

Работа выполнена в университетской клинике «Городская клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы» (главный врач Аракелов С.Э.) на кафедре общей хирургии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России (зав. кафедрой проф. Родоман Г.В.) в период с 2018 по 2020 г. Исследование носило проспективный наблюдательный характер, а его объектами стали пациенты с ГЭРБ в ассоциации с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Выбор коморбида ГЭРБ и ГПОД был продиктован тесной этиопатогенетической взаимосвязью данных заболеваний. Всем больным с обозначенной патологией в качестве метода хирургической коррекции была выполнена лапароскопическая фундопликация.

Исследуемая группа пациентов формировалась из больных, которым хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводилось при соблюдении следующих условий:

• возраст пациентов от 18 до 65 лет;
• наличие симптомов пищеводного синдрома ГЭРБ в течение не менее года, оцененных в соответствии с опросником GERDQ на 8 и более баллов;
• наличие эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита B, C или D в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией на этапе скрининговой эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС);
• купирование изжоги на фоне консервативной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП);
• отсутствие эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита после восьминедельного курса терапии ИПП в лечебной дозировке;
• наличие ГПОД типа I либо III по данным контрастного рентгенологического исследования;
• верификация диагноза ГЭРБ в соответствии с результатами суточной рН-метрии пищевода;
• оценка моторики пищевода посредством водно-перфузионной манометрии;
• послеоперационное обследование.

В исследуемую когорту не отбирали пациентов при наличии следующих критериев исключения:

• любая сопутствующая патология, несущая дополнительные необоснованные риски развития осложнений при выполнении лапароскопической фундопликации либо при проведении до- и послеоперационного инструментального обследования;
• отсутствие регресса клинических проявлений ГЭРБ на фоне консервативной терапии ИПП;
• эндоскопические признаки пищевода Барретта, верифицированные при морфологическом исследовании биоптата;
• ахалазия, кардиоспазм или диффузный спазм пищевода по данным предоперационной манометрии;
• инструментальные признаки рецидива ГЭРБ и ГПОД после хирургического вмешательства;
• отказ от участия в исследовании.

При формировании когорты пациентов в качестве первичного инструмента верификации ГЭРБ нами использованы положения Монреальского консенсуса 2006 г. Проявления пищеводного синдрома считались клинически значимыми, если в соответствии с опросником GERDQ они были оценены на 8 и более баллов. На этапе скрининга всем пациентам выполнялась ЭГДС, задачами которой являлись выявление повреждений слизистой оболочки пищевода, оценка их протяженности и локализации, а также процессов ее структурных перестроек. Степень тяжести эрозивного эзофагита определялась в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией. В случае визуализации в пищеводе участков гиперплазии или метаплазии эпителия выполнялась биопсия. Окончательное суждение о наличии пищевода Барретта осуществлялась в соответствии с Пражскими критериями, а также результатами морфологического исследования биоптата. В связи с необходимостью проведения дополнительных лечебно-диагностических мероприятий пациенты с данной патологией в исследование включены не были.

С целью купирования воспалительных изменений со стороны слизистой пищевода в соответствии с рекомендациями Американской коллегии гастроэнтерологов больным проводился восьминедельный курс консервативной терапии ИПП в лечебной дозировке с последующей клинической и эндоскопической оценкой ее эффективности [7]. В случае купирования изжоги, а также при отсутствии признаков рефлюкс-эзофагита по данным контрольной ЭГДС терапия ИПП пролонгировалась в поддерживающей дозировке, а пациенты переходили к следующему этапу инструментального обследования. Больные без должного клинико-эндоскопического ответа на терапию ингибиторами протонной помпы требовали дополнительного комплекса диагностических мероприятий и во избежание усложнения дизайна исследования были исключены.

Контрастное рентгенологическое исследование пищевода и желудка использовалось в качестве инструмента верификации диагноза ГПОД, ее типа, а также выявления признаков укорочения пищевода. Последняя характеристика была особенно важна, так как пациенты рассматривались в качестве претендентов на оперативное лечение. В соответствии с ведущими механизмами патогенеза ГЭРБ в исследовании принимали участие больные с ГПОД типов I и III.

Ключевым инструментом подтверждения диагноза ГЭРБ в соответствии с положениями Лионского консенсуса являлась 24‑часовая рН-метрия пищевода с оценкой общего времени, в течение которого рН имело значение менее 4 единиц, а также общего числа рефлюксов за сутки [8]. Особое внимание уделялось верификации диагноза ГЭРБ при наличии эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита степени В.

В качестве инструмента оценки моторики пищевода использовалась водно-перфузионная манометрия, которая в соответствии с дизайном исследования проводилась только после купирования клинико-эндоскопических признаков обострения рефлюкс-эзофагита. Интерпретацию полученных результатов проводили на основании классификации первичных расстройств моторики пищевода [9]. На этапе предоперационного скрининга мы исключали из участия в исследовании пациентов с такими видами дисмотильности, как ахалазия, кардиоспазм или диффузный спазм пищевода. Данный шаг был сделан с целью максимальной стандартизации антирефлюксного вмешательства, используемого в данной работе, что невозможно в случае необходимости дополнительной оперативной коррекции ахалазии. В свою очередь, роль антирефлюксной хирургии в лечении пациентов с кардиоспазмом и диффузными спазмом пищевода остается предметом обсуждения. Принимая во внимание высокие риски ухудшения физиологического клиренса пищевода, а также развития в послеоперационном периоде выраженной дисфагии, gas-bloat синдрома и стойкого болевого синдрома в грудной клетке, больным с данным видом дисмотильности фундопликация не выполнялась.

Всем пациентам, прошедшим предварительный отбор, в качестве метода хирургической коррекции ГЭРБ и ГПОД было выполнено лапароскопическое грыжесечение с последующей крурографией и передней фундопликацией на 180 градусов с дополнительной фиксацией манжеты к стенке пищевода и ножкам диафрагмы (гастропексия) по авторской методике (патент на изобретение № 2641064). Итоговая оценка результатов оперативного вмешательства была проведена не ранее чем через 12 месяцев после фундопликации, в то время как наиболее отсроченный визит пациентов был реализован через 18 месяцев после операции. На первом этапе больным выполнялись контрольная ЭГДС, контрастное рентгенологическое исследование пищевода и желудка, а также 24‑часовая рН-метрия. Отсутствие инструментальных признаков рецидива ГЭРБ и ГПОД являлось обязательным условием включения в исследование, так как неудача АРХ является самостоятельным фактором развития послеоперационной дисмотильности пищевода. На завершающем этапе больным выполнялась контрольная манометрия с последующим формированием итоговой когорты.

Описанный выше алгоритм отбора пациентов позволил сформировать группу из 70 больных, у которых в соответствии с целью исследования проведена сравнительная оценка результатов пред- и послеоперационной манометрии пищевода. Так как учет признака выполнялся у одних и тех же пациентов при малых выборках, а лапароскопическая фундопликация делала все измерения связанными, в качестве ведущего инструмента статистических исследований использован анализ таблиц сопряженности размером 2 × 2 посредством критерия Мак-Немара.

Результаты исследования

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
На момент выполнения хирургического вмешательства средний возраст больных составил 54,1 ± 1,9 года, в группе преобладали женщины. Кроме того, пациенты продемонстрировали отчетливую тенденцию к ожирению, среднее значение индекса массы тела составляло 31,5 ± 0,5. Клинические проявления ведущих симптомов пищеводного синдрома ГЭРБ в исследуемой группе пациентов представлены в табл. 2. До лапароскопической фундопликации все без исключения больные предъявляли жалобы на изжогу. В свою очередь, регургитацию отмечали 84,3% пациентов, жалобы на дисфагию были у 38,6%, одинофагия была зафиксирована у 14,3%, вздутие вверху живота беспокоило 72,9% больных. Описанные выше жалобы были клинически значимыми, что нашло отражение в высоком среднем балле ГЭРБ-специфичного опросника GERD-Q, составившем 12,2.
Результаты предоперационного инструментального обследования отражены в табл. 3. При ЭГДС наиболее часто был диагностирован рефлюкс-эзофагит степени B, соответствующие изменения слизистой дистального отдела пищевода были выявлены более чем в половине случаев. Более выраженные явления рефлюкс-эзофагита, соответствующие степеням C и D, встречались значительно реже. У 80% больных диафрагмальная грыжа соответствовала типу I, что полностью согласуется с этиопатогенетическими аспектами развития ГЭРБ. Наконец, согласно результатам предоперационной манометрии, отсутствие нарушений со стороны моторики пищевода продемонстрировали 34,3% больных. В свою очередь, явления дисмотильности, соответствующие манометрическим критериям сегментарного дистального эзофагоспазма либо неэффективной моторики пищевода, были выявлены у 40,0 и 25,7% пациентов соответственно.

В соответствии с дизайном исследования основной задачей послеоперационного обследования являлась оценка влияния лапароскопической фундопликации на моторику пищевода. Первым этапом мы изучили, какой суммарный эффект был достигнут при проведении оперативного вмешательства. Результат статистического анализа, представленный в табл. 4, наглядно демонстрирует тот факт, что в исследуемой когорте пациентов антирефлюксная операция в целом положительно повлияла на моторику пищевода, что нашло отражение в достоверном увеличении числа больных с нормализацией манометрических показателей (индекс Мак-Немара составил менее 0,05).


Следующим этапом статистического анализа явилось изучение влияния типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на изменение моторики пищевода после фунопликации. В соответствии с данными табл. 5 у больных с ГПОД типа I выполнение фундопликации не привело к статистически достоверному восстановлению моторики пищевода (индекс Мак-Немара составил 0,18). Пациенты продемонстрировали совершенно разнонаправленную динамику, выражающуюся не только в регрессе либо сохранении дисмотильности, но и появлении нарушения моторики в тех случаях, в которых до оперативного пособия она не регистрировалась. При этом установлено, что у всех 14 (20,0%) больных с ГПОД типа I, сохранивших признаки дисмотильности до и после вмешательства, характер нарушений моторики остался неизменным. В свою очередь, у всех пациентов (8 больных) с появлением манометрических признаков дисмотильности после фундопликации был диагностирован сегментарный дистальный эзофагоспазм.


Совершенно противоположный тренд продемонстрировали пациенты с ГПОД типа III (табл. 6). В данной группе больных лапароскопическая фундопликация привела к восстановлению моторики у всех пациентов с ранее выявленной дисмотильностью. Эта закономерность была статистически достоверна (индекс Мак-Немара составил менее 0,05). При дополнительном анализе было установлено, что у всех 12 пациентов, продемонстрировавших нормализацию моторики, до вмешательства имела место ее недостаточная эффективность


Логичным вектором дальнейшего статистического поиска стало изучение динамики моторики пищевода в зависимости от вида дисмотильности, которая была представлена в двух вариантах: гиперкинез у пациентов с сегментарным дистальным эзофагоспазмом и гипокинез в случае неэффективной моторики пищевода.

Статистический анализ в группе пациентов с гиперкинетическим типом дисмотильности пищевода, представленный в табл. 7, показал, что выполнение антирефлюксного хирургического вмешательства приводит к разнонаправленным эффектам.


После АРХ может наблюдаться сохранение дистального эзофагоспазма, его регресс и появление данного вида дисмотильности у пациентов с исходно нормальной моторикой. Закономерным результатом является отсутствие достоверного влияния фундопликации на гиперкинетический тип расстройства мотильности пищевода (индекс Мак-Немара 0,39). Все попытки каким‑то образом изменить условия статистического поиска не привели к другим результатам. Так, проведя анализ нормализации моторики пищевода в когорте пациентов с сегментарным дистальным эзофагоспазмом, мы, вопреки ожиданиям, не получили статистического подтверждения достоверного влияния оперативного вмешательства на данный процесс (индекс Мак-Немара значительно выше 0,05).

Совершенно иную динамику изменений моторики пищевода продемонстрировали пациенты с гипокинезом (табл. 8). При оценке всей исследуемой когорты пациентов установлено, что выполнение лапароскопической фундопликации достоверно влияет на больных с данным видом дисмотильности (индекс МакНемара составил менее 0,05). Важным наблюдением является тот факт, что мы не зафиксировали ни одного нового случая появления данного вида дисмотильности после хирургического вмешательства.


В свою очередь, при изменении условий статистического поиска установлено, что в когорте пациентов с неэффективной моторикой выполнение оперативного вмешательства достоверно привело к ее восстановлению.

Обсуждение

В соответствии с современными представлениями о этиопатогенезе ГЭРБ, данное заболевание нередко сопровождается нарушением моторики пищевода. Подобные нарушения могут выражаться в снижении давления в нижнем пищеводном сфинктере, а также в различных вариантах дисмотильности как по гипокинетическому, так и по гиперкинетическому типу. Данные изменения мотильности не являются специфичными и в соответствии с актуальными рекомендациями американской коллегии гастроэнтерологов не используются в качестве самостоятельного критерия для постановки диагноза ГЭРБ [11]. Тем не менее ряд исследований свидетельствует в пользу того, что нарушение моторики пищевода (и, как следствие, его физиологического клиренса) приводит к более тяжелым повреждениям его слизистой оболочки и более тяжелому клиническому течению ГЭРБ [12]. Наиболее рациональным объяснением развития подобных нарушений двигательной активности у пациентов с рефлюкс-эзофагитом является прямое повреждающее действие химически агрессивных компонентов рефлюктата на гладкую мускулатуру, что находит косвенное подтверждение в экспериментах, выполненных на животных [13].

Что касается грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, то в настоящее время не существует единого мнения о ее влиянии на моторику пищевода. Ряд авторов считают, что наличие ГПОД не является независимым фактором риска развития дисмотильности [14]. Тем не менее имеется достаточное количество публикаций, свидетельствующих в пользу того, что наличие грыжи большого размера является независимым предиктором развития неэффективной моторики [15].

Манометрия пищевода является неотъемлемой составляющей предоперационного обследования пациентов, являющихся претендентами на проведение антирефлюксного хирургического вмешательства. Подобная оценка в первую очередь необходима с целью выявления таких первичных расстройств, как ахалазия и кардиоспазм. Клинические проявления данных видов дисмотильности можно ошибочно принять за проявления ГЭРБ, а выполнение фундопликации у данной категории пациентов неминуемо приводит к тяжелой дисфагии и адинофагии [4]. Наконец, по‑прежнему нерешенным остается вопрос, насколько выполнение антирефлюксных процедур является оправданным при таких состояниях, как диффузный спазм пищевода, nutcracer esophagus и неэффективность моторики [3]. Опасение ухудшить качество жизни пациентов с подобными видами дисмотильности пищевода неминуемо ограничивает число сообщений о результатах АРХ у данной категории больных [4]. Одним из возможных путей решения проблемы является формирование неполной фундопликационной манжеты. Подобный подход позволяет нивелировать возможные проблемы при прохождении пищевого болюса по пищеводу у пациентов с указанными выше вариантами дисмотильности. Последующая оценка результатов подобных вмешательств в подавляющем большинстве случаев основывается на расчете балла качества жизни и степени дисфагии и не содержит исследования послеоперационной моторики [16].

Проведенный в данной работе сравнительный анализ результатов до и послеоперационной манометрии у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, подвергшихся лапароскопической фундопликации, наглядно демонстрирует тот факт, что в целом выполнение антирефлюксной операции положительно влияет на моторику пищевода, что выражается в достоверном увеличении числа пациентов с нормализацией манометрических показателей. Подобный вывод неоднократно опровергался различными авторами, проводившими аналогичные исследования в начале XXI в., однако научные публикации последних 10 лет позволяют говорить о справедливости данного утверждения [17, 18].

Выявленная закономерность в первую очередь связана с купированием дисмотильности у пациентов с неэффективной моторикой пищевода, которая в подавляющем большинстве случаев наблюдается при грыжах типа III. Данный эффект может быть обусловлен рядом причин. Во-первых, если рассматривать ГПОД типа III как последовательный процесс герниации ГПОД типа I, логично предположить, что более длительный анамнез рефлюкс-эзофагита приводит к снижению сократительной способности пищевода. Кроме того, хорошо известно, что при больших грыжах наблюдается хроническая обструкция пищевода за счет его компрессии грыжевым мешком. Справедливость данного заключения находит подтверждение при рентгенологическом исследовании, демонстрирующем девиацию пищевода и его смещение в средостении вдоль контура грыжи. Восстановление нормальной анатомии пищевода и физиологии проведения пищевого болюса после хирургического вмешательства создают благоприятные условия для нормализации его моторики [15]. Аналогичные выводы получены и другими авторами, указывающими на восстановление мотильности пищевода преимущественно у пациентов с предоперационной гипомоторикой [18].

Отсутствие достоверного улучшения моторики пищевода после фундопликации у пациентов с ГПОД типа I было в первую очередь обусловлено появлением дисмотильности у больных, имевших на этапе предоперационного обследования нормальные манометрические показатели. При этом у всех подобных пациентов было диагностировано развитие сегментарного дистального эзофагоспазма. Логичным продолжением данного тренда стало и отсутствие достоверного позитивного влияния операции на моторику пищевода у больных с данным видом расстройства мотильности.

Разнонаправленная динамика в отношении дистального сегментарного эзофагоспазма, наблюдаемая после хирургического вмешательства, вероятнее всего, связана с рядом причин. Логично предположить, что у определенного числа пациентов развитие гиперкинеза дистальной части пищевода до операции имело вторичную природу и было напрямую связано с рефлекторными спастическими сокращениями мышечных волокон при прохождении пищевого болюса через сегмент поврежденной слизистой пищевода. Экспериментальные данные позволяют утверждать, что подобные изменения могут носить обратимый характер [13]. Следовательно, у ряда больных в условиях полного купирования явлений ГЭРБ после фундопликации следует ожидать нормализации моторики. Второй составляющей проблемы является хорошо известный факт, что у части пациентов гиперкинез пищевода вне зависимости от наличия/отсутствия рефлюксэзофагита обусловлен нарушением иннервации центрального генеза. У такой категории больных фундопликация не будет приводить к восстановлению нормальной моторики, а эффективной будет лишь этиотропная консервативная терапия. Наконец, можно выдвинуть механистическую гипотезу, согласно которой формирование слишком тугой циркулярной манжеты может сопровождаться повышением давления в дистальной части пищевода, которая при манометрии будет имитировать явления эзофагоспазма. Окончательный ответ на эти вопросы требует дальнейшего научного поиска.

Выводы

При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в ассоциации с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы выполнение лапароскопической фундопликации положительно повлияет на мотильность пищевода. Данный эффект в первую очередь обусловлен восстановлением моторики при ее неэффективности у больных с грыжами типа III. В группе пациентов с сегментарным дистальным эзофагоспазмом проведение антирефлюксного вмешательства может вести как к восстановлению моторики пищевода, так и к появлению новых случаев гиперкинеза. Полученный результат обусловлен гетерогенностью причин, лежащих в основе развития данного вида дисмотильности. Вероятнее всего, нормализация моторики после фундопликации происходит лишь у тех пациентов, у которых сегментарный дистальный эзофагоспазм до операции развился вследствие прямого повреждающего действия патологического гастроэзофагеального рефлюкса на гладкую мускулатуру пищевода. Наличие таких вариантов дисмотильности пищевода, как неэффективная моторика и дистальный сегментарный эзофагоспазм, у пациентов с ГЭРБ в ассоциации с ГПОД не является абсолютным противопоказанием для проведения хирургического вмешательства.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

CONFLICT OF INTEREST

The authors state that there is no conflict of interest.

Литература:

1. Eusebi L.H., Ratnakumaran R., Yuan Y., et al. Global prevalence of, and risk factors for, gastro-oesophageal reflux symptoms: a metaanalysis. Gut. 2018; 67 (3): 430–440.
2. Бордин Д.С., Абдулхаков Р.А., Осипенко М.Ф. и др. Многоцентровое исследование распространенности симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов поликлиник в России. Терапевтический архив. 2022; 94 (1): 48–56.
   Bordin D.S., Abdulkhakov R.А., Osipenko M.F., et al. Mnogotsentrovoe issledovanie rasprostranennosti simptomov gastroezofagealnoi refliuksnoi bolezni u patsientov poliklinik v Rossii [Multicenter study of gastroesophageal reflux disease symptoms prevalence in outpatients in Russia]. Terapevticheskii arkhiv [Therapeutic Archive]. 2022; 94 (1): 48–56. (In Russ.)
3. Pauwels A., Boecxstaens V., Andrews C.N., et al. How to select patients for antireflux surgery? The ICARUS guidelines (international consensus regarding preoperative examinations and clinical characteristics assessment to select adult patients for antireflux surgery). Gut. 2019; 68: 1928–1941.
4. Валитова Э.Р., Чеботарева М.В., Березина О.И., Бордин Д.С. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: анализ современных рекомендаций. Эффективная фармакотерапия. 2022; 18 (22): 94–99.
   Valitova E.R., Chebotareva M.V., Berezina O.I., Bordin D.S. Diagnostika i lechenie gastroezofagealnoi refliuksnoi bolezni: analiz sovremennykh rekomendatsii [Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease: Analysis of current recommendations]. Effektivnaia farmakoterapiia [Effective Pharmacotherapy]. 2022; 18 (22): 94–99. (In Russ.)
5. Myers J.C., Nguyen N.Q., Jamieson G.G., et al. Susceptibility to dysphagia after fundoplication revealed by novel automated impedance manometry analysis. Neurogastroenterol Motil 2012; 24: 812 — e393.
6. Dell’Acqua-Cassão B., Mardiros-Herbella F.A., Farah J.F., et al. Outcomes of laparoscopic Nissen fundoplication in patients with manometric patterns of esophageal motility disorders. Am Surg 2013; 79: 361–5.
7. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2013; 108: 308–328.
8. Gyawali C.P., Kahrilas P.J., Savarino E., et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut. 2018; 67 (7): 1351–1362.
9. Spechler, S.J. Classification of esophageal motility abnormalities / S.J. Spechler, D.O. Castell. Gut. 2001; 49: 145–151.
10. Attwood, S.E. Standardization of surgical technique in antireflux surgery: the LOTUS Trial experience / S.E. Attwood, L. Lundell, C. Ell [et al.]. World Journal of Surgery. 2008; 32, 6: 995–998.
11. Katz P.O., Dunbar K.B., Schnoll-Sussman F.H., et al. ACG clinical guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am.J. Gastroenterol. 2022; 117 (1): 27–56.
12. Fornari F., Callegari-Jacques S.M., Scussel P.J., Madalosso L.F., Barros E.F., Barros S.G. Is ineffective oesophageal motility associated with reflux oesophagitis? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007; 19 (9): 783–7.
13. Zhang X, Geboes K, Depoortere I, Tack J, Janssens J, Sifrim D. Effect of repeated cycles of acute esophagitis and healing on esophageal peristalsis, tone, and length. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2005 Jun; 288 (6): G1339–46.
14. Conrado L.M., Gurski R.R., da Rosa A.R., Simic A.P., Callegari-Jacques S.M. Is there an association between hiatal hernia and ineffective esophageal motility in patients with gastroesophageal reflux disease? J Gastrointest Surg. 2011 Oct; 15 (10): 1756–61.
15. Roman S., Kahrilas P.J., Kia L., Luger D., Soper N., Pandolfino J.E. Do large hiatal hernias affect esophageal peristalsis? Arch Surg. 2012 Apr; 147 (4): 352–357.
16. Wong H. J, Vierra M., Hedberg M., Attaar M., Su B., Kuchta K., Chiao G., Linn J.G., Haggerty S.P., Ujiki M.B. A Tailored Approach to Laparoscopic Fundoplication: Outcomes in Patients with Esophageal Dysmotility. J Gastrointest Surg. 2022; 26: 2426–2433.
17. Bakhos C. T, Petrov R.V., Parkman H.P., Zubair Malik Z., Abbas E. Abbas A.E. Laparoscopic Partial Fundoplication in Case of Gastroesophageal Reflux Disease Patient with Absent Esophageal Motility. J Gastric Cancer. 2015; 15 (2): 127–131.
18. Fuchs H.F., Gutschow C.A., Brinkmann S., Herbold T., Bludau M., Schröder W., Bollschweiler E., Hölscher A.H., Leers J.M. Effect of Laparoscopic Antireflux Surgery on Esophageal Motility. Dig Surg. 2015; 31 (4-5): 354–358.

Назад в раздел