|
Уничтожение инфекции Helicobacter pylori в терапии пептических язв
Л. Кронина
Открытие Helicobacter pylori (H. pylori ) как важного этиологического фактора в развитии гастрита и язвенной болезни существенно изменило терапевтическую тактику. Установлено, что курс антимикробной терапии, направленный на эрадикацию H. pylori, является не менее важным, чем использование антацидных средств. Настоящее исследование посвящено вопросам диагностики и лечения инфекции H. pylori у больных с пептической язвенной болезнью.
Выявлены три доказательства гипотезы, что гастрит вследствие наличия H. pylori является важным фактором развития язвенной болезни, особенно с локализацией в двенадцатиперстной кишке. Во-первых, более чем у 95% больных с язвой двенадцатиперстной кишки и более чем у 80% - с язвой желудка выявляется H. pylori. Во-вторых, два исследования (продолжительностью 10 и 12 лет) показали, что язва двенадцатиперстной кишки у больных, инфицированных H. pylori, развивается более часто, чем у неинфицированных. В-третьих, отмечено клиническое улучшение состояния больных язвенной болезнью (как желудка, так и двенадцатиперстной кишки) после эрадикации H. pylori. Эффективность антисекреторной терапии была значительно выше при сочетании с антибактериальным лечением. Факторами, предрасполагающими к развитию язвенной болезни, являются курение, уменьшение кислотной секреции (базальной и стимулированной), уменьшение бикарбонатной секреции в слизистой двенадцатиперстной кишки, а также токсичные продукты.
Диагностика инфекции. Инфицирование желудка H. pylori диагностируется посредством эндоскопической биопсии слизистой желудка или неинвазивными методами (серологические тесты). Серологическое тестирование является менее дорогим методом, но оно не может быть использовано после лечения. Определение энзимных гидролаз в моче с помощью радиоактивных изотопов также используется для диагностики, так как концентрация ферментов при инфицировании H. pylori повышается.
Непосредственное определение H. pylori возможно при гистологическом исследовании биоптата слизистой или при выявлении бактериальной уреазы. Последний тест является быстрым и менее дорогим.
Лечение инфекции. Инфекция H. pylori c трудом поддается лечению, для успеха необходимо одновременно назначение двух антимикробных средств и более. H. pylori резистентна к некоторым антимикробным средствам (ванкомицин, налидиксовая кислота, триметоприм, сульфонамиды), последнее время быстро развивается резистентность к метронидазолу, в меньшей степени - к кларитромицину. H. pylori чувствительна к препаратам висмута, тетрациклину, амоксициллину. Повышение рН желудка от 3,5 до 5,5 in vitro приводит к увеличению эффективности амоксициллина и эритромицина более чем в 10 раз.
Амоксициллин ингибирует синтез бактериальной клеточной стенки, он более активен в нейтральной среде. Амоксициллин быстро всасывается слизистой желудка и способствует эрадикации H. pylori. К числу побочных явлений относятся диарея, аллергические реакции, псевдомембранозный колит.
H. pylori также весьма чувствительна к тетрациклину, который, подобно амоксициллину, ингибирует синтез бактерий. Тетрациклин более активен при низком рН, может назначаться беременным и детям.
Метронидазол имеет период полувыведения от 8 до 12 ч, его активность не зависит от рН. Резистентность к метронидазолу развивается медленнее, когда он назначается вместе с висмутом или другим антимикробным средством. К числу побочных явлений относятся нейропатия и гастроинтестинальные симптомы. При использовании тинидазола побочные явления менее выражены.
Кларитромицин, антибиотик макролидного ряда, ингибирует синтез бактерий, является кислотоустойчивым, лучше абсорбируется и более эффективен в отношении H. pylori, чем эритромицин. Кларитромицин является самым дорогим антимикробным средством для лечения H. pylori.
Препараты висмута влияют на целостность бактериальной клеточной стенки, препятствуют адгезии H. pylori на эпителий желудка, ингибируют уреазную, фосфолипазную и протеолитическую активность бактерии. Препараты висмута сочетаются с антибиотиками, так как обладают различными механизмами действия. Широко применяются субсалицилат висмута (Pepto-Bismol ) и трикалийный дицитрат висмута (De-Nol). Побочным действием является токсическое повреждение центральной нервной системы.
Омепразол и ланзопразол как ингибиторы желудочной секреции оказывают лишь супрессивное воздействие на H. pylori без эрадикации. Возможно, что омепразол за счет повышения рН желудка создает благоприятные условия для воздействия антимикробных средств, таких как амоксициллин.
Наиболее оптимальной терапевтической схемой является тройная антимикробная терапия - висмут, метронидазол и тетрациклин. Эффективность такого лечения составляет 89%. Добавление омепразола повышает эффективность до 98%. Кроме того, используется двойная антимикробная терапия: сочетание амоксициллина или висмута с метронидазолом. При сочетании висмута с метронидазолом эффективность составляет 90% у больных с высокой чувствительностью к метронидазолу и 20% у больных с резистентными к метронидазолу штаммами.
Проводилось изучение эффективности комбинации двойной антимикробной терапии с антисекреторными средствами (метронидазол, амоксициллин и ранитидин). Иррадикация H. pylori достигнута в 89% случаев.
Антимикробные средства в качестве монотерапии являются малоэффективными в плане эрадикации H. pуlori. Результат улучшается при сочетании амоксициллина или кларитромицина с омепразолом. Назначение 40 мг омепразола в день в сочетании с кларитромицином (по 500 мг 3 раза в день ) приводит к иррадикации H. pylori в 80% случаев, тогда как назначение кларитромицина в качестве монотерапии дает положительный эффект в 44% случаев.
Опубликованы рекомендации, согласно которым все больные язвенной болезнью, инфицированные H. pylori, должны получать антимикробную терапию.
Для диагностики эрадикации H. pylori не могут быть использованы серологические тесты, так как титр антител постепенно снижается в период от 6 до 12 мес после выздоровления. Необходимо эндоскопическое подтверждение выздоровления с гистологическим исследованием биоптата слизистой. Реинфицирование H.pylori описано в редких случаях (менее 1% в год после иррадикации).
Таким образом, антимикробная терапия, направленная против H. pylori, показана всем больным с верифицированной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки при подтверждении инфицирования H. pylori.
Литература:
Walsh J.H., et al. The Treatment of Helicobacter pylori infection in Management of Peptic Ulcer Disease. N Engl J Med 1995;12:984-90.
Уничтожение инфекции Helicobacter pylori в терапии пептических язв.
Л. Кронина.
Русский медицинский журнал. - 1997. - № 2.
|
