Василенко В.В. Меморандум Бирса / www.GastroScan.ru

Авторы: Василенко В.В.

Меморандум Бирса

В.В. Василенко

Сеченовский Университет, Москва

Mark Howard Beers (1954–2009)

Марк Бирс (Mark H. Beers, ум. в 2009 г.) — известный американский врач, работавший в корпорации Merck & Co Inc, главный редактор «Руководства по медицине Мерка», 18-е издание которого вышло в свет в 2006 г., а одно из предшествующих было переведено на русский язык в 1999 г. Он был также главным редактором «Руководства по гериатрии Мерка» (Merck Manual of Geriatrics), 3-е изд., 2006 г. Его исследовательская группа в течение многих лет занималась проблемами фармакотерапии лиц пожилого возраста. Результатом работы явилась публикация Критериев Бирса, которые ныне используются как руководство к действию для врачей и фармацевтов США.

Критерии позволяют не только оптимизировать лекарственное лечение лиц пожилого возраста и предотвращать нежелательные побочные явления, но также оценивать профессионализм лечащего врача.

Часть I. Критерии потенциально неуместного применения лекарств у лиц старше 65 лет.

Лекарство Международное наименование (торговое наименование)	Аргументация	Риск
Амиодарон (кордарон, ритмиодарон и др.)	Сопровождается изменениями интервала QT и риском провоцирования пируэтной тахикардии. Низкая эффективность в пожилом возрасте.	Высокий
Амитриптилин (амитриптилин, амизол, и др.), Амитриптилин + Хлордиазепоксид (Амиксид)	Поскольку медикамент имеет выраженные антихолинергические и успокаивающиеся свойства, он редко может быть антидепрессантом выбора для пожилых пациентов.	Высокий
Амфетамины, без учета Метилфенидата (центедрина) и анорексиков	Побочные эффекты в результате стимялции ЦНС.	Высокий
Амфетамины и аноректики	Эти лекарства попенциально могут вызвать зависимость, артериальную гипертонию, спровоцировать стенокардию и инфаркт миокарда.	Высокий
Антихолинергические и антигистаминные: Хлорфенамин (лентостамин), Дифенгидрамин (аллергин, димедрол и др.), Гидроксизин (атаракс, гидроксизин), Ципрогептадин (перитол), Прометазин (дипразин, пипольфен)	Все безрецептурные и многие рецептурные антигистаминные средства имеют антихолинергические свойства. Для лечения аллергических реакций в пожилом возрасте предпочтительны антигистаминные медикаменты без этого качества.	Высокий
Барбитураты (за исключением Фенобарбитала) если они используются не для контроля судорожного синдрома	В пожилом возрасте быстро вызывают зависимость и дают побочные эффекты чаще, чем другие седативные или снотворные средства.	Высокий
Бензодиазепины короткодействующие в суточных дозах, превышающих: Лоразепам (калмезе, лоразепам и др.) - 3 мг; Оксазепам (нозепам, тазепам и др.) - 60 мг; Алпразолам (алзопам, ксанакс и др.) - 2 мг; Темазепам (сигнопам) - 15 мг; Триазолам (хальцион) - 0.25 мг	Малые дозы эффективны и безопасны, поскольку в пожилом возрасте чувствительность к бензодиазепинам повышена. Необходимая суточная доза редко достигает максимально допустимой.	Высокий
Бензодиазепины длительного действия: Хлордиазепоксид (либриум, элениум и др.), Диазепам (валиум, сибазон и др.)	Препараты имеют продолжительный период полувыведения в организме пожилого человека (часто несколько дней), что дает продолжительный седативный эффект и повышает риск падений и переломов. Бензодиазепины короткого и средней продолжительности действия предпочтительнее, если имеется необходжимость назначить бензодиазепины.	Высокий
Гуанетидин (изобарин, исмелин и др.)	Может быть причиной ортостатической гипотензии. Существуют безопасные альтернативы.	Высокий
Дигоксин (дигоксин) в дозе, не превышающей 0.125 мг в сутки (за исключением лечения предсердных аритмий)	Сниженный почечный клиренс может повышать риск токсических эффектов.	Низкий
Дизопирамид (корапейс, ритмилен и др.)	Из всех антиаритмиков он обладает наиболее выраженным потенциальным отрицательным инотропным эффектом и может спровоцировать сердечную недостаточность у пожилых пациентов. Другие антиаритмики предпочтительнее.	Высокий
Дипиридамол короткого действия (курантил, персантил и др.)	Может быть причиной ортостатической гипотензии.	Низкий
Дифенгидрамин (аллергин, димедрол и др.)	Может быть причиной спутанности сознания, заторможенности.	Высокий
Желудочно-кишечные спазмолитики: Дицикловерин (триган), Гиосциамин (беленное масло), Пропантелина бромид (про-бантин), Белладонны алкалоиды (в составе беллатаминала и др.)	Имеют выраженные антихолинергические свойства и неопределенную эффективность. Их следует избегать (и длительно не применять).	Высокий
Доксазозин (камирен, кардура и др.)	Может обусловить артериальную гипотензию, сухость во рту, проблемы с мочеиспусканием.	Низкий
Доксепин (доксепин, синекван и др.)	Редко может быть антидепрессантом выбора для пожилых пациентов, поскольку обладает выраженными антихолинергическим и седативным свойствами.	Высокий
Железа сульфат (актиферрин, гемофер и др.) >325 мг/сут.	Дозы свыше 325 мг/сутки не повышают значимо абсорбцию железа, но существенно повышают частоту возникновения запоров.	Низкий
Индометацин (индометацин, индовис, метиндол)	Из всех НПВС индометацин чаще всего оказывает негативные влияния на ЦНС.	Высокий
Кеторолак (кетанов, кеторол и др.)	Следует избегать кратковременного и длительного применения у пожилых людей, поскольку они часто имеют бессимптомную патологию ЖКТ.	Высокий
Клонидин (гемитон, клофелин и др.)	Усиливает ортостатическую гипотензию, оказывает побочное действие на ЦНС.	Низкий
Мепробамат (мепробамат, мепротан)	Анксиолитик с выраженным успокаивающим действием, часто вызывающий зависимость. Привыкание в результате продолжительного применения лечится трудно.	Высокий
Метилдопа (альдомет, допегит и др.)	У пожилых пациентов может вызывать брадикардию и усиливать депрессию.	Высокий
Метилтестостерон (метилтестостерон)	Может провоцировать гипертрофию предстательной железы и сердечно-сосудистые проблемы.	Высокий
Миорелаксанты и спазмолитики: Каризопродол (изопротан), Хлорзоксазон (в составе ацетазона, миолгина), Оксибутинин короткого действия (дриптан, новитропан и др.)	Многие лекарства этой группы плохо переносятся пожилыми пациентами, дают антихолинергический, седативный побочные эффекты, вызывают общую слабость.	Высокий
НПВС неселективные с большим периодом полувыведения при длительном применении в высоких дозах: Напроксен (налгезин, напроксен), and Пироксикам (пироксикам, эразон и др.)	Риски желудочно-кишечного кровотечения, почечной недостаточности, усиления артериальной гипертонии и сердечной недостаточности.	Высокий
Нитрофурантоин (фурадонин)	Возможно повреждение почек. Имеются безопасные альтернативы.	Высокий
Нифедипин короткого действия (адалат, кордафлекс и др.)	Вызывает артериальную гипотензию и запоры.	Высокий
Орфенадрин (мебедрол)	Имеет более выраженные седативное и антихолинергическое свойства, чем альтернативные медикаменты.	Высокий
Пентазоцин (фортрал)	Наркотический анальгетик, оказывающий негативное влияние на ЦНС, включая нарушения сознания и галлюцинации, чаще, чем другие наркотические медикаменты. Кроме того, является одновременно агонистом и антагонистом опиоидных рецепторов.	Высокий
Резерпин (рауседил, резерпин) at doses >0.25 mg	Может индуцировать депрессию, импотенцию, заторможенность сознания, ортостатическую гипотензию.	Высокий
Слабительные стимулирующего действия при длительном применении: Бисакодил (бисакодил, дульколакс и др.)	Может усилить дисфункцию кишечника.	Высокий
Тиклопидин (тиклид, тикло и др.)	Показано, что он не имеет преимуществ над аспирином в плане профилактики тромбозов, но значительно более токсичен. Имеются безопасные более эффективные альтернативы.	Высокий
Тиоридазин (меллерил, сонапакс и др.)	Имеет большой потенциал экстрапирамидных нарушений и побочных действий на ЦНС.	Высокий
Флуоксетин при ежедневном приеме (прозак, флуоксетин и др.)	Большой период полувыведения, риск чрезмерной стимуляции ЦНС, нарушений сна и ажитации.	Высокий
Флуразепам (апо-флуразепам, дальмадорм, стауродорм)	У пожилых лиц имеет чрезвычайно длительный период полувыведения (часто - дни), вызывает продолжительное угнетение ЦНС с повышением частоты падений и переломов. Предпочтительны бензодиазепины короткого или средней длительности действия.	Высокий
Хлорпропамид (хлорпропамид)	У пожилых лиц имеет продолжительный период полувыведения, может быть причиной длительной гипогликемии. Кроме того, является единственным пероральным гипогликемизирующим средством, вызывающим СНСАДГ*.	Высокий
Циметидин (гистодил, тагамет и др.)	Побочные действия на ЦНС, включая нарушения сознания.	Высокий
Щитовидной железы органопрепараты (тиреоидин)	Возможное побочное действие на ССС. Имеются безопасные альтернативы.	Высокий
Эстрогены при изолированном приеме внутрь	Доказанность канцерогенного потенциала (рак молочной железы и эндометрия) и отсутствие кардиопротективного эффекта у пожилых женщин.	Низкий
Этакриновая кислота (урегит)	Риск артериальной гипотензии и нарушений водного баланса. Доступны безопасные альтернативы.	Низкий

* СНСАДГ - синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Часть II. Критерии потенциально неуместного применения лекарств у лиц старше 65 лет с учетом патологического состояния.

Патологическое состояние	Лекарство	Аргументы	Риск
Сердечная недостаточность	Дизопирамид, средства, содержащие много натрия или его солей (альгинат, бикарбонат, бифосфат, цитрат, фосфат, салицилат, сульфат)	Отрицательный инотропный эффект. Тенденция к задержке жидкости и усугублению сердечной недостаточности.	Высокий
Аритмии сердца	Трициклические антидепрессанты (Имипрамин, Доксепин, Амитриптилин)	Проаритмический эффект, изменение продолжительности интервала QT.	Высокий
Артериальная гипертензия	Фенилпропаноламин (тримекс), Псевдоэфедрин (в составе калмилина от кашля); БАДы для похудения, амфетамины	Могут повышать АД вследствие симпатомиметической активности.	Высокий
ХОБЛ	Бензодиазепины длительного действия: Хлордиазепоксид, Амитриптилин+Хлордиазепоксид, Диазепам. β-блокаторы: Пропранолол (анаприлин, обзидан и др.)	Побочное действие на ЦНС. Могут вызвать или усугубить угнетение дыхательной активности.	Высокий
Гиперкоагуляция или прием антикоагулянтов	Аспирин, НПВС, Дипиридамол, Тиклопидин и Клопидогрел (плавикс)	Повышают риск кровотечения за счет увеличения времени свертывания крови, увеличения МНО*, подавления агрегации тромбоцитов.	Высокий
Язвы желудка и 12-перстной кишки	НПВС и Аспирин (>325 mg); коксибы (династат, целебрекс) не учитываются	Могут обострить имеющиеся язвы или спровоцировать появление новых язв	Высокий
Болезнь Паркинсона	Метоклопрамид (реглан, церукал и др.), антипсихотические средства	Антидопаминергические/ холинергические эффекты.	Высокий
Когнитивные нарушения	Барбитураты, антихолинергические средства, желудочно-кишечные спазмолитики, мышечные релаксанты. Стимуляторы ЦНС: Метилфенидат и др.	Побочное действие на ЦНС.	Высокий
Депрессия	Продолжительное применение бензодиазепинов. Симпатолитики: Метилдопа, Резерпин, Гуанетидин	Могут вызывать или усиливать депрессию.	Высокий
Бессонница	Сосудосуживающие капли, Теофиллин (теопэк, теотард и др.), Метилфенидат, ингибиторы MAO, амфетамины	Стимулируют ЦНС.	Высокий
Обмороки или падения	Короткой или средней длительности действия бензодиазепины и трициклические антидепрессанты (Имипрамин, Доксепин, and Амитриптилин)	Могут вызывать атаксию, нарушения психомоторной функции, кратковременные потери сознания и дополнительные падения.	Высокий
Судорожный синдром или эпилепсия	Клозапин (азалептин, лепонекс и др.), Хлорпромазин (аминазин, хлорпромазин), Тиоридазин	Могут понизить порог судорожной готовности.	Высокий
Обструкция мочевого пузыря	Антидепрессанты, антихолинергические и антигистаминные средства, желудочно-кишечные спазмолитики, мышечные релаксанты, Оксибутинин, Флавоксат (уриспас), Толтеродин (детрузитол)	Могут снижать мочеток, что ведет к задержке мочи.	Высокий
Недержание мочи	α-блокаторы Доксазозин, Празозин (минипресс, празозин), Теразозин (корнам, теразозин и др.), антихолинергические средства, длительно действующие бензодиазепины, трициклические антидепрессанты: Имипрамин (мелипрамин, тофранил и др.), Доксепин, Амитриптилин	Могут вызывать полиурию и ухудшению удержания мочи.	Высокий
СНСАДГ** / гипонатриемия	СИОЗС***: Флуоксетин, Циталопрам (опра, ципрамил и др.), Флувоксамин (авоксин, феварин), Пароксетин (паксил, рексетин), Сертралин (золофт, торин и др.)	Могут усиливать или вызызвать СНСАДГ.	Низкий
Анорексия или истощение	Стимуляторы ЦНС: Метилфенидат и др., Флуоксетин	Имеют анорексигенные свойства.	Высокий
Ожирение	Оланзапин (зипрекса)	Может стимулировать аппетит и способствовать набору массы тела.	Низкий
Хронический запор	Блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические средства, трициклические антидепрессанты (Имипрамин, Доксепин, Амитриптилин)	Могут усиливать запоры.	Низкий

Сокращения:
* МНО - международное нормализованное отношение;
** СНСАДГ - синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.
*** СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Здесь приведена далеко не последняя редакция текста и потому указаны только как бы первичные медикаменты групп.

---

---

В.В. Василенко. Шестьдесят очерков о пищеварении (рекомендации гастроэнтеролога пациентам)

Назад в раздел