|
|  |
 |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Аксёнчик М.Г., Мараховский К.Ю. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: аспекты клиники и диагностики с акцентом на использование внутрипищеводной рН-импедансометрии. Вопросы практической педиатрии. 2021; 16(6): 38–44.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: аспекты клиники и диагностики с акцентом на использование внутрипищеводной рН-импедансометрии М.Г. Аксёнчик, К.Ю. Мараховский
Цель. Оценить особенности клиники и данные рН-импедансометрии у детей с подозрением на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). Пациенты и методы. В исследование включены данные 237 детей с клиникой ГЭРБ, которым выполнена внутрипищеводная рН-импедансометрия, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и рентгеноскопия пищевода с барием. Результаты. По данным ЭГДС все пациенты каждой группы с доказанной ГЭРБ (true GERD) разделены на две подгруппы: А1 – эрозивная форма с высоким процентом закисления пищевода (29%), А2 – неэрозивная с высоким процентом закисления пищевода (41%); Б1 – эрозивная с высоким количеством рефлюксов (10%), Б2 – неэрозивная с высоким количеством рефлюксов (20%). При анализе данных суточной рН-импедансометрии в группе А1 установлены статистически значимые более высокие показатели количества эпизодов рефлюксов по сравнению с детьми в группе А2 (р < 0,001). В группах детей с эрозивной формой (А1 и Б1) пищеводная симптоматика является превалирующей. У детей с неэрозивной формой (А2 и Б2) преобладает смешанная симптоматика (пищеводные и внепищеводные проявления). Заключение. В исследуемой группе детей с ГЭРБ преобладают мальчики (65,1%). По данным ЭГДС неэрозивная форма встречается чаще (61%). При сравнении показателей внутрипищеводной рН-импедансометрии достоверные различия получены в группах пациентов по количеству эпизодов рефлюксов между группами А1 и А2. В группе А1 количество эпизодов рефлюкса достоверно выше (p < 0,0001). Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная рефлюксная болезнь, суточная внутрипищеводная рН-импедансометрия Для цитирования: Аксёнчик М.Г., Мараховский К.Ю. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: аспекты клиники и диагностики с акцентом на использование внутрипищеводной рН-импедансометрии. Вопросы практической педиатрии. 2021; 16(6): 38–44. DOI: 10.20953/1817-7646-2021-6-38-44 Gastroesophageal reflux disease in children: clinical manifestations and diagnostics using esophageal 24-h impedance pH monitoring M.G. Aksenchik, K.Yu. Marakhouskу
Patients and methods. This study included 237 children with clinical manifestations of GERD who underwent esophageal 24-h impedance pH monitoring, esophagogastroduodenoscopy (EGD), and barium swallow X-ray. Results. All participants with true GERD were divided into four subgroups according to their EGD results: A1 – erosive disease with high acid exposure time (AET) (29%), А2 – non-erosive disease with high AET (41%), B1 – erosive disease with a high number of reflux episodes (10%), and B2 – non-erosive disease with a high number of reflux episodes (20%). Esophageal 24-h impedance pH monitoring demonstrated that the number of reflux episodes was significantly higher in A1 group than in A2 group (р < 0.001). Esophageal symptoms prevailed in children with erosive disease (groups A1 and B1), whereas patients with nonerosive disease (groups A2 and B2) primarily presented with mixed symptoms (esophageal and extraesophageal). Conclusion. The majority of GERD patients in our sample were boys (65.1%). Non-erosive disease was more common (61%) according to EGD findings. Esophageal 24-h impedance pH monitoring demonstrated significant differences in the number of reflux episodes between the groups A1 and A2. Patients in group A1 had more frequent reflux episodes than patients in group A2 (p < 0.0001). Key words: gastroesophageal reflux disease, non-erosive reflux disease, esophageal 24-h impedance pH monitoring For citation: Aksenchik M.G., Marakhouskу K.Yu. Gastroesophageal reflux disease in children: clinical manifestations and diagnostics using esophageal 24-h impedance pH monitoring. Vopr. prakt. pediatr. (Clinical Practice in Pediatrics). 2021; 16(6): 38–44. (In Russian). DOI: 10.20953/1817-7646-2021-6-38-44 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) была вынесена в самостоятельный диагноз в 1996 г., а в МКБ-10 данная нозологическая единица появилась лишь в 1999 г. Проблеме ГЭРБ у детей на сегодняшний день уделяется большое внимание как педиатрами и гастроэнтерологами, так и врачами других специальностей (ЛОР, пульмонолог, аллерголог, стоматолог). Обусловлено это широким разнообразием внепищеводных клинических проявлений и наличием специфичной для педиатрии бронхолегочной патологии, ассоциированной с данным заболеванием. В структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей ГЭРБ является одним из самых распространенных хронических заболеваний в США, Западной Европе и Восточной Азии [1]. Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет, по данным разных авторов, от 8,7 до 17% [2]. По данным, представленным на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (2002), более 60% пациентов с ГЭРБ имеют неэрозивную форму [3]. Но как был поставлен диагноз пациентам данной группы? С большой долей вероятности можно сказать, что большинство этих системных подходов опиралось на анализ клинических проявлений и эмпирическую терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП), а в некоторых случаях – с помощью контрастной рентгеноскопии пищевода. У детей младшего возраста отсутствует типичная симптоматика ГЭРБ, что затрудняет своевременную диагностику. Кроме того, субъективная оценка симптомов ненадежна, а у младенцев и детей в возрасте до 8–12 лет неспецифична и не может быть использована в качестве основного инструмента для постановки диагноза ГЭРБ [4]. Течение заболевания у детей отличается от такового у взрослых следующими особенностями, в том числе затрудняющими диагностику: полиморбидность, частый аллергический фон, высокий уровень психоэмоциональных и нейровегетативных расстройств [5, 6]. Согласно Монреальской классификации, в структуре клинических проявлений ГЭРБ выделяют эзофагеальные (пищеводные) и экстраэзофагеальные (внепищеводные) симптомы и синдромы [7]. Изжога, которая является основным эзофагеальным симптомом ГЭРБ у взрослых пациентов, у пациентов детского возраста может отсутствовать. К тому же многие дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, даже ощущая изжогу, не всегда могут ее охарактеризовать. Как у взрослых, так и у детей основными методами инструментальной диагностики ГЭРБ являются эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и внутрипищеводная суточная рН-метрия. Задачей эндоскопического исследования является выявление макро- или микропризнаков эзофагита. Но хорошо известно, что эзофагит степени А и В (по Лос-Анджелесской классификации, 1996 г.) неспецифичен для ГЭРБ, его обнаруживают у 5–7% бессимптомных лиц [8, 9]. Международным стандартом диагностики ГЭРБ на сегодняшний день является суточная рН-метрия [8]. Однако современные исследования показывают, что симптомы ГЭРБ нередко вызываются не кислым содержимым желудка, а забросом в пищевод желчи из двенадцатиперстной кишки с рН >4 или прохождением через пищевод газовых пузырей из желудка. В последнее время для диагностики ГЭРБ все чаще используют суточную рН-импедансометрию [10, 11]. В основе метода лежит измерение сопротивления (импеданса), которое оказывает переменному электрическому току содержимое, попадающее в просвет пищевода. Особенно этот метод ценен при интерпретации внепищеводных проявлений ГЭРБ, которые часто обусловлены слабокислыми рефлюксами, регистрируемыми только с применением импедансометрии [12]. На сегодняшний день нет данных об общепринятых нормах суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии для здоровых лиц, в частности в педиатрической практике. Связано это с этической невозможностью провести такое исследование у здоровых детей. В 2009 г. Североамериканское и Европейское общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов разработали совместные клинические рекомендации по диагностике и лечению ГЭРБ у детей, а в 2018 г. эти рекомендации были обновлены. Основными достоверными критериями диагноза ГЭРБ у детей, согласно данным этих рекомендаций, считается доля времени с рН <4 более 7%, количество эпизодов рефлюкса >70/100 у детей/младенцев соответственно. Данными нормы считается доля времени с рН <4 меньше 3%, количество эпизодов рефлюкса меньше 40 [10, 11, 13]. В случаях, когда данные суточной рН-импедансометрии и эзофагогастродуоденоскопии неубедительны для постановки диагноза ГЭРБ (т.е. доля времени с рН <4 составляет от 3 до 7% времени исследования, эрозивный эзофагит степени А и В по Лос-Анджелесской классификации), данные этих пациентов относятся к так называемой «серой зоне» и требуются дополнительные критерии для подтверждения диагноза [8]. Гиперсенситивный пищевод (ГСП) определяется как наличие типичных пищеводных симптомов (изжога, боли за грудиной) у пациентов с нормальной эндоскопической картиной и биопсией пищевода, нормальной рН-метрией пищевода и с подтвержденной корреляцией между симптомами и эпизодами рефлюкса (с помощью рН-импедансометрии, т.е. вероятность ассоциации симптомов (ВАС) с рефлюксами >95%). Данный рН-метрический показатель является основным для постановки диагноза ГСП в случае, когда общее время с рН <4,0 и количество эпизодов рефлюксов в норме [14, 15]. Целью исследования явилась оценка особенностей клинического течения и данных суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии у пациентов детского возраста с клиническими проявлениями ГЭРБ. Пациенты и методыВсе исследования выполнены в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации, с одобрением протокола исследования этическим комитетом ГУ «РНПЦ детской хирургии» (Протокол №37).Было проведено обследование пациентов детского возраста, находящихся на стационарном лечении в ГУ «РНПЦ детской хирургии» с ноября 2017 г. по сентябрь 2020 г., имеющих клинические симптомы и проявления ГЭРБ. В исследование включены данные 237 пациентов детского возраста с клиническими проявлениями ГЭРБ, в возрасте от 1 года до 17 лет. Всем обследуемым пациентам выполнена многоканальная суточная внутрипищеводная рН-импедансометрия, ЭГДС, рентгеноскопия пищевода с барием. Данные суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии оценивались по данным руководства Сообщества европейских и североамериканских детских гастроэнтерологов [10]. Критерии включения в группу исследования: возраст до 17 лет, клинические проявления ГЭРБ. Для оценки клинических симптомов у пациентов был разработан специальный опросник, который заполняли пациенты и/или их родители (в случае, когда ребенок был младше 8 лет). В данном опроснике пациент указывал свои симптомы, их частоту, связь с приемом пищи и положением тела, интенсивность проявлений. Критерии исключения: врожденные пороки развития ЖКТ, наличие в анамнезе оперативных вмешательств на полых органах ЖКТ, эозинофильный эзофагит. Всем пациентам выполнялась биопсия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В работе анализировались следующие показатели суточной рН-импедансограммы:
Результаты исследования и их обсуждениеСредний возраст общей группы – 6,8 ± 0,6 года. Девочек – 90 (38%), мальчиков – 147 (62%). По данным результатов суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии паци- енты были разделены на группы:1) группа пациентов с доказанной ГЭРБ (true GERD) (АЕТ >7%, количество эпизодов рефлюксов >70) – 86 человек. Средний возраст группы – 6,97 года (95% ДИ: 5,94–7,99), мальчиков 56 (65,1%), девочек 30 (34,9%). Соотношение полов 1,86 (М/Д). В данной группе пациенты разделены на 2 подгруппы: А – с АЕТ >7% – 60 (70%) пациентов,2) группа пациентов, у которых данные при проведении рН-импедансометрии попали в «серую зону» (borderline GERD), – 83 человека. Гендерно-возрастная характеристика данной группы: средний возраст – 6,42 года (медиана 5,0, 95% ДИ: 5,46–7,39); мальчиков 53 (63,8%), девочек 30 (36,2%). Соотношение полов 1,76 (М/Д); 3) группа пациентов с подозрением на ГСП (reflux hypersensitivity) – 17 человек. Средний возраст группы – 7,2 года (95% ДИ: 4,9–9,57), мальчиков 10 (59%), девочек 7 (41%). 4) группа детей с нормальными показателями суточной рН-импедансометрии (АЕТ <3%, количество эпизодов рефлюкса <40, ВАС <95%) – 51 человек. Средний возраст группы – 7,0 лет (95% ДИ: 5,81–8,23), мальчиков 29 (57%), девочек 22 (43%). Основные данные суточной рН-импедансометрии в исследуемых группах представлены в табл. 1, где А – пациенты с ГЭРБ с высоким АЕТ, Б – пациенты с ГЭРБ с высоким количеством рефлюксов, В – пациенты с данными рН-импедансометрии в «серой зоне», Г – пациенты с ГСП, Д – пациенты с нормальными показателями суточной рН-импедансометрии. Таблица 1. Основные данные суточной рН-импедансометрии в исследуемых группах Table 1. Main findings of esophageal 24-h impedance pH monitoring in the groups studied
По данным ЭГДС, с целью выделения фенотипических форм ГЭРБ все пациенты каждой группы с доказанной ГЭРБ были разделены на две подгруппы: А1 – эрозивная форма ГЭРБ в группе А, 25 (29%) пациентов, А2 – неэрозивная форма ГЭРБ в группе А, 35 (41%); Б1 – эрозивная форма ГЭРБ в группе Б, 9 (10%), Б2 – неэрозивная форма ГЭРБ в группе Б, 17 (20%) пациентов. При проведении теста на сравнение пропорций не было получено достоверной разницы в доле эрозивных форм ГЭРБ (p = 0,5443) в группе пациентов с патологическим закислением пищевода (А1 и А2) по сравнению с группой с патологическим количеством рефлюксов (Б1 и Б2). Для определения статистически значимых количественных различий внутри групп использовали критерий Манна–Уитни (U). Сравнение показателей в группах А1 и А2 представлено в табл. 2. При проведении анализа полученных результатов суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии у детей в группе А1 установлены статистически значимые более высокие показатели количества эпизодов рефлюксов по сравнению с детьми в группе А2 (р < 0,001). Таблица 2. Сравнение показателей рН-импедансограммы в группах c высоким АЕТ Table 2. Comparison of impedance pH monitoring findings in groups with high AET
Сравнение показателей в группах Б1 и Б2 представлено в табл. 3. При проведении анализа полученных результатов суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии у детей в группах Б1 и Б2 статистически значимых данных не получено. Таблица 3. Сравнение показателей рН-импедансограммы в группах с высоким количеством рефлюксов Table 3. Comparison of impedance pH monitoring findings in groups with a high number of reflux episodes
Сравнение показателей в группах Б1 и Б2 представлено в табл. 3. При проведении анализа полученных результатов суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии у детей в группах Б1 и Б2 статистически значимых данных не получено. Важным показателем суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии в диагностическом алгоритме ГЭРБ является ВАС. Описательный анализ демонстрирует предварительные результаты о преобладании доли пациентов с положительной ВАС (>95%) в группе Б, т.е. в группе пациентов с ГЭРБ с высоким количеством рефлюксов. Отношение шансов (Odds ratio) наличия у пациента ВАС >95% в группе В по сравнению с группой А (ГЭРБ с высоким АЕТ) составляет 2,72 (95% ДИ: 1,05–7,02 р = 0,038), а относительный риск составил 1,79 (95% ДИ: 1,06–3,03, р = 0,029). На основании расчетов отношения шансов и относительного риска количество пациентов с ВАС >95% в группе Б достоверно выше. Клинические проявления, зарегистрированные в группах пациентов, были следующие: пищеводные симптомы – изжога, рвота, тошнота, отрыжка, дисфагия, икота; внепищеводные симптомы – кашель, рецидивирующие бронхиты, рецидивирующие пневмонии, отиты, осиплость голоса; смешанные симптомы – сочетание пищеводных и внепищеводных симптомов. Показатели клинических проявлений в исследуемых группах пациентов с доказанной ГЭРБ представлены в табл. 4. В группах детей с эрозивной формой ГЭРБ (А1 и Б1) пищеводная симптоматика является превалирующей (44 и 45% соответственно). У пациентов же детского возраста с неэрозивной формой ГЭРБ (А2 и Б2) преобладает смешанная симптоматика (пищеводные и внепищеводные проявления) (43 и 59% соответственно). Таблица 4. Показатели клинических проявлений в группах пациентов с доказанной ГЭРБ Table 4. Clinical manifestations in different groups of GERD patients
Использование суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии как стандарта диагностики ГЭРБ в группе пациентов детского возраста с клиническими проявлениями данного заболевания демонстрирует серьезные отличия количества доказанной ГЭРБ по сравнению с основной группой пациентов с предполагаемым диагнозом ГЭРБ (suspected GERD). Так как специалисты и исследователи данной патологии на сегодняшний день используют понятие «фенотипы» ГЭРБ и этот процесс будет отражен в МКБ-11 (эрозивная, неэрозивная, недифференцированная ГЭРБ), то мы должны быть готовы к появлению «доказанного» понятия «патофизиологических типов» ГЭРБ (с высокой ацидификацией пищевода, с высоким количеством эпизодов рефлюксов) [14]. Верификация патофизиологических типов ГЭРБ, скорее всего, будет иметь практическое значение в подборе патогенетически обоснованной терапии. Эффективность кислотосупрессивных препаратов представляется сомнительной в отношении формы ГЭРБ с нормальным процентом экспозиции кислоты в пищеводе в течение суток, но с патологическим количеством эпизодов гастроэзофагеальных рефлюксов. С другой стороны, терапия при разной степени выраженности патологической ацидификации пищевода требует различных терапевтических подходов, доз ИПП, а также продолжительности кислотосупрессивной терапии. Остается весьма дискутабельным вопрос, куда же относится ГСП и правомочен ли такой диагноз у детей, и если да, то в какой возрастной группе. Согласно Римским критериям IV пересмотра, ГСП – это функциональная патология ЖКТ. Но уже в 2019 г. появились публикации, предлагающие относить данное состояние к одному из фенотипических вариантов ГЭРБ [15, 16], тем более что в качестве терапии первой линии данного состояния также являются ИПП, а антирефлюксные операции приносят положительный эффект [17]. Критериями постановки диагноза ГСП являются: возникновение изжоги и боли за грудиной (т.е. пищеводной симптоматики) в ответ на физиологические рефлюксы при нормальной эндоскопической картине и отсутствии патологической экспозиции кислоты в пищеводе при рН-метрии, но при этом ВАС >95% [18, 19]. Согласно Римским критериям IV считается, что ГСП имеется у 36% пациентов, которым ранее был поставлен диагноз «неэрозивная рефлюксная болезнь». Но данные критерии относятся к взрослым пациентам и исключительно к пищеводным жалобам пациента (в частности, к изжоге). При анализе клинической картины в группе пациентов с ГСП, включенных в наше исследование, мы видим высокую ассоциацию симптомов (ВАС >95%) внепишеводной (в частности респираторной) и смешанной симптоматики с эпизодами рефлюксов. Возможно, это связано с особенностями восприятии боли (ноцицепции) у конкретного паци-ента, т.е. с висцеральной чувствительностью [20]. При анализе жалоб и симптомов у пациентов в группе с ГСП только двое из 17 детей предъявляли исключительно пищеводные жалобы (изжога, дисфагия), в остальных же случаях в клинических проявлениях присутствовал респираторный компонент (в частности, кашель). Такие пациенты требуют особого подхода, ведения и дальнейшего изучения патогенеза данного состояния [21, 22]. По нашим данным, в группе пациентов детского возраста с нормальными показателями суточной рН-импедансометрии преобладали пациенты с симптомами и жалобами внепищеводного характера (преимущественно респираторная патология). Более уместным будет обозначить данную группу как группу пациентов с респираторной патологией, доказательно не связанной с ГЭРБ. Основным ограничением нашего исследования является высокая дисперсия пациентов по возрасту, так как в него включены данные пациентов с клиническими проявлениями ГЭРБ от 1 года до 17 лет. ЗаключениеДальнейшее накопление данных суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии необходимо для стандартизации показателей рН-импеданс-мониторинга в разных возрастных группах у пациентов, страдающих ГЭРБ и ГСП [23–25].Использование суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии в качестве золотого стандарта диагностики ГЭРБ у детей позволяет достоверно выделить два патофизиологических типа данного заболевания: с патологическим временем закисления пищевода (классический тип) и с патологическим количеством рефлюксов (моторный тип) [26–28]. Средний возраст группы пациентов с доказанной ГЭРБ в нашем исследовании составил 6,97 года (95% ДИ: 5,94–7,99). В данной группе преобладают пациенты мужского пола – 56 (65,1%). При сравнении данных ЭГДС у пациентов с ГЭРБ чаще наблюдается неэрозивная форма ГЭРБ – 52 (61%) пациента. По данным показателей суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии достоверные различия получены по количеству эпизодов рефлюксов между пациентами группы А1 (эрозивная форма ГЭРБ с высоким АЕТ) и А2 (неэрозивная форма ГЭРБ с высоким АЕТ). В группе А1 количество эпизодов рефлюкса достоверно выше (p < 0,0001). Наши результаты достоверно указывают на преобладание доли пациентов с положительной ВАС (>95%) в группе Б (ГЭРБ с высоким количеством рефлюксов). При оценке клинической картины у пациентов детского возраста с неэрозивной формой ГЭРБ (А2 и Б2) чаще отмечается смешанная симптоматика; у пациентов же с эрозивной формой ГЭРБ (А1 и Б1) чаще наблюдаются пищеводные проявления. Информация о финансировании Финансирование данной работы не проводилось. Financial support No financial support has been provided for this work. Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests The authors declare that there is not conflict of interests. Информированное согласие При проведении исследования было получено информированное согласие пациентов или их родителей либо законных представителей. Informed consent In carrying out the study, written informed consent was obtained from patients or their parents or legal representatives Литература
References
Аксёнчик Марина Геннадьевна, врач функциональной диагностики Республиканского научно-практического центра детской хирургии. Адрес: 220013, Минск, проспект Независимости, 64А. Телефон: (8017) 290-2101. E-mail: marina.aksionchyk@ gmail.com For correspondence: Marina G. Aksionchyk, doctor of functional diagnostics, Republican Scientific and Practical Centre for Pediatric Surgery. Address: 64A avenue Nezavisimosti, Minsk, 220013, Belarus. Phone: (8017) 290-2101. E-mail: marina.aksionchyk@ gmail.com Информация о соавторе: Мараховский Кирилл Юрьевич, кандидат медицинских наук, заведующий диагностическим отделом Республиканского научно-практического центра детской хирургии. Адрес: 220013, Минск, проспект Независимости, 64А. Телефон: (8017) 290-2101. E-mail: kmarakh@ tut.by Information about co-author: Kirill Yu. Marakhouskу, MD, PhD, the head of diagnostic department of the Republican Scientific and Practical Centre for Pediatric Surgery. Address: 64A avenue Nezavisimosti, Minsk, 220013, Belarus. Phone: 8 017 290-21-01. E-mail: kmarakh@ tut.by Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |  | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
