Ракитин Б.В. Краткое изложение статьи: Lechien JR, Bobin F, Dapri G, et al. Hypopharyngeal-Esophageal Impedance-pH Monitoring Profiles of Laryngopharyngeal Reflux Patients. Laryngoscope, 2021.

Результаты глоточно-пищеводной рН-импедансометрии у пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом

Hypopharyngeal-Esophageal Impedance-pH Monitoring Profiles of Laryngopharyngeal Reflux Patient

Jerome R. Lechien, Francois Bobin, Giovanni Dapri, Pierre Eisendrath, Charelle Salem, Francois Mouawad, Mihaela Horoi, Marie-Paule Thill, Didier Dequanter, Alexandra Rodriguez, Vinciane Muls, Sven Sausse

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) – это воспаления тканей верхних отделов пищеварительного и респираторного трактов, связанное с прямым и непрямым (рефлекторным) воздействием гастродуоденального рефлюктата, которое вызывает морфологические изменения тканей.

ЛФР может быть у пациента без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с нормальным физиологическим уровнем гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР).

Развитие симптомов и признаков ЛФР связано с эпизодами гастроэзофагофарингеального рефлюкса (ГЭФР) – hypopharyngeal-esophageal reflux episodes (HREs), то есть рефлюкса, достигающего нижнего отдела глотки. Лучший способ выявлять эти эпизоды рефлюкса и диагностировать ЛФР – это глоточно-пищеводная рН-импедансометрия (hypopharyngeal-esophageal multichannel intraluminal impedance-pH (HEMII-pH) monitoring), но этот подход все еще мало используется американскими и европейскими отоларингологами. Обычно врачи при подозрении на ЛФР эмпирически лечат ингибиторами протонной помпы (ИПП) и альгинатами, ориентируясь на схемы лечения ГЭРБ. ИПП назначают 2 раза в день, а альгинаты после еды.

Глоточно-пищеводная рН-импедансометрия отличается от обычной рН-импедансометрии пищевода тем, что кроме группы датчиков (рН и импеданса), размещаемых стандартно над нижним пищеводным сфинктером (НПС), есть группа датчиков (рН и импеданса), размещаемых около верхнего пищеводного сфинктера (ВПС), в том числе хотя бы один импедансный электрод должен быть над ВПС в нижней части глотки, называемой ещё гортаноглоткой (рис. 1). Точное позиционирование верхней группы датчиков относительно ВПС выполняется под контролем эндоскопа (ларингоскопа). Поскольку длина пищевода у пациентов различна, необходимо выбирать импеданс-рН-зонд такой длины, чтобы рН-датчик дистальной группы датчиков был расположена примерно на 5 см выше НПС.

Рис. 1. Вариант глоточно-пищеводной рН-импедансометрии. Показано различие между высоким гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) и гастроэзофагофарингеальным рефлюксом (ГЭФР) Серые прямоугольники – импедансные электроды, красные кружочки – датчики рН

Критерий диагноза ЛФР – наличие хотя бы один за сутки ГЭФР, зафиксированного импедансными электродами в глотке.

В данной работе было обследовано 126 пациентов с симптомами и признаками ЛФР, у которых диагноз ЛФР был подтвержден с помощью глоточно-пищеводной рН-импедансометрии. У 49 пациентов (39%) были одновременно диагностированы ЛФР и ГЭРБ.

Дополнительно исследовалось содержание пепсина в слюне утром натощак и в интервале 1-2 часов после обеда и ужина. Критерием наличия пепсина в слюне был уровень 16 нг/мл.

Состояние пациента оценивалось с помощью опросника по симптомам – Reflux Symptom Score (RSS) и с помощью визуальной оценки признаков рефлюкса – Reflux Sign Assessment (RSA).

В опроснике RSS в баллах от 0 до 5 оценивались отдельно частота, сила и влияние на качество жизни за последний месяц симптомов, собранных в три группы:

1. Оториноларингологические симптомы:

• охриплость и другие нарушения голоса,
• боль в горле,
• боль во время глотания,
• дисфагия,
• периодическое откашливание,
• комок в горле,
• избыток слизи в горле,
• давление или боль в ухе,
• жжение языка.

2. Гастроэнтерологические симптомы:

• изжога,
• регургитация, отрыжка,
• абдоминальная боль,
• диарея,
• запор,
• расстройство пищеварения,
• вздутие живота, газы,
• неприятный запах изо рта,
• тошнота.

3. Респираторные симптомы:

• кашель после еды или в положении лежа,
• кашель,
• затруднение дыхания, одышка, хрипы
• боль в груди.

При визуальной оценке ларингофарингеальных признаков рефлюкса по шкале RSA оценивается состояние 17-и участков в полости рта, глотки и гортани (рис 2):

1. Эритема передних складок зева (нёбно-глоточных дужек).
2. Эритема/отек нёбного язычка.
3. Налет на языке.
4. Эритема в ротоглотке, гортаноглотке.
5. Гранулемы в ротоглотке, гортаноглотке.
6. Гипертрофия язычных миндалин.
7. Липкая слизь в глотке.
8. Контакт между надгортанником и основанием языка.
9. Эритема/отек надгортанника.
10. Эритема/отек преддверия гортани (ложной голосовой складки).
11. Эритема гортани.
12. Воспалительные грануляции в межчерпаловидной области.
13. Гипертрофия соединения черпаловидных хрящей.
14. Эритема глоточно-пищеводного перехода.
15. Отек глоточно-пищеводного перехода.
16. Липкая слизь внутри гортани.
17. Гранулема голосовых связок, кератоз гортани, изъязвление голосовых связок.

Рис. 2. Схема визуальной оценки признаков ларингофарингеального рефлюкса – Reflux Sign Assessment (RSA). По локализации оценка подразделяется на три части: полость рта, глотка и гортань

Заключение  

В результате подробного статистического анализа получены следующие результаты:

• У большинства пациентов с диагнозом ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) эпизоды гастроэзофагофарингеального рефлюкса (ГЭФР) обычно происходят в дневное время, в вертикальном положении и за пределами 60 минутного интервала после еды. Таким пациентам не требуется вечерний прием ИПП, а альгинат или магалдрат следует принимать не сразу после еды или на ночь, а перед периодами с наибольшим числом ГЭФР, определенным с помощью рН-импедансометрии.

• Наиболее тяжелые симптомы наблюдаются у пациентов, у которых ГЭФР возникают не только днем, но и в ночное время, в лежачем положении. У таких пациентов ЛФР часто ассоциирован с ГЭРБ. В этом случае лечение ЛФР и ГЭРБ следует проводить согласованно.

• Не обнаружено связи между концентрацией пепсина в слюне и интенсивность ГЭФР.

Lechien JR, Bobin F, Dapri G, Eisendrath P, Salem C, Mouawad F, Horoi M, Thill MP, Dequanter D, Rodriguez A, Muls V, Saussez S. Hypopharyngeal-Esophageal Impedance-pH Monitoring Profiles of Laryngopharyngeal Reflux Patients. Laryngoscope, 2021,131:268-276.

Подборка статей с аннотациями на русском языке: Современные достижения зарубежной гастроэнтерологии.