Сабиров Д.М., Батиров У.Б., Мирахмедов Г.М., Хайдарова С.Э., Абдуллаев Ф.И. Моторно-эвакуаторная функция ЖКТ после абдоминальных вмешательств. Вестник Ташкентской медицинской академии. 2017, №3. С.67-69.

Авторы: Сабиров Д.М. / Батиров У.Б. / Мирахмедов Г.М. / Хайдарова С.Э. / Абдуллаев Ф.И.

Моторно-эвакуаторная функция ЖКТ после абдоминальных вмешательств

Сабиров Д.М., Батиров У.Б., Мирахмедов Г.М., Хайдарова С.Э., Абдуллаев Ф.И.

Абдоминал амалиётлардан сўнг ошқозон-ичак трактининг мотор-эвакуатор функцияси

Сабиров Д.М., Батиров У.Б., Мирахмедов Г.М., Хайдарова С.Э., Абдуллаев Ф.И.

Motor-evacuation function of the digestive tract after abdominal interventions

Sabirov D.M., Batirov U.B., Mirakhmedov G.M., Khaidarova S.E., Abdullaev F.I.

Ташкентский институт усовершенствования врачей,
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи


Мақсад: ОИТ электр фаоллигининг операциядан кейинги мониторинги натижаларини баҳолаш ва қорин бўшлиғи аъзоларидаги турли операциялардан сўнг беморларда мотор функциясини тиклаш механизмлари. Материал ва усуллар: РШТЁИМ жарроҳлик реанимацияси бўлимида 21 ёшдан 74 ёшгача бўлган 72 нафар бемор кузатув остида бўлиб, улардан 47 нафари эркак ва 25 нафари аёл эди. 1-гуруҳ беморлари – қорин бўшлиғи аъзоларида стандарт операция ўтказилган 33 нафар бемор, 2-гуруҳ – тарқалган перитонит бўйича ўтказилган жарроҳлик амалиётидан кейинги 39 нафар бемор. Натижа: қорин бўшлиғи аъзоларида ўтказилган жарроҳлик амалиёти ошқозон-ичак тракти мотор-эвакуатор фаолиятида ўзгаришлар келтириб чиқаради. Бунда унинг қисқариш фаоллигининг тўлиқ йўқолиши ҳатто операциядан кейинги 1-суткада юз бермайди. Хулоса: операциядан кейинги даврнинг эрта босқичларида ЭГЭГ кўрсаткичларининг таҳлили клиник аломатларгача ОИТ парезининг ривожланишини ташхислаш ва мақсадга қаратилган стимуляция учун ОИТ дисфункция бўлимини инобатга олган ҳолда манзилли терапияни танлаш имконини беради.

Калит сўзлар: ичакнинг операциядан кейинги парези, мотор-эвакуатор дисфункция, ошқозон-ичак тракти, электрогастроэнтерография.


Objective: To evaluate the results of postoperative monitoring of electrical activity of the gastrointestinal tract and mechanisms for restoring motor function in patients after various operations on the abdominal organs. Materials and Methods: 72 patients aged from 21 to 74 years, 47 of them men and 25 women, were under observation in the department of surgical resuscitation of RSCEM. Group 1 consisted of 33 (45.8%) patients, who underwent standard abdominal surgery, group 2 included 39 (54.2%) patients after surgery for diffuse peritonitis. Results: Surgical intervention on the abdominal organs inevitably causes changes in the motor-evacuation activity of the gastrointestinal tract. At the same time, complete fading of its contractile activity does not occur even on the 1st day after the operation. Conclusions: The analysis of EGEG indices at the early stages of postoperative period allows to diagnose the development of paresis of the gastrointestinal tract before clinical manifestations and to develop targeted therapy, taking into account the part of dysfunction of the gastrointestinal tract for targeted stimulation.

Key words: postoperative intestinal paresis, motor-evacuation dysfunction, gastrointestinal tract, electrogastroenterography.


Несмотря на успехи в хирургической технике и периоперационном лечении пациентов, дисфункция моторно-эвакуаторной системы ЖКТ или, как ее часто называют, «послеоперационный парез кишечника» остается одной из наиболее важных проблем абдоминальной хирургии, которая далека от своего разрешения.

Данные статистики, опубликованные в последние годы, свидетельствуют о высокой вариабельности частоты послеоперационного пареза, которая, согласно наблюдениям разных авторов, колеблется от 3,5 до 75% [2,4,5]. Являясь непосредственной причиной таких послеоперационных осложнений, как расстройства функции дыхания и кровообращения, интоксикации, перитонита и несостоятельности швов анастомозов, парез кишечника нередко способствует развитию внутрибрюшной гипертензии, что нередко приводит к полиорганной недостаточности.

Неудовлетворительные результаты профилактики и лечения парезов, по-видимому, связаны с тем, что до сих пор в клинической практике рутинно используется традиционно стандартные подходы к диагностике и выбору лечебных мероприятий без учета патогенеза парезов только тогда, когда появляются клинические признаки [1,6,8]. При этом многие специалисты полагают, что послеоперационный парез является физиологическим ответом на абдоминальное хирургическое вмешательство, когда как причинные факторы его сложны и недостаточно изучены [7].

Цель исследования

Оценка результатов послеоперационного мониторинга электрической активности ЖКТ и механизмы восстановления моторной функции у больных после различных операций на органах брюшной полости.

Материал и методы

Проанализированы результаты обследования и лечения 72 больных в возрасте от 21 года до 74 лет (средний возраст 46,5±3,8), находившиеся в отделении хирургической реанимации РНЦЭМП после различных хирургических вмешательств. Среди обследованных было 47 мужчин и 25 женщин. У 32 (44,3%) пациентов имелась сопутствующая патология в виде ИБС, гипертонической болезни и хронической обструктивной болезни легких. Всем больным оперативные вмешательства проводились в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии.

В зависимости от выполненных оперативных вмешательств на органах брюшной полости пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу включены 33 (45,8%) больных, которым проводились стандартные операции на органах брюшной полости. 2-ю группу составили 39 (54,2%) пациентов после оперативных вмешательства по поводу разлитого перитонита.

Изучение моторной и эвакуаторной функции ЖКТ проводилось с использованием комплекса клинических и инструментальных методов исследования. Изучение клинических симптомов включало аускультативную оценку начала и характера перистальтических шумов, контроль за отхождением газов, появлением самостоятельного стула.

Моторно-эвакуаторную функцию (МЭФ) ЖКТ изучали методом периферической компьютерной электрогастроэнтерографии (ПК ЭГЭГ) с помощью прибора Гастроскан-ГЭМ (НПП «Исток-Система», Россия). Показатели моторно-эвакуаторной функции оценивали по следующим показателям ЭГЭГ: относительная электрическая мощность сигнала (Pi/Ps); коэффициент ритмичности (Kritm), который отражает ритмичность сокращений (пропульсивная перистальтика), и коэффициент соотношения (Pi/P(i+1)), позволяющий анализировать отношение вышележащего отдела ЖКТ к нижележащему, так как они являются более стабильными в анализе электрогастроэнтерограмм [3].

Кроме того, осуществлялся неинвазивный мониторинг показателей гемодинамики, КЩС и анализ биохимических показателей крови.

Для анализа полученных данных в динамике нами выбраны следующие этапы исследования:

1-й этап – 1-е сутки после операции в условиях ОРИТ;
2-й этап – 2-е сутки после операции в условиях ОРИТ;
3-й этап – 3-и сутки после операции в условиях ОРИТ.

Статистическая обработка результатов выполнена c помощью программной системы Statistica for Windows и Excel 98.


Результаты и обсуждение

Результаты ЭГЭГ показывают, что в 1-е сутки послеоперационного периода у больных, которым проведены стандартные операции на органах брюшной полости, имеются относительные нарушения МЭФ ЖКТ, отражающие явления кишечной недостаточности после оперативного вмешательства. Эти изменения касались практически всех отделов ЖКТ, (табл. 1). Со стороны желудка отмечалось повышение относительной электрической мощности (Pi/Ps 27,3±5,1), что свидетельствует о гастростазе. Со стороны двенадцатиперстной кишки (ДПК), напротив, наблюдалось снижение как электрической мощности (Pi/Ps 1,5±0,3), так и коэффициента ритмичности (Kritm 0,4 ±0,1), что свидетельствует о дискинезии этого сегмента ЖКТ. Эти изменения со стороны указанных отделов больше выражены в показателе коэффициента соотношения желудок/ДПК, представляющего собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему и отражающего координированную работу этих отделов, который был на уровне (Pi/P(i+1) 21,5±4,5), что свидетельствует о выраженной дискоординации на этом сегменте ЖКТ и подтверждает явления гастростаза. Изменения выявлены и со стороны тощей кишки, которые проявлялись снижением электрической мощности и коэффициента ритмичности, а также низкими значениями коэффициента соотношения ДПК/тощая кишка (Pi/P(i+1) 0,25±0,1). Со стороны толстой кишки моторно-эвакуаторные нарушения проявлялись снижением коэффициента ритмичности (Kritm 15,7±4,2.) Имеющиеся изменения свидетельствуют о сниженной пропульсивной перистальтической активности и клинически выражаются парезом ЖКТ. Клинически нарушения моторной функции ЖКТ в 1-е сутки послеоперационного периода диагностированы только у 46% больных этой группы.

Анализ показателей ЭГЭГ на 2-м этапе исследования не выявило существенных изменений в моторике ЖКТ. Однако тенденция к постепенной нормализации моторики ЖКТ имела место. Так, на 2-е сутки после операции наблюдалось восстановление электрической мощности ДПК (Pi/Ps 1,8±0,2) и коэффициента соотношения ДПК/тощая кишка (Pi/P(i+1) 0,34 ±0,1) (табл. 1). Клинически это проявлялось появлением некоторых перистальтических шумов при аускультации.

Таблица 1.
Электрофизиологические показатели моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у обследованных больных

Электрофизиологический показатель ЖКТ	1-й этап	2-й этап	3-й этап
Pi/Ps желудок	27,3±5,1	23,3±4,6	18,3±3,5а
Pi/Ps ДПК	1,5±0,3	1,8±0,2аб	2,2±0,3аб
Pi/Ps тощая	2,2±0,8	2,8±0,9	3,4±1,0аб
Pi/Ps подвздошная	18,3±5,8	21,6±6,2	23,1±5,6
Pi/P(i+1) желудок/ДПК	21,5±4,5	18,3±4,6б	12,5±4,3б
Pi/P(i+1) ДПК/тощая	0,25 ±0,1	0,34±0,1	0,48±0,1аб
Pi/P(i+1) Тощ/Под	0,30±0,1	0,32±0,1	0,40±0,1
Kritm ДПК	0,4±0,1	0,8±0,1б	1,2±0,1а
Kritm тощая	1,2±0,1	1,4±0,1	2,2±0,1аб
Kritm подвздошная	2,4±0,1	2,8±0,1	4,7±0,1б
Kritm толстая	15,7±4,2	16,8±4,8	20,2±4,5а

Примечание. а – р<0,05 по сравнению с исходными данными; б – р<0,05 - по сравнению с предыдущим этапом.


На 3-м этапе исследования у больных отмечалось снижение относительной электрической активности желудка (Pi/Ps 18,3±3,5), что свидетельствует о снижении гастростаза, коэффициента соотношения желудок/ДПК и отражает восстановление координированной работы между этими отделами (Pi/P(i+1) 12,5±4,3). Наблюдалось также увеличение показателей относительной электрической мощности, коэффициента ритмичности ДПК и восстановление соотношения ДПК/тощая кишка. Выявлено достоверное повышение относительной электрической активности тощей кишки и повышение коэффициента ритмичности на участках тощей (Kritm 2,2±0,1), подвздошной (Kritm 4,7±0,1) и толстой кишки (Kritm 20,2±4,5), что отражает восстановление пропульсивной перистальтической активности кишечной трубки. У пациентов с распространенным перитонитом (2-я гр.), находящихся в отделении реанимации, в 1-е сутки послеоперационного периода отмечалось повышение электрической активности (Pi/Ps) на частотах желудка, тощей и подвздошной кишки и снижение электрической активности на частотах толстой кишки по сравнению с нормой (р<0,05). Кроме того, у пациентов 2-й группы зарегистрировано снижение Kritm в 1,7 раза на частотах тощей, подвздошной и толстой кишки (р<0,05), что указывало на развитие пареза ЖКТ (табл. 2).

Таблица 2.
Показатели ЭГЭГ пациентов 2-й группы в 1-е сутки послеоперационного периода

Показатель	Изучаемый орган	Норма	Группа обследованных
Pi/Ps, %	желудок	25,5±8	34,2±2,5*
	ДПК	3,1±1,2	3,6±1,2
	тощая кишка	5,6±1,9	19,2±4,2*
	подвздошная кишка	14,4±3,5	22,5±5,1*
	толстая кишка	52,4±9,2	9,3±2,6*
Kritm	желудок	6,1±1,5	4,1±2,3
	ДПК	1,7±0,8	1,3±0,6
	тощая кишка	2,7±0,2	1,7±0,2
	подвздошная кишка	4,1±0,8	2,2±0,8*
	толстая кишка	12,6±4,4	5,1±1,8*

Примечание. * – р<0,05 по сравнению с нормой


На 3-и сутки послеоперационного периода показатели ЭГЭГ у 21 (54%) больного 2-й группы характеризовались снижением электрической активности на частотах тощей и подвздошной кишки до нормальных значений, а также восстановлением показателя Kritm. Это указывает на физиологическое восстановление моторной функции ЖКТ в послеоперационном периоде. Однако у 38% больных клинически перистальтика кишечника не выслушивалась.

У остальных 18 (46%) больных этой группы характерно сохранение высоких, почти в два раза выше нормы, значений электрической активности на частотах тощей и подвздошной кишки, низкого Kritm. При этом отсутствовала какая-либо ответная реакция на проводимую стимулирующую терапию, хотя у 6 (33%) пациентов клинически отмечалась «урчание» при аускультации кишечника.

Вместе тем, анализы электрогастроэнтерограмм показывают, что клинически отсутствие перистальтических шумов кишечника в 1-е сутки после вмешательства не является признаком плохого состояния моторики тонкой кишки, а наличие в брюшной полости множественных и звучных перистальтических шумов на 3-и сутки после операции нельзя считать критерием восстановления нормальной сократительной деятельности тонкой кишки.

Таким образом, оперативное вмешательство на органах брюшной полости неизбежно вызывает изменения в моторной-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта. При этом полного угасания ее сократительной активности не происходит даже в 1-е сутки после операции. Полученные данные указывают на факт опережающей прогностической значимости электрофизиологических параметров по сравнению с клинической оценкой.

Выводы

1. Для объективной диагностики пареза желудочно-кишечного тракта у больных в послеоперационном периоде, наряду с наиболее распространенными клиническими методами, представляется целесообразным при оценке состояния ЖКТ и анализе параметров его электрической активности применять метод периферической электрогастроэнтерографии.

2. Анализ показателей ЭГЭГ на ранних этапах послеоперационного периода позволяют диагностировать развитие пареза ЖКТ до клинических проявлений и выработать адресную терапию с учетом отдела дисфункции ЖКТ для целенаправленной стимуляции.

Литература

1. Дубов А.М., Каминский В.В., Ткаченко Р.А., Коноплянко В.В. Патогенетический подход к профилактике парезов кишечника в оперативной гинекологии // Медицина неотложных состояний. – 2011. – №7-8. – С. 38-39.
2. Соловьев И.А., Колунов А.В. Послеоперационный парез кишечника: проблема абдоминальной хирургии // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. – 2013. – №11. – С. 46-52.
3. Ступин В.А., Смирнова Г.О., Баглаенко М.В., Силуянов С.В., Закиров Д.Б. Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике // Леч. врач. – 2005. – №2. – С. 60-62.
4. Шальков Ю.Л. Парезы и параличи желудочно-кишечного тракта. – М.: Х Коллегиум, 2011. – 140 с.
5. Michael G. Postoperative gastrointestinal tract dysfunction: аn overview of causes and management strategies // Cleveland Clin. J. Med. – 2009. – Vol. 76, №4. – Р. 66-71.
6. Story S.K., Chamberlain R.S. A comprehensive review of evidence–based strategies to prevent and treat postoperative ileus // Dig. Surg. – 2009. – Vol. 26. – P. 265-275.
   
7. Reintam A., Parma P., Kitus R. et al. Gastrointestinal symptoms in intensive care patients // Acta Anaesth. Scand. – 2009. – Vol. 53, №3. – Р. 318-324.
8. Whitehead W.E., Bradley C.S., Brown M.B. et al. Gastrointestinal complications following abdominal sacrocolpopexy for advanced pelvic organ prolapsed // Amer. J. Obstet. Gynecol. – 2007. – Vol. 197. – P. 1-7.

Назад в раздел