Ракитин Б.В. Краткое изложение статьи: Bhatia SJ, Makharia GK, Abraham P, et al. Indian consensus on gastroesophageal reflux disease in adults: A position statement of the Indian Society of Gastroenterology. Indian J Gastroenterol 38, 411–440 (2019).

Клинические рекомендации Индийского общества гастроэнтерологов по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у взрослых

Indian consensus on gastroesophageal reflux disease in adults: A position statement of the Indian Society of Gastroenterology

Shobna J.Bhatia, Govind K.Makharia, Philip Abraham, Naresh Bhat, Ajay Kumar, D.Nageshwar Reddy, Uday C.Ghoshal, Vineet Ahuja, G.Venkat Rao, Krishnadas Devadas, Amit K.Dutta, Abhinav Jain, Saurabh Kedia, Rohit Dama, Rakesh Kalapala, Jose Filipe Alvares, Sunil Dadhich, Vinod Kumar Dixit, Mahesh Kumar Goenka, B.D.Goswami, Sanjeev K.Issar, Venkatakrishnan Leelakrishnan, Mohandas K.Mallath, Philip Mathew, Praveen Mathew, Subhashchandra Nandwani, Cannanore Ganesh Pai, Lorance Peter, A.V.Siva Prasad, Devinder Singh, Jaswinder Singh Sodhi, Randhir Sud, Jayanthi Venkataraman, Vandana Midha, Amol Bapaye, Usha Dutta, Ajay K.Jain, Rakesh Kochhar, Amarender S.Puri, Shivram Prasad Singh, Lalit Shimpi, Ajit Sood, Rajkumar T.Wadhwa

Индийское общество гастроэнтерологов разработало практическое руководство по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у взрослых. Рабочая группа, состоящая из авторов статьи, с помощью личных встреч и многоэтапного электронного голосования сформулировала и большинством не менее 80% приняла 58 утверждений относительно эпидемиологии, клиническим проявлениям, диагностике, лечению и осложнениям ГЭРБ.

Утверждения Индийского общества гастроэнтерологов (в скобках даны пояснения).

Эпидемиология

1. ГЭРБ определяется как заброс содержимого желудка в пищевод, приводящий к появлению симптомов и/или осложнений.

2. ГЭРБ распространена в Индии как среди городского, так и среди сельского населения.

3. Ожирение – фактор риска ГЭРБ.

4. Курение и жевание табака – фактор риска ГЭРБ.

5. Отсутствуют доказательства, что употребление алкоголя является фактором риска ГЭРБ.

6. Факторы питания связаны с симптомами ГЭРБ (например, растительная пища снижает симптомы).

7. Существует обратная связь между инфекцией Helicobacter pylori и ГЭРБ (в Азии после эрадикации Hp рефлюксы наблюдаются в два раза чаще).

8. Пациенты с ГЭРБ часто имеют симптомы функциональной диспепсии.

9. Пациентов с рефрактерной ГЭРБ следует проверять на эозинофильный эзофагит.

10. ГЭРБ ухудшает качество жизни.

Симптомы

11. Симптомы ГЭР усугубляются повышением внутрибрюшного давления.

12. Симптомы ГЭР связаны позицией туловища (в положении лежа симптомов больше, подъем головной части кровати на 20 см уменьшает рефлюксы, в положении лежа на левом боку рефлюксов больше, чем в других положениях).

13. Симптомы ГЭРБ приводят к нарушению сна (особенно часто у беременных).

14. Рефрактерная ГЭРБ определяется как отсутствие ответа на оптимальную терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) в течение 8 недель.

15. ГЭРБ следует подозревать у пациентов с трудно поддающимися лечению несезонной астмой и хроническим кашлем.

16. Диагноз рефлюкс-ларингита нельзя поставить только на основании результатов ларингоскопии (дополнительно необходимы эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и суточная рН-метрия).

17. Некардиальная боль в груди может быть вызвана ГЭРБ.

18. Симптомы ГЭРБ усугубляются некоторыми диетическими факторами (например, шоколад, острая пища, цитрусовые, кофеин, газированные напитки, жирная пища и мята, диета с высоким содержанием жиров, высокоуглеводная диета).

Диагностика и исследования

19. Клинический диагноз ГЭРБ обычно основан на симптомах, и исследования должны проводиться в отобранной группе пациентов.

20. (a) Пациенты с ГЭРБ и пациенты с давно продолжающимися симптомами должны хотя бы однажды пройти эндоскопию верхних отделов ЖКТ.

(b) У пациентов с ГЭРБ при эндоскопия должны быть установлены: степень эзофагита, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и наличие пищевода Барретта.

(c) Для описания эрозивного эзофагита следует использовать Лос-Анджелесскую классификацию.

(г) Диагностика эрозивного эзофагита не требует гистологии.

21. Симптомы не обязательно коррелируют с эндоскопической тяжестью ГЭРБ.

22. Суточная рН-импедансометрия без приема ИПП в настоящее время является золотым стандартом диагностики ГЭРБ (для диагностики используются: время закисления пищевода (АЕТ): AET< 4% – норма, AET>6% – патология; число эпизодов ГЭР за 24 часа: <40 – норма, >80 – патология; для ассоциации симптомов с рефлюксами используются индекс симптома SI и вероятность ассоциации симптома SAP).

23. Капсульная pH-метрия редко используется в Индии для диагностики ГЭРБ (из-за высокой стоимости и невозможности исследовать импеданс).

24. (a) Пациентам с недостаточным ответом на лечение могут быть полезны рН-метрия и/или pH-импедансометрия.

(b) Ночной кислотный прорыв без избыточного закисления пищевода и связанных с ним симптомов может не иметь клинического значения.

25. (a) Манометрия пищевода не играет роли в диагностике ГЭРБ.

(b) Пациентам, которым проводят 24-часовую pH-метрию, следует проводить манометрию пищевода для определения местонахождения нижнего пищеводного сфинктера (НПС) для правильного позиционирования pH-зонда.

26. Тесты на Helicobacter pylori обычно не нужны пациентам с ГЭРБ.

27. Рентгеновское исследование пищевода с барием имеет ограниченное значение в диагностике пациентов с ГЭРБ.

28. К новым методам исследования пациентов с ГЭРБ, имеющим в настоящее время экспериментальную ценность, относятся узкоспектральная эндоскопия, эндоскопия высокого разрешения и баллонная импедансометрия НПС.

Лечение

Модификации образа жизни

29. Если установлено, что кофеин, курение, алкоголь, шоколад, острая пища и др. провоцируют симптомы рефлюкса, то их следует избегать.

30. Пациентам с ожирением и/или избыточной массой тела и ГЭРБ рекомендуется снижение веса.

31. При появлении симптомов рефлюкса в положении «лежа на спине» рекомендуется приподнимать изголовье кровати.

32. Пациентам с ГЭРБ не следует ложиться в течение 2 часов после еды.

Фармакологическая терапия

33. При редких симптомах гастроэзофагеального рефлюкса можно использовать антациды и H₂-блокаторы.

34. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) превосходят H₂-блокаторы, которые превосходят плацебо при лечении ГЭРБ.

35. Стандартная доза ИПП в течение 4 недель должна быть первой линией терапии при эмпирическом лечении ГЭРБ и у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ).

36. Пациентам с эрозивным эзофагитом следует назначать ИПП ежедневно в течение 8 недель.

37. При рецидиве симптомов после начального курса лечения у пациентов с недоказанной ГЭРБ или НЭРБ следует рекомендовать самую низкую эффективную дозу ИПП или H₂-блокаторов.

38. Для поддерживающей терапии при тяжелом эрозивном эзофагите следует назначать длительное лечение ИПП.

39. При наличии стриктур пищевода следует назначать длительную ежедневную поддерживающую терапию ИПП.

40. Пациентам с ночным кислотным прорывом следует оптимизировать терапию ИПП или добавить H₂-блокаторы на ночь.

41. Если есть частичный ответ на прием ИПП один раз в сутки, можно рассмотреть возможность увеличения дозы того же ИПП до двух раз в сутки или перехода на другой ИПП в дозе один раз в сутки.

42. Значение прокинетиков не доказано в обычном лечении ГЭРБ.

43. Пациентов, которым не помогла 4-недельная терапия ИПП, следует дополнительно обследовать.

44. При подозрении на синдром боли в грудной клетке из-за рефлюкса и после исключения сердечной этиологии в качестве тестового лечения может проводиться терапия ИПП два раза в день в течение 4 недель. 

45. Пациентам с несезонной астмой и хроническим кашлем при наличии типичных симптомов рефлюкса можно назначать ИПП.

46. Все ИПП, доступные в Индии, в эквивалентных дозах обладают одинаковой эффективностью для лечения симптомов.

47. Следует избегать неоправданно долгосрочного использования ИПП.

Осложнения ГЭРБ

Пищевод Барретта (ПБ)

48. Описание ПБ при эндоскопии должно выполняться с использованием пражских критериев C и M.

49. Цилиндрический эпителий должен выступать более чем на 1 см выше проксимальной желудочной складки, чтобы называть его эндоскопическим подозрением на метаплазию пищевода (ESEM).

50. Пациенты, у которых при биопсии пищевода обнаружена цилиндрическая метаплазия, считаются имеющими ПБ.

51. При наличие дисплазии желательно подтверждение опытного патоморфолога.

52. В Индии не изучена необходимость постоянных наблюдений за пациентами с ПБ без диспластических изменений.

53. В случае тяжелого эрозивного эзофагита (степени C и D по Лос-Анджелесской шкале) после 8 недель лечения ИПП при повторной эндоскопии следует исключить ПБ.

Пептическая стриктура

54. Пациенты с пептическими стриктурами должны постоянно получать ИПП, чтобы уменьшить потребность в повторной дилатации.

Эндоскопическое лечение

55. Эндоскопические антирефлюксные процедуры – это новые методы лечения для отобранной группы пациентов с ГЭРБ.

Хирургическое лечение

56. Хирургическое лечение ГЭРБ является эффективной альтернативой длительной медикаментозной терапии и должно предлагаться соответствующим образом отобранным пациентам.

57. Пациенты, направленные на операцию, должны пройти предоперационное обследование для оценки моторики пищевода и подтверждения ГЭРБ.

58. Следует избегать хирургического вмешательства у пациентов с ГЭРБ с гастропарезом.

Рис.1. Алгоритм лечения ГЭРБ. * Нетрадиционные методы лечения: к ним относятся альгинаты и баклофен – ингибитор преходящих расслаблений НПС. # Официальная консультация психиатра поможет исключить серьезную сопутствующую психиатрическую патологию. ТЦА – трициклические антидепрессанты. СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Заключение

Диагностика ГЭРБ в первую очередь должна основываться на совокупности симптомов. Следует назначать эмпирическое лечение ИПП или H₂-блокаторами. Все ИПП в эквивалентных дозах схожи в эффективности лечения симптомов. ГЭРБ считается рефрактерной, если лечение ИПП недостаточно облегчает симптомы. Инвазивные исследования следует проводить только пациентам с тревожными симптомами и пациентам с рефрактерной ГЭРБ (рис. 1). До проведения хирургического лечения необходимо подтвердить ГЭРБ с помощью рН-импедансометрии и исключить нарушения, которые могут имитировать ГЭРБ, например, с помощью манометрии исключить ахалазию.

Bhatia SJ, Makharia GK, Abraham P, et al. Indian consensus on gastroesophageal reflux disease in adults: A position statement of the Indian Society of Gastroenterology. Indian J Gastroenterol 38, 411–440 (2019).

Подборка статей с аннотациями на русском языке: Современные достижения зарубежной гастроэнтерологии.