Эффективность комплексной квадротерапии язвенной болезни гастродуоденальной зоны
М.А. Бутов, А.С. Луняков, А.М. Ногаллер, П.С. Кузнецов
Язвенная болезнь (ЯБ) желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) является по-прежнему весьма распространённым заболеванием. В России в 1996 году на диспансерном наблюдении находились около 3 миллионов больных ЯБ, каждый десятый из которых был прооперирован [4]. При этом уровень заболеваемости составляет 6,49 на 1000 населения [11]. На Европейском континенте ЯБ встречается у 10% населения, а в США ею страдают около 20 миллионов человек, из которых 10000 ежегодно подвергаются оперативному лечению и 6000 погибают от осложнений этого заболевания [10]. В Западной Германии в год впервые заболевают язвенной болезнью 200.000 и у 600.000 - 800.000 человек регистрируется рецидив заболевания [14]. Однако этиология и патогенез ЯБ выяснены далеко не полностью. В настоящее время ряд учёных рассматривает язвенную болезнь как инфекционное заболевание, в большинстве случаев связанное с Helicobacter pylori [8]. Считают, что Helicobacter pylori занимает ведущее место среди этиологических [12] или патогенетических [5] факторов заболеваний гастродуоденальной зоны. В связи с этим подавление хеликобактериальной инфекции при помощи антибактериальных и висмутосодержащих препаратов является весьма актуальной задачей [1, 7].
Для воздействия на разные стороны патогенеза язвенной болезни (снижение желудочной секреции, подавление продукции соляной кислоты и хеликобактериальной инфекции, стимуляция регенерации слизистой оболочки) в последнее время с успехом используется комплексная четырёхкомпонентная терапия (так наз. "квадротерапия"), включающая в себя наряду с чисто антихеликобактериальными препаратами антисекреторные и стимулирующие регенерацию средства. Её эффективность достигает 95% [3, 13].
Целью настоящей работы было изучение эффективности применения квадротерапии язвенной болезни с использованием бисмофалька (комбинированный препарат висмута) и ланзапа (лансопразола), оценка влияния её на моторную фикцию желудка, психофизиологическое функциональное состояние, состояние тонуса вегетативной нервной системы.
Методика исследования
В исследование включили больных, находившихся на лечении в условиях гастроэнтерологического стационара. Наряду с общепринятым клиническим обследованием всем больным проводилась гастродуоденоскопия с помощью фиброгастродуоденоскопов "Olympus GIF-XP 10", "Pentax FG-24X". Диагноз верифицировался эндоскопически и рентгенологически, а у больных ЯБЖ и морфологически. Хеликобактериоз выявлялся серологическим методом в реакции ELISA к иммуноглобулинам классов А, М, G к Helicobacter pylori с помощью тест-систем фирмы "Biomerica" (США) (чувствительность - 99,4%, специфичность - 93,5%, точность - 97,4%). Исследование желудочной секреции проводилось методом интрагастральной рН-метрии с помощью интрагастрального рН-метра "Гастротест" натощак и (или) зондовым методом. Исследование моторной функции желудка до и после лечения проводилось методом электрогастрографии до и через 1,5 часа после стандартного больничного завтрака с помощью электрогастрографа "ЭГС-4м". Оценка вегетативных нарушений у больных язвенной болезнью проводилась с помощью стандартного вегетативного теста (СВТ ЦИТО) по Нечушкину-Гайдамакиной [9]. Общие неспецифические адаптационные реакции организма у больных определяли по лейкоцитарной формуле крови по методике Гаркави - Квакиной - Уколовой [2].
Принимая во внимание существенную роль нервной системы и эмоционального статуса пациента, мы определяли психологический тип пациента и уровень нейротизма тестом Eysenck H.J., тип А; уровень ситуативной и самооценочной тревожности - тестом Spielberger C.D.; тип отношения к болезни - модифицированным тестом ЛОБИ; актуальную проблему - цветовым тестом Люшера (8 цветов); психофизиологическое функциональное состояние - тестом САН [6]. Стандартный вегетативный тест проводился прибором для акупунктурной диагностики "БПТ-Тест". Все исследования проводили до и после лечения.
На лечение отбирали пациентов с относительно недавно проведенным эндоскопическим исследованием - в пределах 3 суток до дня госпитализации. Все пациенты получали медикаментозную терапию с использованием предложенной авторами схемы лечения:
1) Бисмофальк (Dr. Falk Pharma, Германия) - по 2 таблетки 3 раза в день за 1 час до еды в течение 10-14 дней. Бисмофальк представляет собой комплексный препарат, содержащий 50 мг основного галлата висмута и 100 мг основного нитрата висмута в одной таблетке. Он отличается хорошей переносимостью и отсутствием токсического действия при использовании в обычных лечебных дозах. В России этот препарат ещё мало известен и эффективность его применения практически не изучалась.
2) Ланзап (Dr. Reddy's Laboratories, Индия) (лансопразол) по 1 капсуле (30 мг) утром в течение 10 дней.
3) Метронидазол (трихопол) по 0,25 г 4 раза в день после еды в течение 10 дней.
4) Антибиотик (амоксициллин, тетрациклин, ампициллин) по 0,5 г внутрь 4 раза в день в течение 10 дней. С одиннадцатого дня лечения переходили на приём ранитидина по 150 мг 2 раза в день с постепенным снижением дозы на протяжении 5 - 6 недель.
Результаты исследования
Под нашим наблюдением находились 40 больных (33 мужчины и 7 женщин) в возрасте от 13 до 59 лет (средний возраст больных 42+-10,7 лет). Из них язвенное поражение желудка имелось у 7 человек, двенадцатиперстной кишки - у 25 человек, сочетанная локализация язвы в желудке 4 и двенадцатиперстной кишке - у 3 человек, хронический первичный эрозивный гастродуоденит - у 5 человек. У 3 из 5 больных эрозивным гастродуоденитом наряду с полными острыми эрозиями слизистой желудка имелись хронические эрозии. У 9 больных язвенной болезнью имелись множественные изъязвления - от 2 до 8 язв. Длительность заболевания была различной - от впервые выявленного до 30 лет. По тяжести заболевания: тяжёлое течение, в том числе с осложнениями в виде язвенного кровотечения, было у 15 больных, средней тяжести - у 9, лёгкое течение - у 4 и впервые выявленное заболевание - у 7 больных.
В качестве сопутствующих заболеваний у половины пациентов выявлялись хронический холецистит и реактивный гепатит.
Динамика клинико-инструментальных показателей у получавших лечение пациентов за 10-12 дней четырёхкомпонентной терапии с применением бисмофалька представлена в таблице 1.
Как видно из представленной таблицы, использование применяемой лекарственной терапии нормализовало общее самочувствие больных, устраняло дефекты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
Минимальный срок рубцевания язвы двенаднатиперстной кишки составил 4 дня, а максимальный срок рубцевания язвы желудка - 40 дней (у 1 больного). Обычно на 10 - 14 день лечения эндоскопическое рубцевание язвы наступало у больных ЯБДК. У больных ЯБЖ рубцевание язвы выявлялось на 15-й - 20-й день после начала лечения. Хронические эрозии желудка быстро устранялись при назначении бисмофалька в дозах по 2 таблетки 3 раза в день. Средние сроки рубцевания язвенных дефектов и эрозий у наблюдавшихся больных представлены в таблице 2.
Таблица 1. Динамика клинико-инструментальных показателей под влиянием четырёхкомпонентной терапии
| Симптомы и показатели | До лечения (больных) | Комплексная терапия с применением бисмофалька и ланзапа | Исчезновение | Улучшение | Без перемен |
| Болевой синдром | 40 | 40 | - | - | - |
| Диспептические синдромы | 40 | 40 | - | - | - |
| Пальпаторные болевые точки | 40 | 30 | 10 | - | - |
| Нарушения акта дефекации (запоры) | 21 | 10 | 6 | 5 | - |
| Желудочная гиперсекреция | 16 | 16 | - | - | - |
| Язвенный дефект и эрозии | 40 | 37 | 3 | - | - |
| Гастритические изменения (отек, гиперемия и проч.) | 40 | - | 10 | 30 | - |
Диагностически значимые титры иммуноглобулинов классов А, М, G к Helicobacter pylori выявлены у 25 (62%) больных, сомнительные реакции (низкие титры) - у 10 (24%) больных и отрицательные результаты - у 5 (14%) больных с ЯБДК. Именно у этих больных с отрицательными результатами исследования на Helicobacter pylori имел место высокий уровень нейротизма, ситуативной и самооценочной тревожности (более 50 баллов), признаки психологической дезадаптации, явления стресса и психологического истощения. У этих больных имелось поражение слизистой гастродуоденальной зоны с множественными острыми эрозиями слизистой луковицы 12-перстной кишки вокруг язв.
Таблица 2. Средние сроки рубцевания дефектов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны
| Диагноз | Количество дней заживления дефектов слизистой Ч | ±б | ±m |
| ЯБЖ | 18,6 | 7,5 | 2,8 |
| ЯБДК | 14,2 | 1,8 | 0,4 |
| Хронические эрозии | 18,75 | 8,25 | 4,13 |
После выписки из стационара для повторного обследования на Helicobacter pylori по той же методике через 4 месяца вернулись 5 человек. У всех этих лиц, ранее имевших высокие титры иммуноглобулинов А, М, G к Helicobacter pylori, при повторном исследовании были выявлены отрицательные результаты, свидетельствующие об эффективной эрадикации Helicobacter pylori. На протяжении годичного срока наблюдения после проведенного лечения с очередным обострением были госпитализированы 4 человека из 40 наших пациентов. Двое отказались от обследования на Helicobacter pylori, а у двоих были вновь выявлены высокие титры иммуноглобулинов к Helicobacter pylori, свидетельствующие о повторном заражении.
Функциональные исследования пациентов позволили выявить, что проводимое лечение сопровождалось заметной динамикой электрогастрограмм (см. таблицу 3).
При анализе данных таблицы 3 обращает внимание относительно низкая частота электрогастрографических волн. Это могло быть связано с тем, что мы регистрировали ЭГГ через 1,5-2 часа после еды, а также практически все больные до госпитализации начинали принимать ранитидин или иные препараты, снижающие активность перистальтики. После лечения возрастала частота и снижалась амплитуда перистальтики.
Таблица № 3. Показатели электрогастрограмм у обследованных лиц (X±m)
| Диагноз | Частота желудочных сокращений | Амплитуда волн | Энергетический коэффицент |
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения |
| ЯБДК | 1,8±0,2 | 2±0,2 | 0,3±0,03 | 0,2±0,02 | 0,5±0,1 | 0,5±0,1 |
| ЯБЖ | 1,5±0,4 | 2±0,2 | 0,3±0,04 | 0,2±0,4 | 0,5±0,13 | 0,5±0,2 |
| ЯБЖ+ЯБДК | 1,9±0,5 | 2,1±1,1 | 0,3±0,1 | 0,2±0,04 | 0,3±0,14 | 0,4±0,3 |
| Гастродуоденит | 1,7±0,2 | 2±0,45 | 0,2±0,06 | 0,2±0,03 | 0,3±0,14 | 0,4±0,1 |
У больных ЯБЖ это могло происходить из-за уменьшения воспалительных явлений в стенке желудка на фоне рубцевания язвенного дефекта. Перистальтика желудка становилась более спокойной. При локализации язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке это могло быть связано с подавлением секреции в желудке на фоне приёма ланзапа, снижением тонуса пилорического сфинктера и более свободной эвакуацией содержимого желудка.
Психологические исследования показали, что среди наблюдавшихся пациентов по конституциональным типам преобладали меланхолики (16 человек - 40%) и флегматики (10 человек - 24%), то есть интраверты. Значительно реже встречались сангвиники (6 человек - 15%) и холерики (5 человек - 13%). С неопределённым психологическим конституциональным типом было 3 человека (8%). Особенно значителен уровень нейротизма был у больных хроническим эрозивным гастродуоденитом (16±2,2 балла), меньше - у больных ЯБДК (13,9±0,9 балла), практически нормален был этот уровень у больных ЯБЖ (11,7±1,6 балла) и при сочетанном поражении слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Уровень ситуативной тревожности у наших больных до лечения составил 42,7±1,7 балла, а после лечения несколько снижался - 39,1±1,7 балла. Уровень самооценочной тревожности до лечения составил 48±1,2 балла, а после лечения заметно снижался - 43,3±1,4 балла.
Актуальная проблема у подавляющего большинства наших пациентов до лечения сопровождалась значительными психическими нарушениями с развитием стресса (у 18 больных - 44%) и тревоги (у 12 больных - 31%) и умеренной психологической дезадаптации (8 больных - 19%). Лишь у 2 больных (6%) психологической дезадаптации не выявлялось. Однако у этих больных обнаружены очень высокие титры иммуноглобулинов к Helicobacter pylori. После лечения улучшение переносимости актуальной проблемы выявлено у 10 больных (29%). Сохранялись стресс у 15 больных (38%) и повышенная тревога - у 13 больных (33%).
Таким образом, отчётливо выделились 3 группы больных:
1) больные с высокими диагностическими значимыми титрами иммуноглобулинов к Helicobacter pylori, но без явлений психологической дезадаптации,
2) больные с высокими титрами иммуноглобулинов к Helicobacter pylori и признаками психологической дезадаптации и
3) больные без иммунологических признаков хеликобактериоза, но с ярко выраженными признаками психологической дезадаптации.
Не смотря на явно различный генез развития язвенной болезни у этих пациентов клинически различить названные группы больных без специальных исследований было невозможно.
До лечения у 10 больных (25%) были выявлены неблагоприятные типы общих неспецифических адаптационных реакций (стресс и "переактивация"). Благоприятные типы реакций тренировки и активации выявлялись у 6 (16%) и у 23 больных (58%) соответственно. После проведенного лечения количество неблагоприятных типов адаптационных реакций сократилось до 3% (у 1 больного оставалась реакция "переактивации"), увеличилось количество благоприятных типов реакций тренировки (8 больных - 19%) и активации (31 больной - 78%).
Значительную благоприятную динамику в процессе лечения претерпевали показатели психофизиологического функционального состояния, оцениваемые с помощью теста САН (см. таблицу № 4).
Таким образом, на фоне проведенного лечения у пациентов заметно улучшались показатели психофизиологического функционального состояния, снижался уровень как ситуативной, так и самооценочной тревожности, смягчалось воздействие актуальной проблемы. Показатели психологического состояния у больных ЯБДК восстанавливались заметно эффективнее, чем у больных ЯБЖ.
Таблица № 4. Показатели психофизиологического функционального состояния у наблюдавшихся больных по данным теста САН
| Время | Результаты обследования |
| Самочувствие | Активность | Настроение |
| До лечения Х | 4,6 | 4,3 | 4,6 |
| ±б | 1,3 | 1,3 | 1,5 |
| ±m | 0,2 | 0,2 | 0,1 |
| После лечения Х | 5,4 | 5,1 | 5,2 |
| ±б | 0,8 | 0,5 | 0,9 |
| ±m | 0,2 | 0,1 | 0,2 |
Оценка сегментарного вегетативного тонуса у обследованных больных позволила установить, что у всех наших пациентов имелись однотипные нарушения сегментарного вегетативного тонуса, характеризующиеся:
1) выраженной симпатикотонией на меридиане поджелудочной железы;
2) резким снижением симпатического тонуса на меридианах "тройного обогревателя" (эндокринная система) и толстого (часто и тонкого) кишечника;
3) умеренным снижением ваготонии от среднего уровня на этих же меридианах.
Преобладания по частоте встречаемости общей ваготонии, симпатикотонии или эутонии мы не нашли. Указанные особенности отсутствовали у здоровых людей, но всегда выявлялись у больных язвенной болезнью. Обнаруженный сегментарный вегетативный дисбаланс сохранялся у наблюдавшихся нами больных в течение 1 - 2 месяцев после проведения нашего лечения и восстанавливался после исчезновения каких-либо субъективных признаков обострения заболевания. Следовательно, прямого влияния на восстановление вегетативного тонуса у больных язвенной болезнью проводимая нами четырёхкомпонентная терапия не оказывала.
На основании изложенного можно сделать заключение, что применение препарата бисмофальк в четырёхкомпонентной терапии ЯБЖ, ЯБДК и хронического эрозивного гастродуоденита эффективно. При этом следует использовать достаточно высокие суточные дозы - 6 таблеток в сутки (по 2 таблетки 3 раза в день за 1 час до еды). Применяемое лечение сопровождается быстрым восстановлением общего состояния, нормализацией общего адаптационного синдрома, благоприятными психологическими показателями. Проведенное 10 - 14-дневное лечение с использованием бисмофалька устраняет хеликобактериоз, обеспечивает быстрое рубцевание язвенного дефекта и эрозий, уменьшает воспалительные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Однако оно не может защитить от повторного заражения Helicobacter pylori. В большинстве случаев за это время наступает рубцевание язв и эрозий двенадцатиперстной кишки. Для рубцевания язв желудка необходимо продолжение лечения с использованием антацидов, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, биостимуляторов и др. Судя по имевшимся в нашем распоряжении клиническим показателям, 10-14 - дневного курса четырёхкомпонентной терапии с использованием бисмофалька достаточно как для эрадикации Helicobacter pylori, так и для рубцевания большинства дефектов слизистой гастродуоденальной зоны.
(Библиографию - 14 названий - Вы можете запросить в редакции).
Эффективность комплексной квадротерапии язвенной болезни гастродуоденальной зоны.
М.А. Бутов, А.С. Луняков, А.М. Ногаллер, П.С. Кузнецов. Кафедра пропедевтики внутренних болезней Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.
Журнал "Топ Медицина", №6, 1999.
|
