|
Эффективность Альмагеля Нео в комбинированной терапии дуоденальных язв по результатам интрагастрального pH мониторинга
Н.В. Капралов, И.А. Шоломицкая, Л.В. Колтунчик
Антацидные препараты известны уже более ста лет. Из–за нежелательных побочных явлений, недостаточного буферного действия в отдельные периоды времени они утрачивали свое значение. Появление на фармацевтическом рынке новых невсасывающихся антацидов, обладающих большей кислотонейтрализующей активностью и продолжительностью действия, вновь позволяет широко использовать их в лечении кислотозависимых заболеваний. Помимо этого, современные антацидные препараты, содержащие гидроксид алюминия и магния, обладают цитопротективным и адсорбирующим действием, что в определенной степени улучшает эпителизацию слизистой оболочки при эрозивно–язвенных поражениях верхнего отдела желудочно–кишечного тракта.
Не вызывает сомнения факт, что основными антисекреторными препаратами в лечении кислотозависимой патологии являются ингибиторы Н+К+-АТФазы и блокаторы Н2–рецепторов гистамина. Это наиболее мощные и продолжительные по действию кислотосупрессивные препараты. Именно они, воздействуя на различные отделы париетальных клеток, подавляют агрессивное кислотообразование и создают оптимальные условия для эрадикации Helicobacter pylori. Препараты этих групп, в первую очередь ингибиторы протонного насоса, являются базисными для лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки и входят в современные схемы антихеликобактерной терапии. Вместе с тем исследования ряда авторов, проведенные с использованием мониторинга внутрижелудочного рН, в том числе и наши данные, показали, что прием омепразола, представителя первого поколения Н+К+-АТФазы, создает слабокислую или нейтральную желудочную среду, оптимальную для заживления язв, лишь на 4–е сутки лечения [1,3,4,17]. К этому времени, как правило, улучшается и клиническая картина заболевания. Довольно часто длительный латентный период регистрируется и при приеме фамотидина, наиболее эффективного препарата из группы Н2–блокаторов рецепторов гистамина, а прием ранитидина при рецидиве дуоденальной язвы купирует боль и диспепсический синдром через 1–2 недели лечения [7,11]. Кроме того, труднообъяснимая резистентность к препаратам этой группы, достигающая по различным оценкам от 11,5 до 25%, не только является причиной длительно нерубцующихся язв, но и совершенно не оказывает влияния на купирование боли и синдрома ацидизма [8,13,14].
Действие невсасывающихся антацидов, также регулирующих процесс кислотообразования, связано с тем, что уже в просвете желудка препарат быстро адсорбирует, а затем и нейтрализует соляную кислоту. Невсасывающиеся антациды – препараты местного действия. В организме они не вызывают изменений кислотно–основного равновесия, относятся к катионным соединениям. Это не приводит к повышению рН желудочной среды выше нейтрального значения и не вызывает реакцию "рикошета" [15]. Являясь препаратами симптоматической терапии, антациды обладают преимуществом быстрого кислотонейтрализующего действия. В клиническом аспекте это проявляется купированием симптомов заболевания, а при мониторировании рН желудка – коротким латентным (3–6 мин.) периодом [10,12]. Скорость действия препарата имеет важное значение для пациентов, так как способствует быстрому восстановлению качества жизни и возвращению к активной деятельности.
Заслуживает внимания новый антацидный препарат Альмагель Нео ("Balkanpharma", Болгария). Альмагель Нео – водорастворимый антацидный препарат, содержащий в дозировочной ложке (5 мл) 340 мг гидроксида алюминия, 395 мг гидроксида магния и 36 мг симетикона. В состав препарата входит симетикон, не обладающий антацидными свойствами и не купирующий клиническую симптоматику, связанную с гиперсекрецией соляной кислоты. Его действие способствует растворению и выведению кишечного газа из организма. Как показали результаты исследования, проведенного Коноревым М.Р. и соавт., Альмагель Нео эффективно купирует клиническую симптоматику при синдромах функциональной диспепсии и раздраженного кишечника с преобладанием боли и метеоризма [6].
Основным направлением нашего исследования являлась оценка кислотонейтрализующей активности препарата как в процессе проведения фармакологических проб при длительном мониторировании внутрижелудочного рН, так и в эффективности купирования клинических симптомов заболевания. Мониторинг рН внутрижелудочной среды проводился компьютерной системой "Гастроскан–24", позволяющей осуществлять непрерывный контроль интрагастрального рН в различных отделах желудка (кардия, тело, антрум).
Действие Альмагеля Нео оценивали по следующим параметрам [5,9,12]:
* tlat – латентный период, время от момента введения препарата до начала повышения рН;
* tmax – время максимального повышения рН;
* Dt – время ощелачивания или продолжительности действия, время от начала повышения рН до возвращения к исходному уровню;
* DрН – разница между максимальным и базальным уровнями рН;
* рН max – максимальное повышение рН в антральном отделе или теле желудка;
По специальным формулам рассчитывали суммарные показатели:
* S – площадь ощелачивания
S = Dt X DрН/2;
* I – индекс ощелачивания
I = S/pHbas, где pHbas – базальный рН.
Помимо этого, всем больным была выполнена эзофагогастродуоденоскопия при поступлении в стационар и по окончании курса лечения.
В группу обследованных больных были включены 30 пациентов с рецидивом дуоденальных язв. Возраст больных в среднем составлял 39±9,8 лет, длительность язвенного анамнеза – 9,5±4,2 года. Среди пациентов было 19 мужчин и 11 женщин. При поступлении в стационар больные имели следующие клинические симптомы: боль в эпигастральной области 29 (96,7%) человек, изжогу – 25 (83,3%), отрыжку кислым – 5 (16,7%), кислый вкус во рту – 10 (33,3%), другие диспепсические жалобы – 12 (40,0%) пациентов.
Накануне лечения больным проводили мониторинг внутрижелудочного рН с фармакологическими пробами на Альмагель Нео и ингибиторы Н+К+-АТФазы (27 больным на омепразол, 3 – на рабепразол). Учитывая короткий латентный период и менее продолжительное время действия антацидных препаратов в сравнении с ингибиторами протонной помпы, первой проводили пробу с альмагелем Нео. После изучения базальной секреции и регистрации гиперацидности больной принимал 2 дозировочные ложки (10 мл) антацидного препарата. При отсутствии реакции рН на первую дозу через 10–15 мин. проводили повторную пробу с 20 мл Альмагеля Нео. Недостаточную реакцию на две пробы расценивали, как резистентность к препарату.
На рисунке 1 представлена компьютерная рН–грамма больного Ж. В теле желудка базальный уровень рН – 1,2. В 12-46 ч. проведена проба с Альмагелем Нео. Получены результаты: tlat – 4 мин., Dt – 64 мин., DрН – 5,6, рНmax в теле желудка 6,8, антральном отделе – 8,0. Площадь ощелачивания (S) – 179,2 ед., индекс ощелачивания (I) – 149,3. В антральном отделе до проведения пробы зарегистрированы дуоденогастральные рефлюксы.
Рис. 1. Компьютерная рН-грамма больного Ж.. Проба с Альмагелем Нео в 12-46 ч. (препарат 1)
На рисунке 2 демонстрируется рН–грамма больной К. При проведении исследования выполнены две пробы. Первая с Альмагелем Нео, вторая с гефалом (антацидный препарат, содержащий фосфат алюминия). При пробе с Альмагелем Нео:
tlat – 3 мин., Dt – 50 мин., DрН – 6,6, рНmax в теле желудка – 7,8, антральном отделе – 6,0, S – 165 ед., I – 137,5. После возвращения рН в теле желудка к исходному уровню больная приняла 30 мл гефала. Показатели действия оказались следующими: tlat – 3 мин., Dt – 18 мин., DрН – 4,8, рНmax – 6,0, S – 43,2 ед., I – 36,0. При выполнении работы мы не ставили перед собой цели сравнивать эффективность действия различных антацидных препаратов, но обратили внимание на то, что продолжительность ощелачивающего действия терапевтической дозы Альмагеля Нео превышала таковую у гефала. Вместе с тем в 2 (6,7%) случаях, очевидно связанных с чрезмерными исходными показателями кислотообразования, действие Альмагеля Нео было недостаточно продолжительным. На рисунке 3 представлена рН–грамма больной З. Продолжительность действия 10 мл Альмагеля Нео (препарат 1) в теле желудка 5 мин. При выполнении второй пробы с 20 мл этого же препарата – 25 мин. (препарат 2). Третья проба проведена с 20 мг рабепразола (препарат 3), в результате чего через короткий латентный период достигнут мощный и продолжительный кислотонейтрализующий эффект.
Рис. 2. Компьютерная рН-грамма больной К.. Первая проба с Альмагелем Нео в 10-29 ч., вторая - с гефалом в 11-58 ч.
Рис. 3. Компьютерная рН-грамма больной З. Пробы: препарат 1 - 10 мл Альмагеля Нео в 09-39 ч., препарат 2 - 20 мл Альмагеля Нео в 10-22 ч., препарат 3 - 20 мг рабепразола в 11-15 ч.
Оценку полученных результатов мы проводили, сравнивая их с адекватными показателями действия любого антацидного средства, предложенными Бельмером С.В. и соавт.[9]. В качестве адекватных авторы рекомендуют следующие основные показатели:
DрНі4,0, tlatЈ5 мин., Dtі30 мин., Sі60 ед. Наиболее значимым из них является время действия антацидного препарата. Это вытекает из результатов исследований некоторых авторов, установивших, что только при рН выше 4,0 на протяжении 18–20 часов в сутки создаются оптимальные условия для заживления язв [2,16]. Средние показатели действия антацидного препарата Альмагеля Нео, полученные при проведении фармакологических проб у 30 больных с дуоденальными язвами, приведены в таблице 1.
Как видно из таблицы, полученные результаты превысили основные показатели, предложенные для адекватной оценки эффективности антацидных средств. Эффективность Альмагеля Нео по большинству параметров действия оказалась сопоставимой с антацидным препаратом Маалокс [12]. Результаты нашего исследования показали,что средняя продолжительность действия Альмагеля Нео превосходит таковую у ряда аналогичных препаратов [5,9,12].
При курсовом лечении обследуемой группы больных назначали Альмагель Нео в стандартной дозе 10 мл 4 раза в день через 60 минут после еды и на ночь. Кроме того, в течение 7 дней проводили антихеликобактерную терапию первой линии (2 Маастрихтское соглашение) и лечение ингибитором Н+К+-АТФазы в период всего времени пребывания в стационаре.
Оценку клинической эффективности Альмагеля Нео проводили на основании динамики симптомов заболевания в первые дни лечения. При этом мы учитывали, что действие базисного антисекреторного средства (омепразола) наступает, как правило, на 4–е сутки лечения. Это утверждение не распространяли на рабепразол, имеющий короткий латентный период и продолжительный кислотосупрессивный эффект. В результате лечения уменьшение интенсивности боли на 3 сутки отмечали у 18 (62,1%) больных, а полное исчезновение эпигастральной боли у 7 (24,1%) пациентов. Положительную динамику на 3 сутки лечения зарегистрировали и в купировании синдрома ацидизма. Так, изжога исчезла после 3 дней терапии у 17 (68,0%) больных, отрыжка кислым – 3 (60,0%), а кислый вкус во рту – 8 (80,0%) пациентов. В течение 15±2,5 дней лечения у всех больных купировали симптомы заболевания, а при эндоскопическом обследовании обнаружили рубцевание язв.
Ни у одного больного не были зарегистрированы побочные действия Альмагеля Нео, в том числе появление запора. Этот нежелательный эффект антацидов, содержащих гидроксид алюминия, по–видимому, нивелирован гидроксидом магния, входящим в состав препарата. При сравнении вкуса Альмагеля Нео с другими применяемыми ранее антацидными препаратами, 22 (73,3%) больных оценили его, как препарат с лучшими вкусовыми качествами.
Выводы
1. Альмагель Нео отвечает всем современным требованиям, предъявляемым к антацидным препаратам.
2. По данным мониторинга внутрижелудочного рН альмагель Нео у больных дуоденальными язвами вызывает быстрое кислотонейтрализующее действие с латентным периодом 3,0±1,5 мин.
3. Прием стандартной дозы антацидного препарата повышает уровень рН в теле желудка до 6,8±1,9 ед., продолжительность ощелачивающего действия составляет 48,5±26,0 мин.
4. Альмагель Нео – препарат "быстрой помощи", на 3 сутки лечения у большинства больных дуоденальными язвами купируется синдром ацидизма и уменьшается интенсивность боли.
5. Альмагель Нео – эффективное средство для лечения язв двенадцатиперстной кишки в комбинации с ингибитором Н+К+-АТФазы.
Литература
1. Алимова И.С. Сравнительная эффективность современных схем лечения секретолитическими и антихеликобактерными средствами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по данным интрагастрального рН–мониторинга. Автореф. дис. ... канд. мед. наук.–СПб.,–2001.–16с.
2. Баранская Е.К. Париет в лечении язвенной болезни // Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол.–2001.–№5.–С. 26–33.
3. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Макаров Ю.С., Немытин Ю.В. Сравнительная оценка антисекреторной активности лосека МАПС, париета и нексиума у больных язвенной болезнью // Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол.–2002.–№ 5.–С.19–22.
4. Капралов Н.В., Шоломицкая И.А., Савченко А.В. Антисекреторная эффективность омеза при лечении язвенной болезни по результатам внутрижелудочного рН–мониторирования // Мед. новости.–2002.–№ 1.–С.55–56.
5. Компьютерная рН–метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода: Метод. реком./ М. ЦНИИГ: Сост.: А.А.Ильченко, Э.Я.Селезнева.–М.: ЦНИИГ. 2001.–40с.
6. Конарев М.Р., Литвяков А.М., Шолохова Н.Н., Раков В.Н. Альмагель Нео в лечении функциональной диспепсии и метеоризма // Мед. новости.–2003.–№ 2.–С.61–64.
7. Лапина Т.Л. Язвенная болезнь: возможности лечения на пороге нового века // Consilium Medicum.–2000.–Т. 2, № 7.–С.275–279.
8. Махакова Г.Ч., Дичева Д.Т., Одинцова Т.А., Сигаловская Л.Л., Гембицкая Т.А. Сравнительная характеристика кислотоподавляющих препаратов путем проведения фармакологических проб при интрагастральной суточной рН–метрии // Леч. врач.–1999.–№ 6.–С.24–26.
9. Методы оценки индивидуальной эффективности антацидных препаратов: Метод. пособ./ РГМУ: Сост.: С.В.Бельмер, Т.В.Гасилина, А.А.Коваленко.–М.: РГМУ, 2001.–32 с.
10. Минушкин О.Н. Место современных антацидных препаратов в лечении кислотозависимых заболеваний // Леч. врач.–2001.–№ 5–6.–С.8–10.
11. Охлобыстин А.В. Внутрижелудочная рН–метрия в оценке эффективности ингибиторов секреции соляной кислоты у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Автореф. дис. ... канд. мед. наук.–М., 1997.–18с.
12. Селезнева Э.Я. Компьютерная рН–метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода. Автореф. дис. ... канд. мед. наук.–М., 2001.–29с.
13. Симаненков В.И., Захарова Н.В. Применение антисекреторных препаратов при кислотозависимых заболеваниях.// Гастроэнтерол. СПб.–2002.–№ 4.–С.30–32.
14. Шоломицкая И.А. Подбор антисекреторных препаратов при лечении дуоденальных язв по результатам интрагастрального рН–мониторинга.// Труды молодых ученых: Сб. науч. работ. БГМУ.–2002.–С.164–167.
15. Щербаков П.Л. Применение препарата фосфалюгель в гастроэнтерологии.// Сателит. симпоз.–М.–1999.–С. 1–9.
16. Burget D.W., Chiverton K.D., Hunt R.H. Is there an optimal degree of acid suppression for healing of duodenum ulcers? A model of the relationship between ulcer healing and acid suppression // Gastroenterology.–1990.–Vol. 99.–P. 345–351.
17. Pantoflickova D., Darta G., Jornod P., Blum A.L. Antisecretory activity of PPIs // 8. United European Gastroenterology Week, Brussels,–2000.–Abstract.–P. 54.
Эффективность Альмагеля Нео в комбинированной терапии дуоденальных язв по результатам интрагастрального pH мониторинга.
Н.В. Капралов, И.А. Шоломицкая, Л.В. Колтунчик.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск.
БОП, Том 5, № 2, 2003.
|
