Казюлин А.Н., Дичева Д.Т., Парцваниа-Виноградова Е.В., Андреев Д.Н. Методические особенности проведения рН-метрии у пациентов с сочетанием ГЭРБ и бронхиальной астмы. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2016:130(6):100-104.

Авторы: Казюлин А.Н. / Дичева Д.Т. / Парцваниа-Виноградова Е.В. / Андреев Д.Н.

Методические особенности проведения рН-метрии у пациентов с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы

Казюлин А.Н. — д.м.н., профессор, кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
Дичева Д.Т. — к.м.н., доцент, кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
Парцваниа-Виноградова Е.В. — аспирант, кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
Андреев Д.Н. — ассистент, кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Казюлин Александр Нисонович (Kazyulin Alexander N.) alexander.kazyulin@ yandex.ru

Резюме:

Проведение суточного мониторирования рН у пациентов с бронхиальной астмой имеет ряд особенностей. В силу того, что введение рН-зонда у таких пациентов может спровоцировать приступ удушья, необходима предварительная подготовка больных к исследованию. Следует выполнять процедуру по достижении медикаментозной ремиссии бронхиальной астмы. Целесообразность проведения модифицированных методик рН-метрии (пролонгированная, 48-часовая) заключается в возможности выявления патологических гастроэзофагеальных рефлюксов у пациентов с бронхиальной астмой и оценки эффективности антисекреторного препарата, что позволяет улучшить течение бронхиальной астмы, увеличивая период ремиссии, и улучшить качества жизни пациентов.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, бронхиальная астма, 24-часовая рН-метрия, пролонгированная суточная рН-метрия.

Methodological features of the pH-metry in patients with a combination of gastroesophageal reflux disease and bronchial asthma

Summary:

Conducting daily pH monitoring in patients with asthma has a number of features. Due to the fact that the introduction of the pH probe in such patients may provoke an asthma attack, necessary pre-treatment of the patients to the study. It is necessary to perform the procedure for achieving remission of asthma medication. Utility of the modified pH measuring techniques (prolonged, 48-hour) is the need to identify pathological gastroesophageal reflux in patients with asthma and evaluate the effectiveness of antisecretory drugs, allowing for improved asthma, increasing the period of remission, and to improve the quality of life of patients.

Key words: gastroesophageal reflux disease, bronchial asthma, 24-hour pH monitoring, prolonged Esophageal pH monitoring

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — патология, весьма часто встречающаяся в практике как врача-гастроэнтеролога, так и терапевта. Ежедневно изжогу испытывает примерно 7% всего населения, по крайней мере раз в неделю 14%%, хотя бы раз в месяц 40% населения [1; 2]. В западных популяциях распространенность ГЭРБ варьирует в пределах 10–30% [3; 4]. Согласно данным многоцентрового исследования МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России) распространенность ГЭРБ колеблется от 11,6 до 23,67% в различных регионах страны [5]. В общей популяции населения распространенность эзофагита оценивается в 5–6% [2]. В последние годы возросло число клинических исследований, подтверждающих взаимосвязь между ГЭРБ и патологией других органов и систем. Была выделена большая группа, так называемых, атипичных (внепищеводных) проявлений заболевания, среди которых выделяют бронхолегочные, оториноларингологические, стоматологические и кардиальные [6–10].

В настоящее время активно изучается взаимосвязь ГЭРБ и бронхиальной астмы (БА) [11–15]. При анализе патогенеза этих двух заболеваний обращает внимание общность патогенетических механизмов их развития, которые связны между собой по типу «порочных кругов».

Грудной отдел пищевода простирается от верхнего отверстия грудной клетки до диафрагмального отверстия и равен 17–19 см. Здесь пищевод контактирует с аортой, главными бронхами и возвратными нервами. Перед входом в диафрагмальное отверстие на уровне VII грудного позвонка и до диафрагмы пищевод покрыт справа и сзади плеврой, поэтому при эзофагите, возникающем в нижних отделах пищевода, чаще всего наблюдаются правосторонние плевральные и бронхо-легочные осложнения [16].

Одним из факторов развития ГЭР у пациентов с БА является преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, при этом повышение тонуса n. vagus стимулирует секрецию соляной кислоты. Дисфункция ножек диафрагмы особенно выражена при её значительном напряжении в момент приступа удушья. Это одна из причин триггерного воздействия обструкции дыхательных путей в отношении преходящего расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Увеличение градиента давления между грудной клеткой и брюшной полостью в периоды затруднённого дыхания способно вызывать изменения тонуса НПС. За счёт кашля повышается давление в брюшной полости, что способствует развитию или усиливает относительную недостаточность НПС. Синдром гипервоздушности лёгких и повышение внутригрудного давления, характерные для БА, приводит к смещению ножек диафрагмы, нарушая таким образом функционирование пищеводно-желудочного барьера, соответственно развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, что является важным фактором, способствующим развитию ГЭР у пациентов с БА [6; 7; 12–14; 17]. Кроме того, причинами развития бронхообструкции является микроаспирация и развитие ваго-вагального рефлекса [2; 11; 12].

Рефлекторная теория исходит из общности иннервации бронхиального дерева и пищевода и заключается в том, что при раздражении дистальных отделов пищевода желудочным содержимым афферентные нервные импульсы по ветвям блуждающего нерва направляются в центральную нервную систему, а оттуда по эфферентным путям возвращаются не только к бронхиальному дереву, но также и к другим органам, имеющим парасимпатическую иннервацию, в том числе, к пищеводу. Таким образом, раздражение ветвей n. vagus в нижней трети пищевода индуцирует бронхоконстрикцию и/или гиперсекрецию бронхиальной слизи [14;18]. Доказана связь микроаспирации кислого содержимого желудка с химической стимуляцией рефлексогенных зон слизистой оболочки бронхов. Вероятно, что влияние ГЭРБ на развитие и течение БА обусловлено действием как рефлекторного, так и микроаспирационного механизмов [11; 14].

Необходимо также учитывать и роль лекарственных средств, используемых в терапии БА. Предполагается, что все три класса бронходилататоров (β2-агонисты, М-холинолитики и производные теофиллина) способны усиливать ГЭР за счёт их расслабляющего действия на НПС [19–21].

Частое сочетание и взаимоотягощающее течение ГЭРБ и БА определяет необходимость выявления у таких пациентов патологических гастроэзофагеальных рефлюксов с целью своевременного выявления и адекватной медикаментозной коррекции патологических ГЭР у конкретного пациента, что закономерно способствует первичной и вторичной профилактике БА.

Анализ особенностей проведения внутрипищеводной и внутрижелудочной рН-метрии у больных с сочетанием ГЭРБ и БА.

Для решения вышепоставленных задач чрезвычайно важным представляется проведение 24-часовой внутрипищеводной и внутрижелудочной рН-метрии. Именно эта методика позволяет оценить частоту и продолжительность ГЭР, усиление их в положении лежа, что необычайно важно у пациентов с жалобами на наличие кашля в ночное время. Проведение кратковременной рН-метрии (2–4-х часовая), выполняемая обычно в утренние или в дневные часы, представляется малоинформативным в связи с выраженностью симптоматики в ночное время, а также использовании стимуляторов кислотообразования при выполнении этой методики.

Гастроэзофагеальные рефлюксы могут быть единичными непродолжительными и рассматриваются в таком случае как физиологические, не требующими терапии. Диагностической ценностью суточной рН-метрии является возможность количественной оценки выявляющихся ГЭР. С этой целью во время исследования высчитываются следующие основные показатели: общее количество рефлюксов, число рефлюксов продолжительностью более 5 мин, продолжительность наиболее длительного рефлюкса с рН < 4, общая доля времени с рН < 4, а также стоя и лежа. На основании полученных данных выносится суждение о наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса и степени его тяжести (таблица № 1) [22].

Показатель	Норма	ГЭР легкого течения	ГЭР средней степени тяжести	Выраженный ГЭР
Время с рН < 4, общее, %	<4,5	От 4,5 до 6,0	От 6,0 до 7,5	Выше 7,5
Время с рН < 4, стоя, %	<8,4	От 8,4 до 9,3	От 9,3 до 10,2	Выше 10,2
Время с рН < 4, лежа, %	<3,5	> От 3,5 до 4,0	От 4,0 до 4,5	Выше 4,5
Число рефлюксов с рН < 4	<47	От 47 до 56	От 56 до 67	Выше 67
Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин	<3,5	От 3,5 до 4,0	От 4,0 до 6,5	Выше 6,5
Наиболее продолжительный рефлюкс, мин	<20	От 20 до 46	От 46 до 66	Выше 66

В случае эндоскопически — негативной формы ГЭРБ (НЭРБ) возрастает диагностическая значимость выявления патологических ГЭР, что по сути, делает суточное мониторирование рН важнейшим методом верификации заболевания.

Спектр относительных и абсолютных противопоказаний к данному методу исследования широк и включает в себя: желудочно-кишечное кровотечение, аневризму аорты, ожоги, дивертикулы и стриктуры пищевода, обструкцию носоглотки, тяжелые челюстно-лицевые травмы, тяжелые формы гипертонической болезни, выраженная сердечная недостаточность, опухоли и язвы пищевода, наличие варикозно расширенных вен пищевода и др. [23].

Наличие тяжелого течения БА, по нашему мнению, тоже может быть отнесено к относительным противопоказаниям для проведения суточной рН-метрии, в силу высокого риска возникновения приступа удушья не только во время введения зонда но и на протяжении всего исследования. Однако своевременное выявление ГЭРБ и его адекватное лечение позволяет улучшить течение БА, увеличивая период ремиссии и улучшая качества жизни пациентов. Таким образом, становится очевидным высокое значимость суточного мониторирования рН у пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ, однако процедура проведения исследования у данных лиц имеет особенности проведения, которые, если не полностью, то в значительной мере исключают риск развития приступа БА и ошибки в анализе рН-грамм. Ниже мы приводим рекомендации ряда исследователей и наш опыт в проведении этой диагностической манипуляции у у данных пациентов.

Введение рН-зонда производится трансназально, что значительно реже вызывает тошноту и рвоту, однако у пациентов с БА может спровоцировать приступ удушья. Нередко пациенты переживавшие приступы удушья формируют панические атаки, триггером которых может быть трансназальное введение зонда. В связи с чем пациентам перед исследованием необходимо подробно рассказывать о последовательности его выполнения. Эмоционально лабильных пациентов за несколько дней до рН-метрии целесообразно проконсультировать у психотерапевта или невролога с целью обсуждения проведения сеансов релаксации или назначения медикаментозной терапии. Так как при введении зонда субъективно может возникнуть чувство нехватки воздуха, то мы обучали пациентов начальным дыхательным упражнениям, способствующим релаксации. Наиболее легким из них является обучение плавному медленному дыханию. При этом пациент максимально медленно и максимально плавно делает вдох, задерживает дыхание и медленно выдыхает воздух.

Методика проведения пробы

По нашему мнению больным БА 24-часовую рН-метрию целесообразно выполнять только при достижении полного медикаментозного контроля над этим заболеванием. При возникновении диспноэ процесс введения зонда лучше прекратить. Так как, как было показано выше, наличие ГЭРБ усугубляет течение БА и без адекватного лечения не позволяет достичь стойкой ремиссии, то задачей, которая ставится при назначении рН-метрии является доказательство наличия патологических рефлюксов. Это возможно при проведении исследования у пациентов не получающих антисекреторную терапии. В то же время актуальным представляется проведение фармакологических проб с ингибиторами протонной помпы (ИПП) на фоне внутрипищеводной и внутрижелудочной рН-метрии, что дает уверенность в том что антисекреторная активность ИПП достаточна для купирования патологических рефлюксов у конкретного больного. (Рисунок № 1) [23–25].


В начале (в 13:00 по схеме) мы оцениваем собственный биоритм кислотообразования в течение 18 часов (1а), затем пациент получает ИПП однократно (ФП № 1) и в течение 6 часов с 7:00 до 13:00 часов (по схеме) регистрируется действие антисекретроного препарата (2). Таким образом, на пункте 2а завершено 24 часа исследования. В 13:00 исследование прерывается для передачи данных с регистратора на компьютер (3а), оценивая при этом данные 1-го (собственный биоритм кислотообразования) и 2-го периода исследования (активность ИПП).

При 48 часовой рН-метрии, первые 24 сутки оценивается собственный биоритм кислотообразования, вторые сутки назначается ИПП согласно выявленной на предыдущей рН-грамме особенностей и продолжается оценка действия ИПП (при отсутствии резистентности препарата). В случае пролонгированной рН-метрии (нижняя часть схемы), по истечению 18 часов (1б) (оценка собственного биоритма), пациент принимает ИПП (ФП№ 1), и следующие 6 часов оценивается действие этого препарата (2б) с оценкой латентного периода и продолжительности его действия (3б). Если латентный период превышает среднее значение то оценить продолжительность действия препарата невозможно (недостаточно времени), регистратор снова подключается и исследование продолжается еще на 4 часа (4б) (всего 28 ч). Регистратор отключается для получения данных (5б). При достаточной эффективности препарата исследование завершается. В случае недостаточной продолжительности действия препарата, с согласия пациента, исследование возможно продлить до 48 часов, назначая при этом другой препарат (ФП№ 2), и оценивая его эффект в следующие 14 часов (6б).

Учитывая что 24-часовая рН-метрия недостаточно информативна для решения выше поставленных задач, было предложено проведение пролонгированной (29 часовой) или 48-часовой рН-метрии. При этом один датчик устанавливается в теле желудка и два датчика в пищеводе. Стандартным для регистрации патологических рефлюксов при ГЭРБ является положение датчика на уровне 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера по DeMeester (рисунок № 2) [23].


Затем на основании анализа полученных данных в течение первых 24 часов исследования определяется время и кратность приема антисекреторного препарата. В следующие 24 часа рН-метрия проводится на фоне приема ИПП (фармакологическая проба) и фиксируется длительность латентного периода (время от приема препарата до повышения рН > 4), длительность времени с рН > 4, максимальный подъем рН. По данным показателям определяется степень ГЭР.

Техника проведения зонда достаточно проста. После выбора ноздри (через которую легче дышать) пациент, находящийся в сидячем положении, запрокидывает голову, что облегчает проведение зонда до носоглоточного угла. Затем пациент наклоняет голову вниз и врач медленно проводит зонд дальше в пищевод и в желудок. При затруднении проведения зонда можно облегчить введения во время глотательных движений, с этой целью пациент медленно проглатывает предложенную воду. В случае возникновения кашля или рвотных позывов рекомендовано приостановить введение зонда, предложить больному сделать несколько медленных плавных глубоких вдохов и затем продолжить манипуляцию. В ряде случаев, когда тонус НПС повышен, рН-зонд может сворачиваться в нижней трети пищевода. В таком случае нужно извлечь зонд и повторно постараться провести его. При необходимости проведения пролонгированной или 48-часовой рН-метрии, зонд вводиться однократно и остается в верхнем отделе пищеварительного тракта на протяжении всего исследования.

Так как информативность исследования зависит от правильности расположения датчиков, позиция зонда определяется рентгенологически. После того как зонд установлен правильно, нужно его надежно зафиксировать, учитывая продолжительность исследования, для исключения смещения датчиков. Регистрирующее устройство отсоединяется от зонда по окончании первых 24-часов исследования, полученные данные анализируется и аппарат вновь подключается при необходимости продолжения. Учитывая что, 48-часовая рН-метрия является высоко информативной, но может усугубить течение БА, нами была разработана пролонгированная рН-метрия с исследованием кислотообразующей функции желудка в течение 29 часов [24]. На протяжении первых 24 часов оценивается индивидуальный биоритм кислотообразования и наличие патологических рефлюксов. Пациент принимает назначенный ИПП и в течение последующих 5 часов (обычно до конца рабочего времени врача) мы имеем возможность сделать заключение о длительности латентного периода препарата и начале его антисекреторного действия. Важным является возможность исключить резистентность к ИПП, о чем свидетельствует отсутствие повышение рН после его приема [26].

При условии недостаточного действия антисекреторного препарата возможно продолжить исследование до 48 часов, при этом назначается другой препарат и за оставшееся время оценивается его эффективность.

Выводы

Учитывая взаимоотягощающее течение чрезвычайно важным является своевременное распознавание ГЭРБ и адекватное лечение у пациентов с БА.

24-часовая рН-метрия является достоверным методом выявления патологических гастроэзофагеальных рефлюксов.

Введение рН-зонда у пациентов страдающих БА может спровоцировать приступ удушья, поэтому требует предварительной подготовки.

Проведение модифицированных методик рН-метрии (пролонгированная, 48-часовая) позволяет решить сразу две задачи, диагностировать ГЭРБ и оценить адекватность назначенной антисекреторной терапии.

Список литературы:

1. Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: восток и запад // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. — 2004. — № 5.
2. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации. — М.: ООО Типография Пи квадрат, 2014.
3. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M.A., et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: A systematic review. Gut 2005;54:710–7.
4. Richter J.E., Friedenberg F.K., Gastroesophageal reflux disease. In: Feldman M., Friedman F.K., Brandt L.J. eds Sleistnger & Fordran, s Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010; chap 43.
5. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С., и соавт. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России» («МЭГРЕ»). Терапевтический архив. 2011. № 1. — С. 45–50.
6. Маев И.В., Бурков С.Г., Юренев Г.Л.; Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ассоциированная патология; Москва. Литтерра; 2014; 352 с.
7. Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г. Многоликая ГЭРБ: проблемы и решения. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 386 с.
8. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Болезни желудка. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
9. Vakil N., van Zanten S.V. Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // Am. J. Cfrdiol. — 2006/- Vol. 101 (8). — P. 1900–1920.
10. Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Перспективы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Cons. Med. Гастроэнтерология. 2013; 2: 9–14.
11. Бурков С.Г., Алексеева Е.П., Юренев Г.Л. и соавт. Клиническое течение, диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с бронхиальной астмой // Фарматека. — 2007. — № 6. — С. 38–43.
12. Бурков С.Г., Алексеева Е.П., Арутюнов А.Г. и соавт. Влияние антисекреторной терапии омепразолом на ночные симптомы бронхиальной астмы при её сочетании с ГЭРБ // РЖГГК. — 2008. — № 4. — С. 28–31.
13. Маев И.В., Юренев Г.Л., Биткова Е.Н. и соавт. Пульмонологическая маска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Приложение Consilium Medicum. Гастроэнтерология. — 2012. — № 1. — С. 15–18.
14. Юренев Г.Л., Самсонов А.А., Юренева-Тхоржевская Т. В. и соавт. Бронхообструктивный синдром у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: внепищеводное проявление заболевания или бронхиальная астма? // Consilium medicum. — 2014. — № 8. — С. 33–38.
15. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н., Биткова Е.Н. Место альгинатов в современных алгоритмах терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Cons. Med. Гастроэнтерология. 2012; 2: 12–7.
16. Шишко В.И., Петрулевич Ю.Я. ГЭРБ: анатомо-физиологические особенности пищевода, факторы риска и механизмы развития (обзор литературы, часть 1) // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. — 2015. — № 1. — С. 20–25.
17. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Н.Г. Симптом изжоги: привычный дискомфорт или серьезная проблема? // Фарматека. — 2011. — № 10.
18. Яремчук, С.Э. Влияние гастроэзофагеального рефлюкса на развитие хронической патологии верхних дыхательных путей / С.Э. Яремчук // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 2007. — № 3. — С. 57.
19. Бельмер, С.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: отечественный рабочий протокол 2013 года / С.В. Бельмер, В.Ф. Приворотский // Лечащий врач. — 2013. — № 8. — С. 66–71.
20. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Клиническое значение синдрома «перекреста» функциональной диспепсии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2013, 5: 17–22.
21. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика».3-е изд., испр. и доп. — М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. — 108с.
22. Исток-Система Гастроскан: [Электронный ресурс]. URL: https://gastroscan.ru/physician/ph-metry-long/.
23. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б В.; Трифонов М.М. под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. — М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005. — 208 с.
24. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г., Дичева Д.Т., Антоненко О.М., Щербенков И.М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Учебно-методическое пособие. – М.:ГОУ ВУНМЦ РФ, 2000.- 52 с.
25. Махакова Г.Ч., Дичева Д.Т., Одинцова Т.А. и др. Сравнительная характеристика кислотоподавляющих препаратов путем проведения фармакологических проб при интрагастральной суточной рН-метрии // Лечащий врач.–1999.-№ 6.-С. 24–26.
26. Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Перспективы лечения кислотозависимых заболеваний. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2014; 2: 15–24

Назад в раздел