|
Комплексное изучение патологических механизмов эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки
Я.М. Вахрушев, Е.В. Никишина
Резюме
Проведено изучение механизмов эрозивного поражения слизистой у 23 больных эрозивным дуоденитом и 81 больного эрозивным гастритом. При обследования больных, наряду с общеклиническими данными, использованы полостная манометрия, электрогастродуоденография, интрагастральная и интрадуоденальная рН-метрия. В желудочном содержимом исследовали концентрацию желчных кислот и компоненты слизистого геля. В периферической крови радиоиммунологическим методом изучали содержание ряда гормонов. Инфицированность пилорическим хеликобактериозом оценивали полимеразным тестом.
В результате проведенных исследований установлена патогенетическая роль в эрозивном поражении слизистой гастродуоденальной зоны нарушений двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, снижение замыкательной функции привратника, повышение концентрации желчных кислот в желудочном соке, а также изменение полостной рН-среды. В последующем наступает распад полимерных структур слизи и повреждение слизистой оболочки. Важная роль в патогенезе эрозивного поражения гастродуоденальной области принадлежит изменению гормональной секреции.
Эрозии гастродуоденальной слизистой оболочки впервые были описаны итальянским анатомом Морганьи еще в 1761 году в труде "О месте нахождения и причинах болезней, выявленных анатомом". С тех пор интерес к этой проблеме не утратил своего значения в связи с высокой распространенностью их в верхнем этаже желудочно кишечного тракта. Эрозивные поражения занимают одно из ведущих мест среди причин желудочно-кишечных кровотечений. Эрозии нередко сопутствуют язвенной болезни, заболеваниям поджелудочной железы и печени, опухолевым процессам и болезням других органов и систем. Эрозии можно считать морфологическим эквивалентом значительного поражения слизистой оболочки [6].
Целью данной работы является уточнение ряда патогенетических механизмов развития эрозий гастродуоденальной области в зависимости от их локализации.
Материал и методы
Нами проведено углубленное обследование 104 больных в возрасте от 16 до 63 лет, из них у 23 больных эрозии локализовались в двенадцатиперстной кишке, у 81 в желудке. При обследовании больных, наряду с общеклиническими данными, использованы результаты эндоскопических и рентгенологических исследований. Двигательная функция оценивалась методом полостной дуоденогастроэлектрографии, полостное давление оценивалось манометрическим Результаты и обсуждение методом открытого катетера на аппарате Вальдмана. Наличие и степень выраженности дуоденогастрального рефлюкса оценивали по концентрации желчных кислот в желудочном соке. Проведена полостная рН-метрия желудка и двенадцатиперстной кишки. Слизеобразующая функция изучалась по содержанию фракций сиаловых кислот (свободных, олигосвязанных, белковосвязанных), белков и гексозаминов в желудочной слизи. Степень обсемененности пилорическим хеликобактером оценивали методом полимеразной цепной реакции. Исследование гастрина, инсулина, кортизола, тиреотропина (ТТГ), трииодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) в периферической крови проводилось радиоиммунологическим методом. Результаты специальных исследований сравнивались с данными контрольной группы (20 практически здоровых лиц).
Таблица 1. Данные исследования двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки
|
Показатели
|
Обследуемые группы
|
|
Контрольная
|
Больные эрозивным гастритом
|
Больные эрозивным дуоденитом
|
|
Длина волны сокращений желудка (см)
|
1,53±0,41
|
3,91±0,60*
|
2,67±0,87
|
|
Длина волны сокращений дуоденум (см)
|
2,42±1,27
|
5,46±1,21
|
4,40±1,24
|
|
Амплитуда сокращений желудка (мА)
|
0,39±0,04
|
0,81±0,12*
|
0,64±0,15
|
|
Амплитуда сокращений дуоденум (мА)
|
0,67±0,20
|
1,08±0,16
|
1,01±0,21
|
|
Частота сокращений желудка (в мин)
|
2,90±0,21
|
2,53±0,09
|
2,74±0,26
|
|
Частота сокращений дуоденум (в мин)
|
3,77±1,44
|
2,71±0,22
|
3,60±0,75
|
* - достоверность по отношению к контрольной группе (р<0,05)
Результаты и обсуждение
Как показано в табл. 1 у больных с эрозивным поражением гастродуоденальной зоны отмечены значительные изменения со стороны двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, данные электрогастродуоденографии в сравнении с контролем свидетельствуют об увеличении длины волны и амплитуды и снижении частоты сокращений желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом, как при эрозивном гастрите, так и при эрозивном дуодените более значительные изменения данной функции происходят со стороны желудка.
Электрогастродуоденографические данные согласуются с показателями полостной манометрии. Как при поражении желудка, так и при поражении двенадцатиперстной кишки у больных выявлена полостная гипертензия, соответствующая стадии компенсации и субкомпенсации дуоденостаза (рис. 1). Однако, наиболее значительная гипертензия установлена при поражении желудка - интрадуоденальное давление превышало показатели здоровых лиц на 66,1%, интрагастральное - на 98,0%.Эрозивный дуоденит сопровождался повышением интрагастрального давления на 45,9%, интрадуоденального - на 74,6 %.
Рис. 1. Данные исследования полостного давления (А - интрадуоденальное, В - интрагастральное)
* - p<0,05
Замыкательная функция привратника оценивалась по коеффиценту отношения интрагастрального давления к интрадуоденальному. Проведенные исследования показали, что функция привратника у больных значительно снижена (рис. 2). Для выявления зависимости функции привратника от уровня полостного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке нами проведен корреляционный анализ. Установлена отрицательная корреляция между функцией привратника и показателями интрагастрального (r=- 0,6) и интрадуоденального (r=- 0,3) давления. Важно отметить, что функция привратника находится в большей зависимости от интрагастрального давления.
Рис. 2. Коэффицент отношения интрагастрального давления к интрадуоденальному давлению
* - р<0,05
Полостная гипертензия и недостаточность функции привратника создают условия для возникновения дуоденогастрального рефлюкса [1], приводящего к попаданию в полость желудка желчных кислот. Действительно, как показали наши исследования, у больных в сравнении с контролем (0,13±0,01 мг/мл) установлено значительное повышение концентрации желчных кислот в желудочном соке: при эрозивном дуодените их концентрация составила 0,42±0,05 мг/мл (р<0,05), при эрозивном гастрите - 0,52±0,04 мг/мл (р<0,05).Учитывая повреждающее действие дуоденального содержимого на защитный барьер слизистой оболочки [4], нами проведено исследование полимерных компонентов желудочной слизи. Как свидетельствуют данные табл. 2, у больных с эрозивным поражением гастродуоденальной области отмечены значительные изменения со стороны слизистых компонентов защитного барьера. Наиболее подвержены изменениям сиаловые кислоты, являющиеся наиболее мобильными структурами геля. У больных с эрозивным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки повышаются свободные, олигосвязанные сиаловые кислоты и гексозамины, являющиеся продуктами распада полимерных структур слизи. В содержании белковосвязанных сиаловых кислот и белков существенных изменений не отмечено. Изучена зависимость структурной перестройки желудочной слизи от содержания желчных кислот в желудке. С помощью корреляционного анализа установлена положительная связь между уровнем желчных кислот и показателем свободных (r=+0,3), олигосвязанных сиаловых кислот (r=+0,7) и гексозаминов (r=+0,3) желудочного сока. Между уровнем желчных кислот и показателями белковосвязанных сиаловых кислот установлена отрицательная зависимость (r =- 0.5). Полученные результаты показывают, что при эрозивном поражении гастродуоденальной зоны, а в большей степени желудка, не снижается синтез компонентов слизистого геля, а происходит его усиленный распад под воздействием желчных кислот. Это приводит к нарушению равновесия процессов анаболизма и катаболизма в слизистой оболочке гастродуоденальной области.
Таблица 2. Данные изучения слизеобразующей функции желудка
|
Показатели
|
Обследуемые группы
|
|
Контрольная
|
Больные эрозивным гастритом
|
Больные эрозивным дуоденитом
|
|
Свободные сиаловые кислоты (мг/л)
|
27,63±2,20
|
37,5±4,15*
|
33,35±5,59
|
|
Олигосвязанные сиаловые кислоты (мг/л)
|
29,44±3,71
|
62,47±13,25*
|
52,92±12,12
|
|
Белковосвязанные сиаловые кислоты (мг/л}
|
283,77±31,37
|
319,42±51,40
|
422,13±85,20
|
|
Белки (мг/л)
|
693,0±19,30
|
689,37±49,46
|
854,25±92,53
|
|
Гексозамины (мг/л)
|
38,01±1,56*
|
65,46±8,02*
|
95,14±14,73
|
* - достоверность по отношению к контрольной группе (p<0,05)
У больных была незначительно повышена кислотообразующая функция желудка, причем более высокая кислотная продукция установлена при эрозивном гастрите. В процессе рН-метрического исследования у 35% больных эрозивным дуоденитом и у 21% больных эрозивным гастритом выявлено периодическое ощелачивание интрагастральной среды, связанное с дуоденогастральным рефлюксом. У больных с поражением двенадцатиперстной кишки рН в желудке достигало в среднем до 3,71±0,05, с поражением желудка 4,03±0,17.При интрадуоденальной рН-метрии выявлено незначительное повышение закисления, однако, при эрозивном гастрите степень дуоденального закисления была несколько выше. Поэтажная полостная рН-метрия позволяет, наряду с дуоденогастральным рефлюксом, выявить дуоденогастральный заброс, о чем свидетельствуют периодические волны ацидификации интрадуоденальной среды. Поражение желудка сопровождается более продолжительными и интенсивными волнами закисления, уровень рН достигал в среднем до 3,20±0,06. При поражении двенадцатиперстной кишки рН достигал до 4,5±0,05.
Важным представляется изучение роли гормональных факторов в патогенезе эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот интерес обусловлен не только непосредственным влиянием ряда гормонов на состояние моторной, слизеобразовательной и секреторной функции [8], но и участием их в трофических и пролиферативных процессах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [15]. Кроме того, сама гастродуоденальная зона являет собой составную часть гастроэнтеропанкреатической гормональной системы, способной синтезировать ряд гормонов, обладающих как органным, так и системным действием.
Результаты проведенных нами исследований гормонов приведены в табл. 3. У больных с эрозивным гастритом в сравнении с контролем были повышены уровни инсулина, кортизона, гастрина, ТЗ, ТТГ. У больных с эрозивным дуоденитом также отмечена тенденция к повышению секреции гормонов. Известно, что повышенное содержание в крови кортизона усиливает катаболические процессы в слизистой [3], оказывает расслабляющее действие на сфинктерный аппарат гастродуоденальной области [5], и усиливает кислотную продукцию слизистой оболочки желудка, что приводит к нарушению динамического равновесия агрессивно-протективных факторов слизистой гастродуоденальной области. Противоположным, анаболическим, действием обладает инсулин, повышение которого можно расценивать как защитную саногенетическую реакцию. Однако, значительное повышение его может привести к торможению моторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки и появлению длительных фаз нерегулярной моторики [10]. Кроме того, в условиях инсулинемии происходит снижение синтеза сиаловых кислот [3], что негативно отражается на состоянии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Повышение уровня ТТГ в крови сопровождается подавлением синтеза мукополисахаридов [3]. Нами установлено повышение ТЗ на фоне практически не измененного уровня Т4. Нарушение баланса между данными гормонами приводит к потенциированию трофических нарушений в гастродуоденальной слизистой [9]. Среди гастродуоденальных гормонов важное место отводится гастрину, играющему ведущую роль в регуляции секреторной и моторной [11] функции гастродуоденальной области, а также обеспечении трофических процессов в слизистой оболочке. Повышение уровня гастрина, вероятно, сказывается на ослаблении моторики и нарушении фаз сократительного цикла, с удлинением нерегулярных сокращений [10]. В свою очередь, антральный отдел желудка, оказавшись под влиянием щелочного содержимого в период дуоденогастрального рефлюкса, активно повышает выработку гастрина, что усугубляет функциональные нарушения гастродуоденальной области и влияет на организм в целом.
Таблица 3. Данные исследования гормонов
Обсле-
дуемые группы
|
Кортизол (нмоль/л)
|
Инсулин (мкед/мл)
|
Т3
(нмоль/л)
|
ТТГ (мкед/мл)
|
Т4
(нмоль/л)
|
Гастрин (пг/мл)
|
|
Контрольная группа
|
364,76±22,3
|
8,83±0,96
|
1,82±0,14
|
2,19±0,47
|
124,8±17,2
|
52,17±3,19
|
|
Больные эрозивным гастритом
|
515,22±27,17*
|
12,58±1,20
|
2,26±0,17
|
3,53±0,41
|
109,83±3,75
|
70,87±5,92
|
|
Больные эрозивным дуоденитом
|
520,22±87,96
|
11,23±0,62
|
2,06±0,22
|
2,82±0,43
|
117,69±3,57
|
108,25±26,23
|
* - достоверность по отношению к контролю (р<0,05)
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе большое внимание уделяется роли Helicobacter pylori (НР) в поатогензе заболеваний гастродуоденальной зоны. Частота обнаружения HP по литературным данным при эрозивных поражениях гастродуоденальной зоны колеблется от 12,8 до 100% [13,14]. В то же время по результатам исследования ряда авторов только у 36% больных. Имевших эрозивный процесс гастродуоденальной области, выявлен НР [7]. Кроме того, важным является тот факт, что степень инфицированности НР зависит от возрастных и социально-географических особенностей [2,12]. У обследованных нами 30 больных эрозивным гастритом инфицированность выявлена в 69% случаев. Возможно, НР способствует нарушению протективных способностей гастродуоденальной слизистой, однако, вопрос требует специального углубленного изучения.
Таким образом, благодаря комплексному обследованию расширяются представления о патогенезе развития эрозий и открываются реальные возможности для внедрения более эффективных консервативных методов лечения больных эрозивным поражением гастродуоденальной зоны.
Выводы
1. У больных с эрозивным поражением гастродуоденальной области наблюдаются нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, приводяшие к снижению замыкательной функции привратника, нарушению дуоденальной проходимости, повышению желчных кислот в желудочном соке.
2. У большинства больных, выявляемые беспорядочный гастродуоденальный заброс и дуоденогастральный рефлюкс, приводят к нарушению агрессивно-протективных свойств содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки путем изменения полостной рН-среды.
3. Под влиянием дуоденального содержимого, в частности желчных кислот, происходит распад полимерных структур слизистого геля, что способствует формированию эрозий слизистой оболочки.
4. В развитии деструктивно-воспалительных процессов в слизистой, повидимому, существенна роль гормональных факторов, вызывающих расстройство двигательной и секреторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки и нарушение метаболических процессов в слизистой оболочке.
Литература
1. Алибегов Р.А., Касумьян С.А. Диагностика хронической дуоденальной проходимости // Хирургия . - 1998. - № 4.- с.17-19.
2. Вахрушев Я.М., Иванов Л.А, Никишина Е.В., Ефремова Л.И. К вопросу о распространенности пилорического хеликобактера при заболеваниях гастродуоденальной зоны // Материалы 7- ой сессии Российской группы по изучению Helicobakter pylori /- Нижний . -1998 . -с. 38.
3. Вахрушев Я.М., Иванов Л.А. Постгастрорезекционные синдромы // Монография. - Ижевск. - 1998. - 140 с.
4. Велигоцкий Н.Н, Комарчук В.В, Елоев В.А, Трушин А.С., Кекало В.Б., Брикульский И.В., Сагарян В.В. Состояние защитного слизистого барьера после органосохраняющей операции по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клин. Хирургия. - 1991. - № 11. - Новгородс. 15-18.
5. Герман С.В., Степенко А.С., Гурвич Р.Н. Гиперкортицизм и моторика пищевода // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1996. - № 4. - с. 2.
6. Гриневич В.Б., Успенский Ю.Б., Эрозивные состояния гастродуоденальной области // Русский медицинский журнал. - 1998. № 3. - т. 6. - с. 149-153.
7. Долгополикова Г.И., Рассказова В.Н., Луганинова В.Н., Садова Н.Г., Хитренко Т.Н. Сравнительная клинико-эндоскопическая оценка хеликобактерассоциированной гастродуоденальной патологии у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1996. - № 4. - с. 34-35.
8. Киеня А.И. Влияние введения тиреотропного гормона гипофиза на ферменто-выделительную функция желудка // Физиологический журнал СССР. - 1980. - № 9. - с. 1388-1391.
9. Киртич Л.П. Беззондовые методы оценки функционального состояния органов пищеварения при гормональных нарушениях // Клиническая лабораторная диагностика. - 1993.- № 4. - с. 50-52.
10. Лебедев Н.Н. Биоритмы пищеварительной системы // Монография. - М. 1987. - 260 с.
11. Логинов А.С., Арбузова В.Г., Астафьева О.В.. Амиров Н.Ш., Звенигородская Л.А. Содержание гастрина, бомбензина и соматостатина в крови и желудочном соке больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка // Тер. Архив. - 1992. - № 2. - с. 40-43.
12. Логинов А.С., Васильев Ю.В., Касьяненко В.И., Чикунова Б.3., Зеленикин С.А. Слизистая оболочка желудка и обсемененность ее хеликобактер пилори при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1997. - № 2. - с. 27-31.
13. Модестова А.В., Новикова А.В.. Строжаков Г.И.. Модестова Е.В., Косюра С.Д., Шершевская А.Я. Динамика хронического хеликобактериозного гастрита у подростков // Материалы 7 -ой сессии Российской группы по изучению Helicobakter pylori.- Нижний Новгород. - 1998. - с. 45-46.
14. Сидоренко Л.Г., Лазарева Л.Г., Карпова С.С. Эффективность этиотропной монотерапии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobakter pylori y детей // Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению Helicobakter pylori. - Нижий Новгород. - с.50.
15. Шварц В.Я., Саакян А.Г., Фролков В.К., Кузнецов Б.Г. Уровень гликемии и инсулинемии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клин. мед. - 1982. - №2. - с.40-43.
Комплексное изучение патологических механизмов эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.
Я.М. Вахрушев, Е.В. Никишина.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней Ижевской государственной медицинской академии.
Российский гастроэнтерологический журнал. 1998, № 3, с. 22-29.
|
