Успенский Ю.П., Фоминых Ю.А., Наджафова К.Н., Полюшкин С.В. Сочетанная функциональная патология билиарного тракта и кишечника. Дневник казанской медицинской школы. №1(31), август 2021. C.40-45.

Авторы: Успенский Ю.П. / Фоминых Ю.А. / Наджафова К.Н. / Полюшкин С.В.

УДК: 616-008.6

Сочетанная функциональная патология билиарного тракта и кишечника

¹ ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2.
² ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8.
³ ФГБОУ «Центр реабилитации» Управления делами Президента РФ. 143088, Московская область, Одинцовский район, поселок санатория им. А.И. Герцена.


Резюме. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта – распространённая патология, часто представляющая сложности для диагностики. В данной статье обсуждается часто встречающееся в клинической практике сочетание функциональных билиарных расстройств с синдромом раздраженного кишечника. Интерес к сочетанному поражению желудочно-кишечного тракта велик, ведь понимание перекрёстных состояний помогает в проведении диагностических и лечебных мероприятий. Освещены этиопатогенетические механизмы формирования данной патологии. Отражен современный взгляд на общность процессов, протекающих в организме при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Показаны возможные фармакологические подходы к лечению этих заболеваний.

Ключевые слова: синдром раздраженной кишки, функциональные билиарные расстройства, синдром перекреста.

Контактное лицо: Наджафова Кямаля Низамитдиновна, ассистент кафедры факультетской терапии имени профессора В.А. Вальдмана Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург. 194100, ул. Литовская, д. 2.Тел: 89213687425. E-mail: kyamalyok@ yandex.ru

Combined functional pathology of the biliary tract and intestines

¹ St-Petersburg State Pediatric Medical University. 194100, St. Petersburg, Litovskaya street, 2.
² Pavlov First St-Petersburg State Medical University. 197022, St-Petersburg, Leo Tolstoy street, 6/8.
³ Rehabilitation Center, settl. A.I.Gertsena, Odintsovo distr., 143088, Moscow Region, Russia.

Resume. Functional diseases of the gastrointestinal tract is common pathology that often presents difficulties for diagnosis. This article discusses the frequently occurring combination of functional biliary disorders with irritable bowel syndrome in clinical practice. There is a great interest in combined gastrointestinal lesions, because understanding overlapping conditions helps in diagnostic and therapeutic measures. The etiopathogenetic mechanisms of this pathology formation are discussed. The modern view on the commonality of processes occurring in the body in functional diseases of the gastrointestinal tract is shown. Possible pharmacological approaches to the treatment of these diseases are shown.

Key words: irritable bowel syndrome, functional biliary disorders, overlap syndrome.

Contact person: Nadzhafova Kyamalya Nizamitdinovna, assistant of department of faculty therapy named after professor V.A. Valdman of “St. Petersburg State Pediatric Medical University”. 194100, St. Petersburg, Litovskayastreet, 2. 89213687425. E-mail: kyamalyok@ yandex.ru


Введение. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ФЗ ЖКТ) представляют собой комбинацию хронических рецидивирующих симптомов, которые нельзя объяснить структурными или биохимическими изменениями [13]. Согласно данным статистики, пациенты с болезнями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в 2,6 раза чаще берут больничный лист по сравнению с пациентами, страдающими другими заболеваниями, и имеют на 3-4 недели больший период временной нетрудоспособности в течение года больше в сравнении со средними показателями, рассчитанными для всего населения [2, 16]. ФЗ ЖКТ имеют большую социальную значимость, поскольку ими страдает наиболее трудоспособная часть населения – люди в возрасте от 18 до 44 лет [1]. Не представляя непосредственной угрозы для жизни, эти заболевания заметно снижают качество жизни больных, при этом требуются большие расходы на медицинское обслуживание и лечение таких пациентов.

Эксперты ВОЗ отмечают, что за последние 60 лет заболеваемость функциональными расстройствами возросла в 24 раза [18]. При этом показатели распространенности ФЗ ЖКТ в разных странах значительно отличаются. По данным Всемирной гастроэнтерологической организации, ФЗ ЖКТ встречаются у 30% взрослого населения Европы и являются самой частой причиной абдоминалгий [19].

Синдром раздраженной кишки и функциональные билиарные расстройства: overlap syndrome. Одним из частых и изученных вариантов ФЗ ЖКТ является синдром раздраженного кишечника (СРК). Синдром раздраженного кишечника – это комплекс функциональных расстройств кишечника, включающий измененную моторику, висцеральную гиперчувствительность, иммунную дисфункцию, изменение бактериальной флоры и кишечно-мозговую дисфункцию [10]. Статистика показала, что этой патологией страдает 5-24% населения, преимущественно работоспособного возраста [7]. Среди взрослого населения и подростков распространенность СРК составляет 10–20%. Заболевание чаще встречается у молодых женщин (20–45 лет).

IV Римские критерии определяют СРК как функциональное расстройство кишечника, которое проявляется рецидивирующей болью в животе, которая возникает минимум 1 раз в неделю и характеризуется двумя или более признаками: связь с дефекацией, с изменением ее частоты и/или формы кала. Данные симптомы должны отмечаться у больного в последние 3 месяца при общей продолжительности заболевания не менее 6-ти месяцев [15]. По данным Международной гастроэнтерологической ассоциации, 42–87% больных СРК страдают диспепсией, в то же время почти у половины больных СРК (49%) развиваются нарушения моторики билиарного тракта, что свидетельствует об общности двигательных расстройств ЖКТ при функциональных заболеваниях [24].

Функциональные расстройства билиарного тракта относятся к двигательным нарушениями вызываются либо метаболическими расстройствами, либо первичными нарушениями моторики [7]. Основными механизмами развития функциональных билиарных расстройств (ФБР) являются расстройства моторики и висцеральная гиперчувствительность, а также боль, которая формируется ими. Истинная распространенность ФБР неизвестна и по разным оценкам колеблется от 12 до 58%, при этом у женщин патология встречается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин [27]. По данным ряда исследователей, нарушение функции желчного пузыря может быть обнаружено у 20% здоровых людей. С внедрением в клиническую практику эндоскопических методов, значительно возросла частота выполнения хирургической коррекции билиарной дисфункции. При этом анализ послеоперационных результатов по частоте билиарных расстройств не выявил различий в группах с аномальной и нормальной функцией желчного пузыря. После холецистэктомии нарушения моторики билиарного тракта наблюдаются в 70–80% случаев. Постхолецистэктомический синдром также рассматривается как функциональное расстройство, характеризующееся дисфункцией сфинктера Одди, обусловленной нарушениями его сокращения, формирующими боль [10]. Поэтому рационально рассматривать ФБР как часть спектра функциональных расстройств, которые должны лечиться консервативно.

В Римских критериях IV пересмотра ФБР посвящен раздел «Расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди», в рамках которого выделены следующие подразделы: билиарная боль, функциональное билиарное пузырное расстройство, функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа, функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа.

Билиарную боль как функциональное расстройство можно рассматривать в тех случаях, когда нет дисфункции желчного пузыря и дисфункции сфинктера Одди билиарного и панкреатического типов, нет постхолецистэктомического синдрома, а билиарная боль есть. Что касается дисфункции желчного пузыря, одним из экспертных методов оценки его моторики является динамическая гепатобилиосцинтиграфия, позволяющая выявить гипер- или гипомоторные изменения. В норме после стимуляции холецистокинином объем желчного пузыря уменьшается на 60–40%. После выполнения провокационных проб в виде желчегонного завтрака или внутривенного введения холецистокинина устанавливается изменение сократительной активности желчного пузыря по гипер- или гипомоторному типу. Также для диагностики используют УЗИ с желчегонным завтраком, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию со стимуляцией секретином [10].

Согласно IV Римским критериям функциональные расстройства сфинктера Одди разделены на билиарный и панкреатический тип. К критериям билиарного расстройства сфинктера Одди относят: характерную билиарную боль, повышенную активность печеночных ферментов или расширение холедоха, отсутствие камней и структурных изменений в желчевыводящих путях, а также дополнительные признаки: нормальную активность амилазы/липазы, характерные изменения по данным билиосцинтиграфиии, манометрии сфинктера Одди. К критериям панкреатического расстройства сфинктера Одди отнесены: атаки панкреатита в анамнезе (панкреатическая боль, повышение активности амилазы/липазы в крови выше трех норм, признаки острого панкреатита по данным визуализации), исключение иных причин панкреатита и отсутствие изменений по данным эндоУЗИ, наличии дополнительного подтверждающего признака – характерных изменений по данным манометрии сфинктера Одди [15].

Расстройства моторики, чувствительности и другие расстройства регуляции при функциональной патологии часто носят генерализованный характер, поэтому в этот процесс вовлекаются различные отделы ЖКТ и другие системы органов. В настоящее время большое внимание уделяется «перекрестному» синдрому (overlap syndrome), который допускает возможность одновременного существования нескольких ФЗ ЖКТ и их трансформацию из одной формы в другую [14]. Оverlap syndrome – это сочетание нескольких органических или функциональных заболеваний одного или нескольких органов с общими механизмами патогенеза (доказанными и предполагаемыми) [10].

Данная статья посвящена сочетанию функциональных расстройств билиарного тракта и кишечника, которые встречаются в практике гастроэнтеролога в 80,8% случаев [5]. У пациентов с сочетанием СРК и ФБР более выражен абдоминальный болевой синдром, выше частота и выраженность вегетативной дисфункции, выше уровень тревоги и биохимические показатели холестаза, и конечно, более значительно страдает качество жизни таких больных [13]. Синдром перекреста ФЗ ЖКТ получил официальное признание и в IV Римских критериях [10]. Высокая распространенность в клинической практике синдрома перекреста функциональных заболеваний может быть объяснена при рассмотрении общих для ФЗ ЖКТ патофизиологических механизмов, о которых речь пойдет ниже.

Механизмы формирования сочетанной функциональной патологии билиарного тракта и кишечника. В качестве базовой концепции формирования ФЗ ЖКТ рассматривается биопсихосоциальная модель [Рис. 1], основанная на предположении о мультифакториальности генеза данных заболеваний [3]. В центре ее находится головной мозг – главный процессор, без участия которого не обходится ни одна функция нашего организма. Большинство авторов считают, что в детском возрасте генетические, социокультурные и средовые факторы могут оказать существенное влияние на психосоциальное формирование человека, его личность, восприимчивость к стрессу и навыки преодоления трудностей. Эти факторы во многом и определяют предрасположенность к развитию функциональных расстройств [16, 29]. Биопсихосоциальная модель ФЗ ЖКТ демонстрирует нарушение баланса между центральной и вегетативной нервной системой и органами пищеварения. Основу заболевания составляет клиническая симптоматика и соответствующее поведение пациента, которое проявляется частыми обращениями за обследованием и лечением к разным специалистам, изменением обычного образа жизни и снижением качества жизни [8].
В патогенез ФЗ ЖКТ в различной степени вовлечены следующие факторы: измененная моторика, висцеральная гипералгезия, вегетативные и гормональные сдвиги, генетика, факторы окружающей среды, перенесенные инфекции и психосоциальные расстройства [13]. Но, ведущим фактором патогенеза функциональных расстройств органов пищеварения, как известно, являются нарушения в системе оси «головной мозг – ЖКТ», приводящие к нарушению взаимодействия между центральной нервной системой (ЦНС) и энтеральной нервной системой (ЭНС). Данный дисбаланс приводит к нарушениям моторной функции, сенсорным расстройствам, гуморальной дисрегуляции, изменениям микробиоты, развитию микровоспалительных реакций [9, 16, 17]. Известно, что нейроны ганглиев ЭНС отличаются от других нейронов вегетативной нервной системы, они взаимодействуют посредством химических синапсов с образованием независимой нервной системы с собственными механизмами интеграции и обработки информации, подобно процессам в головном и спинном мозге [29]. В то же время надсегментарные отделы вегетативной нервной системы ответственны не только за регуляцию деятельности внутренних органов, но и за психоэмоциональное состояние [6].

Известны около 30 медиаторов ЭНС: ацетилхолин, норадреналин, серотонин, мотилин, дофамин, холецистокинин, гастрин, глюкагоноподобные пептиды, вазоактивный интестинальный петид, инсулин, нейротензин, оксид азота, энкефалины и др. Эти медиаторы прямо или опосредованно влияют на тонус гладкомышечных клеток, регулируя моторику всех отделов пищеварительного тракта [4, 16]. Именно ЭНС принимает активное участие в формировании висцеральной чувствительности ЖКТ. Интерстициальные клетки Кахаля являются водителями устойчивого ритма различных отделов пищеварительного тракта. Генерируя медленные волны в гладких мышцах, они выполняют функцию интермедиаторов нейромышечной трансмиссии – передают импульсы с нейронов на гладкомышечные клетки [4, 29]. Посредством описанных механизмов обеспечиваются двигательные функции ЖКТ, такие как перистальтика, пропульсивная активность, тонус гладких мышц [16]. Вышеуказанные механизмы регуляции двигательной активности ЖКТ могут нарушаться при повреждении нейронов, ганглиев, гладкой мускулатуры и интерстициальных клеток Кахаля, а также вследствие дегенеративных изменений, функциональной недостаточности нейронов и ганглиев [4].

Многие исследователи в развитии ФЗ ЖКТ важную роль отводят кишечной микробиоте. Сформулирована концепция существования оси «микробиота – кишечник – головной мозг». Данная концепция позволяет объяснить связь между этими тремя системами и рассматривает нарушения микробиоты кишечника как вероятный пусковой фактор в развитии симптоматики функциональных расстройств [17, 4]. Молекулярно-генетические методы исследования кишечной микробиоты продемонстрировали, что у пациентов с СРК ее состав отличается от микробиоты здоровых лиц, при этом для разных подтипов СРК характерны разные изменения. Изменения микробиоты способствуют повышенной пролиферации микроорганизмов, обладающих газопродуцирующими свойствами, что может обусловливать симптоматику заболевания [16, 21]. Важную роль в регуляции местной моторики ЖКТ отводят метаболитам кишечной микрофлоры, таким как короткоцепочечные жирные кислоты, среди которых наиболее значимы уксусная, пропионовая, масляная и их соли: ацетат, пропионат и бутират. При этом каждую короткоцепочечную жирную кислоту продуцирует определенный вид анаэробов. Таким образом, развитие функциональных расстройств ЖКТ связано и с нарушениями нервногуморальной регуляции, и с состоянием микробиоты кишечника [16].

Болевые ощущения при ФЗ ЖКТ имеют сложные механизмы возникновения, при которых изменяются периферическое болевое восприятие и система эндогенной модуляции боли [26]. По мнению W.E.Whitehead, в основе всей функциональной патологии ЖКТ лежит висцеральная гиперчувствительность [28]. С помощью баллонно-дилатационного теста он обнаружил феномен гиперчувствительности, которая не распространяется на восприятие соматической боли. Возникающая висцеральная или соматическая гиперальгезия, вероятно, возникает под действием центральных механизмов сенситизации или при вовлечении тучных клеток и proteinase-activatedreceptor 2 [27].

Исследования показали, что при СРК происходит генерализованное повышение чувствительности ЖКТ, которое распространяется на пищевод и желудок, тонкую, толстую и прямую кишку [23]. Подобная генерализованная гиперчувствительность сопровождается множеством симптомов со стороны различных органов ЖКТ, соответственно, локальное проявление симптомов сопровождает локальная гиперчувcтвительность. Билиарный тракт менее доступен для подробного изучения с точки зрения функциональной патологии, поэтому данный отдел ЖКТ наименее изучен [7]. Известно, что определенное влияние на сократительную функцию желчного пузыря и сфинктерный аппарат оказывает дисбаланс в продукции холецистокинина, секретина и других нейропептидов, недостаточное образование окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов . Часто функциональные нарушения моторики билиарного тракта развиваются после оперативных вмешательств.

Билиарные боли, вероятно, могут быть проявлением гиперчувствительности билиарного тракта, в пользу чего свидетельствуют более выраженные нарушения моторики, ассоциированные с болями, а также и значительно более высокая частота пальпаторных и рефлекторных симптомов и более высокие уровни биохимических показателей, отражающих холестаз. Последний параметр включен в критерии функциональных расстройств билиарного тракта [13]. Однако висцеральную гиперчувствительность билиарного тракта чрезвычайно трудно выявить и практически невозможно подтвердить при билиарной дисфункции [22]. Это является одной из причин, ограничивающих количество исследований, в том числе при синдроме перекреста СРК и ФБР [7].

Приведенные данные демонстрируют сложный сочетанный генез ФЗ ЖКТ и доказывают более тяжелое течение сочетанной функциональной патологии пищеварительного тракта. Учитывая схожие механизмы патогенеза СКР и ФБР, высокий процент их совместного развития с формированием синдрома перекреста, следует рассмотреть и общность подходов к ведению пациентов с данными типами расстройств.

Лечение сочетанной функциональной патологии билиарного тракта и кишечника. Из приведенных данных становится ясно, что сочетание СРК и билиарной дисфункции является проявлением более тяжелых функциональных расстройств, что нельзя не учитывать при составлении плана лечения. В рутинной клинической практике при сочетанных ФЗ ЖКТ лечащему врачу часто приходится корректировать лечение пациента в связи с меняющейся клинической картиной.

Целью лечения больных СРК является нормализация стула и устранение болевого синдрома. Основной целью лечения пациентов с ФБР является восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы, продукции желчи, двигательной функции желчного пузыря, тонуса сфинктерного аппарата, давления в двенадцатиперстной кишке [12]. Рекомендации Рим IV, учитывая риски хирургического вмешательства при ФБР, первоначально рекомендуют консервативную терапию, главное место в которой занимают спазмолитики.

Учитывая общность протекающих при ФЗ ЖКТ процессов (расстройство моторики, висцеральная гиперчувствительность и боль), можно предположить, что применение патогенетических лекарственных средств может повлиять на течение всех заболеваний перекреста. СРК и ФБР связывает абдоминальная боль как основой клинический синдром, определяющий качество жизни больных. Именно абдоминалгия при отсутствии органической патологии заставляет пациентов вновь и вновь обращаться за медицинской помощью, проходить повторные, в том числе и инвазивные диагностические исследования. Так как спазм гладкой мускулатуры представляет собой универсальный патологический эквивалент абдоминальной боли и нарушений моторики ЖКТ, то приоритетными в лечебной тактике являются спазмолитики.

В зависимости от механизма действия спазмолитики подразделяются на две группы: нейротропные и миотропные [12]. Нейротропные спазмолитики прерывают избыточную стимуляцию гладкомышечных клеток, воздействуя на ранние стадии формирования спазма, способствуя также нормализации висцеральной чувствительности, что продемонстрировано в ряде клинических исследований [25]. Что касается миотропных спазмолитиков, они могут воздействовать на разные этапы мышечного сокращения.

Сокращение гладкой мускулатуры ЖКТ возникает при стимуляции ацетилхолином мускариновых рецепторов. Это приводит к открытию натриевых каналов, входу в клетку ионов Na и деполяризации клетки. Деполяризация способствует открытию кальциевых каналов и входу в клетку ионов Са. Увеличение внутри клетки уровня ионизированного Са способствует фосфорилированию миозина и, соответственно, сокращению мышцы [11]. Этапы сокращения мышечного волокна и точки приложения мышечных релаксантов представлены в таблице [таблица 1]. Назначение спазмолитиков не только позволяет купировать висцеральную абдоминальную боль, но и способствует восстановлению пассажа содержимого и улучшению кровоснабжения стенки органа [8].
При синдроме перекреста ФЗ ЖКТ особенно важно выстраивание доверительных отношений с пациентом. Кроме того помимо лекарственной терапии необходимы психотерапевтические мероприятия, ведь как известно, роль мозга и особенностей личности при данных расстройствах неоспорима.

Заключение

В научной литературе недостаточно данных о распространенности изолированных и сочетанных функциональных нарушений ЖКТ. Необходимо проведение исследований в области ФЗ ЖКТ на основании новых критериев диагностики с учетом overlap-синдрома. И пусть количество работ по перекрестным функциональным нарушениям ограничено, все авторы единогласно подтверждают их высокую распространенность и ощутимое влияние на качество жизни больных. Этиология перекреста ФЗ ЖКТ остается недостаточно изученной. Не изучены и факторы, приводящие к сочетанию функциональной и органической патологии. На сегодняшний день известно, что в процесс формирования ФЗ ЖКТ вовлечены генетические, средовые и психосоциальные факторы, которые воздействуют на центральную и вегетативную нервную систему, нарушая физиологию пищеварительной системы и вызывая висцеральную гиперчувствительность и нарушения моторики.

Несмотря на актуальность проблемы, до настоящего времени не разработано четкого алгоритма ведения больного с функциональным синдромом перекреста, поскольку множество клинических форм и вариантов коморбидности значительно затрудняет диагностику ФЗ ЖКТ. Следует отметить, что, к примеру, при выявлении у больного СРК, будет оправданным поиск других функциональных нарушений ЖКТ, включая ФБР. Остается открытым и вопрос оптимизации лечения, который при ФЗ ЖКТ подразумевает приоритет применения лекарственных средств с многоцелевым эффектом, одновременно влияющих на разные звенья патогенеза заболеваний. Понимание ведущих механизмов формирования ФЗ ЖКТ и их перекреста позволяет не только избежать ненужных и часто дорогостоящих обследований, но и подобрать пациенту эффективную терапию.

Литература

1. Андреев Д.Н. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.) / Андреев Д.Н., Заборовский А.В., Трухманов А.С., Маев И.В., Ивашкин В.Т. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2017. – Т. 27. – №1. – С. 4-11.
2. Беляева Ю.Н. Болезни органов пищеварения как медико-социальная проблема / Беляева Ю.Н. // Бюллетень медицинских Интернет конференций. – 2013.– Т.3. – №3. – С. 566-568.
3. Дмитриева В.А. Энтеральная нервная система и психосоматические аспекты заболеваний желудочно-кишечного тракта / Дмитриева В.А., Одинцова В.В. // Медицинский альманах. – 2011. –№1.–С.166-169.
   
4. Звягинцева Т.Д. Функциональные заболевания органов пищеварения и их сочетание в свете современных представлений: от патогенеза до лечения / Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. // Сучасна гастроентерологія. – 2015. – Т. 83. – №3.– С. 61–72.
5. Иванова О.И. Лечебные подходы при сочетанных функциональных расстройствах кишечника и желчевыводящей системы / Иванова О.И., Елизаветина Г.А., Минушкин О.Н., Ардатская М.Д. // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. – 2015.– Т.37.– №3.– С. 6-10.
6. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей / Ивашкин В.Т. // Руководство для врачей. Москва. М.-Вести. – 2002. – 432 С.
7. Кошимбетова Г.К. Синдром раздраженного кишечника как аспект функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта / Кошимбетова Г.К., Кутлимуратова З.Р. // Medicus. – 2019.– Т.26. – № 2. – С.35-37.
8. Ливзан М.А. Синдром перекреста функциональных заболеваний пищеварительного тракта / Ливзан М.А., Орлова Н.И., Лялюкова Е.А., Костенко М.Б. // Гастроэнтерология СПб. – 2011. – № 2–3.– С 22-23.
   
9. Маев И. В. Функциональная диспепсия в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.) / Маев И.В., Дичева Д.Т., Щегланова М.П., Андреев Д.Н., Заборовский А.В. // Гастроэнтерология. Приложение к журналу ConsiliumMedicum. – 2016; – №2. – С. 5–10.
10. Минушкин О.Н. Фармакологические подходы к лечению сочетанной функциональной патологии (билиарной и кишечника) / Минушкин О.Н. // Медицинский совет . – 2018. – №14. – С.78-82. DOI: 10.21518/2079-701X-2018-14-78-82
    
11. Минушкин О.Н. Функциональные расстройства кишечника и желчевыводящих путей. Лечебные подходы, выбор спазмолитика / Минушкин О.Н. // Лечащий врач. – 2012. – № 2. – С. 64-67.
12. Назаренко Л.И. Современные подходы к ведению пациентов c функциональными расстройствами билиарного тракта и синдромом раздраженного кишечника / Назаренко Л.И. // Доктор.Ру. – 2018. Гастроэнтерология № 7 (151). – С.60- 61.
13. Осипенко М.Ф. Синдром «перекреста»: синдром раздраженного кишечника и функциональные расстройства билиарного тракта / Осипенко М.Ф., Бут-Гусаим В.И., Волошина Н.Б., Бикбулатова Е.А. // Сибирский медицинский журнал. – 2008. – № 5. – С. 21-26.
14. Трухан Д.И. Функциональная диспепсия: актуальные аспекты диагностики и лечения / Трухан Д.И. // РМЖ. Медицинское обозрение. – 2018. – № 8 (1). – С. 32-36.
15. Успенский Ю.П. Современная парадигма функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта: фокус внимания на функциональную диспепсию, дисфункцию сфинктера Одди и синдром раздраженного кишечника / Успенский Ю.П., Гнутов А.А., Фоминых Ю.А., Мирзоев О.С. // Медицинский алфавит. – 2019. –Т. 3. – № 20.– С. 24-29. DOI:10.33667/2078-5631-2019-2-20(395) - 24-29.
    
16. Успенский Ю.П. Современный взгляд на проблему сочетанных функциональных заболеваний органов пищеварения / Успенский Ю.П., Мирзоев О.С., Фоминых Ю.А., Иванов С.В. // Медицинский алфавит. – 2018. – Т.1. – №7. – С. 42-47.
17. Успенский Ю.П. Синдром раздраженного кишечника: от патогенеза к лечению / Успенский Ю.П., Фоминых Ю.А. // Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum. – 2010 . – № 1. – С. 48–52.
18. Успенский Ю.П. Функциональная диспепсия и синдром раздраженной кишки: особенности комплексного лечения / Успенский Ю.П., Фоминых Ю.А., Барышникова Н.В. // Медицинский алфавит. – 2017. – Т.3. – №27. – С. 11–14.
19. Фадеенко Г.Д. «Синдром перекреста» функциональных заболеваний органов пищеварения: некоторые вопросы патогенеза и коррекции / Фадеенко Г.Д., Чирва О.В. // Сучасна гастроентерологія. – 2014. – Т. 77. – №3. – С. 9–15.
20. Яковенко Э.П. Абдоминальные боли: механизмы формирования, рациональный подход к выбору терапии / Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Агафонова Н.А. и др. // РМЖ. – 2009. – Т. 11. – №2. – С.48-53.
    
21. Arisawa T. Genetic polymorphisms of SCN 10A are associated with functional dyspepsia in Japanese subjects / Arisawa T., Tahara T., Shiroeda H. et al. // J Gastroenterol. – 2013. – Vol. 48. – № 1. – P. 73-80.
22. Behar J. Functional gallbladder and sphincter of oddi disorder / Behar J., Corazziari E., Guelrud M., et al. // Gastroenterology. – 2006. – Vol.130. – №5. – Р. 1498-1509.
23. Holtmann G. Functional dyspepsia and irritable bowel syndrome: is there a common pathophysiological basis? / Holtmann G., Goebell H., Talley N.J. // Am J Gastroenterol. – 1997. – Vol. 92. – P. 954-959.
24. Hori K. Analysis of the Gastrointestinal Symptoms of Uninvestigated Dyspepsia and Irritable Bowel Syndrome / Hori K., Matsumotо T., Miwa H. // Gut and Liver. – 2009. – Vol. 3. – №3. – Р.192-196.
25. Khalif I.L. Interactions between symptoms and motor and visceral sensory responses of irritable bowel syndrome patients to spasmolytics (antispasmodics) / Khalif I.L., Quigley E.M., Makarchuk P.A. et al. // J. Gastrointestin. Liver Dis. – 2009. – Vol. 18. – №1. – Р. 17-22.
26. Longstreth G.F. Functional bowel disorders / Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D. et al. // Gastroenterology. 2006; – Vol. 130, – № 5. – P. 1480-1491.
27. Masuko K. Functional somatic syndrome: how it could be relevant to rheumatologists / Masuko K., Nakamura H. // Mod Rheumatol. – 2007. – Vol.17. – №3. – Р.178-179.
28. Whitehead W.E. Systematic review of the comorbidity or irritable bowel syndrome with other disorders: what are the causes and implications? / Whitehead W.E., Paulsson O., JonesK. R. // Gastroenterology. – 2002; – Vol.122. – №4. – Р. 1140-1156.
29. Wood J. D. Neuropathophysiology of functional gastrointestinal disorders / Wood J. D. // World J Gastroenterol. – 2007. – Vol.13. – №9. – Р. 1313-1332.

Назад в раздел