Рябова М.А., Василевский Д.И., Филиппов Д.И., Георгиева Л.В., Фаизова А.Р. Влияние различных видов фаринголарингеального рефлюкса на состояние гортани / Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. – 2020. 26 (3). C. 70-80.

Авторы: Рябова М.А. / Василевский Д.И. / Филиппов Д.И. / Георгиева Л.В. / Фаизова А.Р.

Влияние различных видов фаринголарингеального рефлюкса на состояние гортани

Рябова М.А., Василевский Д.И., Филиппов Д.И., Георгиева Л.В., Фаизова А.Р.


ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 197022, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6-8

Для корреспонденции: Фаизова А.Р. E-mail: a.faizova.raf@ gmail.com

Резюме

В настоящее время информация о влиянии различных видов фаринголарингеального рефлюкса на состояние гортани в доступной литературе крайне ограничена. Цель исследования - оценить влияние различных видов рефлюкса на состояние гортани. Пациенты и методы: На базе кафедры оториноларингологии ПСПбГМУ им И.П. Павлова за период с сентября 2018 по март 2020 г. обследованы 36 пациентов, с подтвержденным диагнозом гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которым в связи с неэффективностью консервативной антирефлюксной терапии планировалось выполнение антирефлюксных операций. Критериями включения пациентов в исследование явились: фаринголарингеальный рефлюкс, доказанный по результатам суточного pH–мониторирования, явления хронического ларингита. По результатам рН-метрии все пациенты были распределены на три группы: 1 группа – пациенты с кислотным фаринголарингеальным рефлюксом (11 человек), 2 группа – пациенты с щелочным фаринголарингеальным рефлюксом (10 человек), 3 группа - пациенты со смешанным фаринголарингеальным рефлюксом (15 человек). Исследование включало тщательный сбор анамнеза, стандартное оториноларингологическое обследование, видеофиброларингоскопию, акустический анализ голоса. Тяжесть хронического ларингита оценивалась по шкале (R.B. N. Williams, 2004). Акустический анализ голоса выполняли при помощи компьютерной программы «Praat». На основании проведенного исследования выявлено, что фаринголарингеальный рефлюкс в 87,9% приводит к нарушению голосовых характеристик вне зависимости от вида рефлюкса, однако патологические изменения в гортани и степень нарушения голосовой функции более выражены у пациентов с наличием щелочного компонента фаринголарингеального рефлюкса.

Ключевые слова: фаринголарингеальный рефлюкс, суточное pH – мониторирование, акустический анализ голоса.

The effect of various forms of pharyngolaryngeal reflux on the larynx

Ryabova M.A., Vasilevskij D.I., Filippov D.I., Georgieva L.V., Faizova A.R.


Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Department of Otorhinolaryngology 197022 Russia, St. Petersburg, L. Tolstoy st. 6-8

For correspondence: Faizova A.R. E-mail: a.faizova.raf@ gmail.com

Abstract

The information on the influence of different types of pharyngolaryngeal reflux on the larynx in the available literature is limited.

Objective: to evaluate the effect of different types of reflux on the larynx.

Patients and methods: During the period from September 2018 to March 2020 in Department of otorhinolaryngology 36 patients with confirmed diagnosis of gastroesophageal reflux disease were observed. These patients were planned to perform antireflux operations due to the ineffectiveness of conservative antireflux therapy. The inclusion criteria were: pharyngolaryngeal reflux with chronic laryngitisproved by the results of daily pH–monitoring.

According to the pH-monitoring results, all patients were divided into three groups: the first group - patients with acid pharyngolaryngeal reflux (11 patients), the second group - patients with alkaline pharyngolaryngeal reflux (10 patients), the third group was patients with mixed pharyngolaryngeal reflux (15 people).

The study included an anamnesis, standard otorhinolaryngological examination, videofibrolaryngoscopy, acoustic voice analysis. The severity of chronic laryngitis was assessed on the Williams scale (R.B.N. Williams, 2004). Acoustic analysis of voice was performed with of computer program "Praat".

The presented clinical study shows the degree of laryngeal changes depending on the type of pharyngolaryngeal reflux.

On the basis of the conducted research it was revealed that pharyngolaryngeal reflux in 87,9 % leads to the disturbance of vocal characteristics regardless of the type of reflux. Pathological changes in the larynx and the degree of vocal function disturbance were more pronounced in patients with alkaline pharyngolaryngeal reflux than in patients with acid reflux.

Keywords: pharyngolaryngeal reflux, pH-monitoring, acoustic analysis of voice.


Введение

По данным литературы в последнее время наблюдается увеличение доли патологии ЛОР органов у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, что вызывает как трудности в постановке диагноза, так и ошибки в терапии. Это связано с наличием иной формы заболевания, получившей название фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР). Причиной ФЛР является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), проникающий проксимально через верхний пищеводный сфинктер [1]. Распространённость ФЛР отличается в различных регионах: в большинстве стран Азии она существенно ниже, чем в странах Западной Европы и США [2]. Однако в последние десятилетия наблюдается отчетливая тенденция к учащению встречаемости ФЛР в популяции.

Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) согласно эпидемиологическим исследованиям в странах Западной Европы, Северной и Южной Америки составляет 10–20%, в странах Азии — 5% [3], в Москве — 23,6%, в городах России (исследование «МЭГРЕ») — 13,3% [4]. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь характеризуется регулярно повторяющимся рефлюксом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого [5, 24]. Развитию ГЭРБ способствуют множество ослабляющих факторов, таких как снижение тонуса, увеличение эпизодов спонтанного расслабления сфинктера, нарушение химического и объемного клиренса пищевода, повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода самого желудочного рефлюктата, ожирение, курение, стресс, повышение внутрибрюшного давления вследствие беременности или длительного вынужденного положения тела, особенности питания (употребление жирной пищи, алкоголя, шоколада, напитков, содержащих кофеин и др.), применение лекарственных препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, b–адренергические средства, теофиллин)) [6, 7]. Определяющим дефектом при ГЭРБ является патологический нейромышечный контроль нижнего пищеводного сфинктера (НПС), приводящий к частым длительным периодам преходящего расслабления НПС. Недостаточность замыкательной функции НПС наблюдается при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта — грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), гастродуоденальной язве, желчнокаменной болезни, хроническом толстокишечном стазе.

Эпителий глотки и гортани более чувствителен к повреждающему действию желудочного секрета и менее защищен по сравнению с эпителием пищевода. Существует 4 физиологических барьера, защищающих верхние дыхательные пути от повреждающего действия рефлюкса: нижний пищеводный сфинктер, клиренс пищевода, тканевая резистентность пищевода, верхний пищеводный сфинктер. Кроме того, одним из наиболее важных защитных механизмов слизистой оболочки пищевода от повреждающего действия соляной кислоты является фермент карбоангидраза, который катализирует гидратацию углекислого газа, приводя к образованию бикарбоната [6, 7]. Активный насос перекачивает бикарбонат во внеклеточное пространство, где он нейтрализует рефлюксную соляную кислоту. Возможности защитного барьера глотки и гортани от раздражения желудочным содержимым при рефлюксе намного слабее: верхний пищеводный сфинктер (ВПС) — зона высокого давления между глоткой и телом пищевода [8]. В слизистой оболочке глотки определяется невысокий уровень карбоангидразы [9]. В результате кислое содержимое желудка и пепсин, находясь в глотке и носоглотке, значительно дольше инактивируются. В связи с этим ГЭР, проникающий через верхний пищеводный сфинктер, никогда не будет считаться физиологическим, поэтому даже один эпизод снижения рН<4 в глотке должен трактоваться как внепищеводное проявление ГЭРБ [10].


«Золотым стандартом» диагностики ГЭРБ является суточная рН–метрия пищевода, позволяющая выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток, их продолжительность (в норме рН пищевода составляет 5,5–7,0; в случае рефлюкса – рН менее 4 или более 7), связь с приемом пищи, положением тела, а также определить вид рефлюкса (кислотный, щелочной, смешанный). В отличие от диагностики ГЭРБ, в настоящее время не существует «золотого стандарта» диагностики ФЛР [11]. Большинство клиницистов полагаются на следующие критерии: характерные симптомы заболевания, вызывающие беспокойство больного; инструментальное подтверждение наличия патологического гастроэзофагеального рефлюкса (например, суточная рН–метрия с одновременным использованием двух зондов (глоточного и пищеводного) и внутрипищеводная импедансометрия; выявление изменений слизистой оболочки пищевода (по данным эндоскопического исследования, гистологического или электронно-микроскопического исследования биоптата слизистой пищевода) [12].

Повреждению слизистой оболочки пищевода кислым рефлюктатом способствуют: снижение резистентности слизистой (нарушение ее структурной целостности и кровоснабжения), недостаточная продукция факторов эпителиальной защиты, в частности нарушение механизма предэпителиальной защиты (замедление секреции бикарбонатов, муцина, безмуцинного протеина, эпидермального фактора роста, угнетение пищеводно-слюнного рефлекса). Основным повреждающим фактором слизистой оболочки являются агрессивные составляющие рефлюктата — соляная кислота, пепсин и желчные кислоты. Длительное воздействие соляной кислоты ингибирует действие Na⁺/К⁺АТФ-азы, уменьшает выход натрия из клеток, вызывает отек и некроз клеток, а также химический ожог слизистой оболочки. Кроме того, при рН рефлюктата менее 4,0 пепсин начинает оказывать повреждающее действие на слизистую оболочку. В связи с тем, что эпителий глотки и гортани менее защищен по сравнению с эпителием пищевода степень патологических изменений в гортаноглотке значительно выше. Большинство исследователей предлагают два основных патофизиологических механизма для ФЛР, которые прямо или косвенно обуславливают повреждение гортани содержимым пищевода и желудка [13]. Прямой механизм является результатом действия желудочного содержимого (кислоты, пепсина и/или желчных кислот), действуя непосредственно на слизистую оболочку гортаноглотки в результате спонтанного (самопроизвольного) расслабления нижнего и/или верхнего пищеводных сфинктеров. Косвенный механизм проявляется в результате воздействия рефлюктата на рефлекторные структуры гортани. Считается, что это раздражение вызывает бронхоспазм, который в свою очередь стимулирует вагусный ответ, в результате чего возникает непродуктивный кашель. Деликатный мерцательный эпителий задней стенки гортани, который в норме эвакуирует слизь из трахеи, существенно повреждается от контакта с гастродуоденальными химическими агентами, что может привести к слизистому стазу в гортани и неприятным ощущениям, которые пациенты часто описывают как «ком в горле» или «желание прочистить горло» [14].

В основе развития щелочного рефлюкса лежит несостоятельность сфинктерного аппарата, которая является следствием антродуоденальной дисмоторики в результате дисбаланса координации сократительной активности антрального, пилорического отделов желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [15, 16]. Пусковым звеном патологического воздействия щелочного рефлюкса при ГЭРБ, и в частности ФЛР, является нарушение защитных механизмов слизистой оболочки [17]. Замедленное опорожнение желудка способствует учащению ГЭР, а наличие дуоденального содержимого в рефлюктате — щелочной рефлюкс — является более агрессивным для слизистой оболочки и чаще вызывает кишечную метаплазию эпителия. Это обусловлено наличием в забрасываемом рефлюктате желчных кислот, лизолецитина и панкреатических ферментов (трипсина и панкреатической фосфолипазы А), которые оказывают цитотоксическое действие на слизистую оболочку [18, 19]. В присутствии кислоты желчные кислоты и лизолецитин приобретают особые свойства, усиливается их цитотоксическое действие, что запускает разрушающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку [20, 25]. При этом, в доступной литературе данные о влиянии различных видов фаринголарингеального рефлюкса на состояние гортани весьма ограничены.

Таким образом целью нашего исследования явилось оценить влияние различных видов рефлюкса на состояние гортани.

Пациенты и методы: На базе кафедры оториноларингологии ПСПбГМУ им И.П. Павлова за период с 2018 по март 2020 г. обследованы 36 пациентов, с подтвержденным диагнозом гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которым в связи с неэффективностью консервативной терапии планировалось выполнение антирефлюксных операций. Критериями включения пациентов в исследование явились: доказанный по результатам суточного pH - мониторирования фаринголарингеальный рефлюкс с явлениями хронического ларингита.

По результатам рН-метрии все пациенты были распределены на три группы: 1 группа – пациенты с кислотным фаринголарингеальным рефлюксом (11 человек), 2 группа – пациенты с щелочным фаринголарингеальным рефлюксом (10 человек), 3 группа - пациенты со смешанным фаринголарингеальным рефлюксом (15 человек).

Контрольную группу составили 12 здоровых пациентов. Критериями невключения в контрольную группу явились наличие патологии ЛОР-органов (в том числе фаринголарингеального рефлюкса), курение и заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Исследование включало тщательный сбор анамнеза с применением опросника «Индекс фаринголарингеального рефлюкса» (патент РФ № 2716486 от 11.03.2020 «Способ выявления и лечения фаринголарингеального рефлюкса»), стандартное оториноларингологическое обследование, видеофиброларингоскопию, акустический анализ голоса. Тяжесть хронического ларингита оценивалась по шкале R.B.N.Williams (2004), согласно которой 0 степень характеризуется отсутствием признаков воспаления, для I степени (легкой) характерна гиперемия и отек в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидном пространстве, II степень (средней тяжести) характеризуется распространением воспалительных явлений на голосовые складки, III степень (тяжелая) – наличием изъязвлений в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства или распространением воспалительного процесса в подскладочный отдел гортани [3].

Акустический анализ голоса выполняли при помощи компьютерной программы «Praat». Исследование проводили в отдельном кабинете, предварительно отключив все посторонние источники звука. Запись производилась с помощью микрофона (AKD – C 420 B-LOCK), крепящегося на заушной области пациента на расстоянии 5 см, в помещении с уровнем шума не более 40 dB. Пациента просили произнести продолжительный звук /а:/ на привычной тональности и громкости при максимальной фонации. С целью повышения достоверности данных исследование проводилось 5 раз, после чего определялось среднее значение. Разговорный голосовой профиль позволяет установить речевой диапазон для голоса средней интенсивности, тихого и громкого голоса [21]. Начальные части осциллограммы (0,25s) были отрезаны, измерения были выполнены в течение последующих 2,0 секунд, тем самым минимизируя изменчивость, вызванную ошибками выборки. Остальные части продолжительного гласного /а:/ были отброшены, что позволило исключить влияние начала и конца озвучивания на итоговый результат.

Двухдатчиковое pH–мониторирование пищевода выполнялось с применением оборудования Гастроскан ИАМ. Дистальный датчик устанавливали в нижней 1/3 пищевода, проксимальный датчик под контролем видеоэндоскопа устанавливали над верхним пищеводным сфинктером в гортаноглотке [22]. Нормальное значение рН для проксимального датчика (проксимальный пищевод/гипофаринкс) на данный момент изучено не достаточно. Считается, что присутствие рефлюктата в гипофарингсе уже является патологией, верхним пределом физиологических значений является рН≤5 в течение не более чем 0,1% от общего времени исследования (не более 0,2% от суммарного времени исследования в дневное время в вертикальном положении тела и 0% — в горизонтальном положении пациента) [23, 24].

Результаты

В группе пациентов с кислотным рефлюксом средний возраст больных составил 40,8±7,1 лет. Из них большинство 8/11 человек (72,7%) составили лица женского пола и 3/11 (27,3%) лица мужского пола. При анализе оториноларингологических жалоб 7/11 пациентов (63,6%) отмечали першение в горле (длительность в среднем составила 1,8 ±0,7 мес.), кашель отмечали 5/11 пациентов (45,5%) длительностью в среднем 0,5 ± 0,1 мес., осиплость и ощущение «кома в горле» - 7/11 пациентов (63,6%) (длительностью в среднем 1,6 ± 0,5 мес. и 1,8 ± 0,7 мес. соответственно), стекание слизи по задней стенке глотки - 6/11 пациентов (54,5%) длительностью в среднем 1,4 ±0,5 мес., заложенность носа отмечал 1/11 пациент (9,1%).

Со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) все пациенты 11/11 (100%) отмечали жалобы на: изжогу, отрыжку, дисфагию и боль за грудиной.

Среди пациентов с кислотным фаринголарингеальным рефлюксом в 2/11 случаях (18,2%) имелся респираторный рецидивирующий папилломатоз гортани. Из сопутствующей патологии ЖКТ у 5/11 пациентов (45,5%) была выявлена недостаточность кардии, хронический гипертрофический гастрит – в 7/11 случаях (63,6%), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) в сочетании с пищеводом Баретта - у 1/11 пациента (9,1%).

Анализ индекса массы тела (ИМТ) выявил норму только у 2/11 (18,2%) пациентов, в то время как у 9/11 (81,8%) пациентов данный показатель был повышен.

Согласно шкале оценки тяжести хронического ларингита (R.B.N. Willams, 2004 г.) у пациентов с кислотным ФЛР превалировала 2 степень (Таблица 1).

Таблица 1
Степень тяжести хронического ларингита в группах исследования
согласно шкале R.B.N. Willams (2004) .

При акустическом анализе голоса при помощи компьютерной программы Praat выявлены изменения в параметрах Jitter (нестабильности голоса по частоте), Shimmer (нестабильности голоса по амплитуде) и HNR (соотношение сигнал/шум). Средние значения параметра Jitter (пертубация тона, показывающая незначительные непроизвольные изменения в частоте смежных вибрационных циклов, фактически это мера частотной вариабельности по отношению к частоте основного) у пациентов с кислотным рефлюксом статистически отличались от значений контрольной группы (p<0,01). Значения Jitter у 9,1% (1/11) испытуемых находились в пределах нормальных значений (не более 1,5%). Величина нестабильности по частоте у 27,3% (3/11) находилась в пределах 1,5–3,5%. Значения параметра 54,5% (6/11) испытуемых были в пределах 3,5–7%. В 9,1% (1/11) у пациентов с кислотным рефлюксом наблюдалось высокоезначение данного параметра (более 7%).

Значение параметра Shimmer (мера, характеризующая изменения, вариабельность амплитуды голосовых нот, описывает интенсивность смежных вибрационных циклов) у 27,3% (3/11 пациентов) испытуемых соответствовало норме и не превышало 7%. У 54,5% (6/11 пациентов) величина Shimmer находилась в пределах от 7 до 14%. Значение параметра у 9,1% (1/11) пациентов было в пределах 25-30% и у 9,1% (1/11)пациентов отличали высокие (более 30%) значения Shimmer. Результаты исследования нестабильности голоса по амплитуде (Shimmer) позволили сделать вывод о том, что значения данного параметра в группе с кислотным рефлюксом также статистически достоверно отличались от значений в контрольной группе (p<0,05) (Таблица 2).

Таблица 2
Результаты акустического анализа голоса при помощи компьютерной
программы Praat у пациентов с различными видами ФЛР .

Параметр HNR определяет соотношение сигнал/шум и в норме не должен превышать 0,12%. Шум ухудшает частоту звука и при высокой степени определяет осиплость. В группе пациентов с кислотным фаринголарингеальным рефлюксом среднее значение HNR составило 0,96%.

В группе с щелочным рефлюксом средний возраст больных составил 42,1±5,3 лет с преобладанием лиц женского пола (6/10, 60%). При анализе оториноларингологических жалоб все пациенты (100%) отмечали першение в горле и кашель, длительностью в среднем 2,9 ± 0,5 мес. и 3,5 ± 1,1 мес. соответственно; осиплость отмечали 8/10 (80%) пациентов длительностью в среднем 5,8 ±1,4 мес.; стекание слизи – 7/10 (70%) пациентов длительностью в среднем 3,1 ±1,2 мес.; ощущение «кома» в горле отмечали 5/10 (50%) пациентов длительностью в среднем 5,1 ±1,2 мес.; жалобы на заложенность носа предъявляли 2/10 (20%) пациента.

Со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) все пациенты с щелочным рефлюксом отмечали жалобы на вздутие живота, отрыжку, дисфагию инерегулярный стул.

У пациентов с щелочным рефлюксом патология ЖКТ была выявлена у 10/10 (100%) пациентов: хронический атрофический гастрит у 5/10 (50%) пациентов, язвенная болезнь 12 п.к. у 4/10 (40%) пациента, «каскадный желудок» у 3/10 (30%) пациента, синдром раздраженного кишечника у 5/10 (50%), функциональная диспепсия у 1/10 (10%) пациента, полип антрального отдела желудка у 2/10 (20%) пациента. Сопутствующая патология ЛОР органов была выявлена у 6/10 (60 %) пациентов: хронический синусит у 4/10 (40%) пациентов, киста гортани у 2/10 (20%) пациентов, респираторный рецидивирующий папилломатоз гортани у 4/10 (40%) пациента, контактная гранулема у 4/10 (40%) пациента.

Анализ индекса массы тела (ИМТ) выявил, что у 2/10 (20%) пациентов данный показатель повышен, у 3/10 (10%) пациентов понижен, в то время как у 5/10 (50%) пациентов ИМТ был в пределах нормы.

При оценке степени патологических изменений гортани (шкала R.B.N. Willams, 2004 г.) у пациентов с щелочным ФРЛ значительно чаще встречались II и III степени тяжести хронического ларингита (Таблица 1).

При акустическом анализе голосау пациентов с щелочным ФЛР выявлено, что нормальные значения Jitter (не более 1,5%) наблюдались только у 1/10 (10%) пациента, у 2/10 (20%) пациентов величина нестабильности по частотенаходилась в пределах 1,5–3,5%, в 1/10 (10%) случаев значения параметра были в пределах 3,5–7%, и в 6/10 (60 %) случаях были выявлены высокие значения Jitter (более 7%). Исследование нестабильности голоса по частоте (Jitter) показало, что средние значения данного параметра у пациентов с щелочным рефлюксом достоверно превышают значения в контрольной группы (p<0,01), Таблица 2.

Значение Shimmer параметра у 1/10 (10 %) пациентов соответствовало норме и не превышало 7%. У 1/10 (10 %) пациентов величина Shimmer находилась в пределах от 7 до 14%. Значение параметра у 2/10 (20%) пациентов было в пределах 25-30% и у 6/10 (60%) пациентов были отмечены высокие (более 30%) значения Shimmer. Результаты исследования нестабильности голоса по амплитуде (Shimmer) позволили сделать вывод о том, что значения данного параметра в группе с щелочным рефлюксом в большинстве случаев также статистически достоверно превышали значения в контрольной группе (p<0,01), Таблица 2.

Среднее значение HNR у пациентов с щелочным рефлюксом составило 1,5%, что десятикратно превышает нормальные значения.

В группе со смешанным фаринголарингеальным рефлюксом средний возраст больных был сопоставим с группами пациентов с кислотным и щелочным рефлюксом и в среднем составил 57,8±5,2 лет. Распределение по полу было сходным с группой кислотного рефлюкса (46,7 % лиц мужского и 53,3 % женского пола).

Пациенты преимущественно предъявляли жалобы на першение в горле и кашель 15/15 (100%), длительностью в среднем 4,9±0,4 мес. и 3,5±1,2 мес. соответственно; жалобы на осиплость отмечали 12/15 (80%) пациентов (длительностью в среднем 6,3±1,5 мес.); стекание слизи отмечали 10/15 (66,7%) пациентов длительностью в среднем 2,9±1,3 мес.; ощущение «кома» в горле – 13/15 (86,7%) пациентов длительностью в среднем 4,7±1,3 мес.; жалобы на заложенность носа отмечали большее количество пациентов (3/15, 20%).

Со стороны ЖКТ все пациентысо смешанным рефлюксом отмечали жалобы на изжогу, отрыжку, вздутие живота, дисфагию и боль за грудиной.

У пациентов со смешанным рефлюксом патология ЖКТ была выявлена у 14/15 (93,3%) пациентов: хронический смешанный (атрофический + гипертрофический) гастрит у 13/15 (86,7%) пациентов, язвенная болезнь желудка у 4/15 (27%) пациентов, синдром раздраженного кишечника у 4/15 (27%) пациентов, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) у 11/15 (73,3%) пациентов. Сопутствующая патология ЛОР органов была выявлена у 10/15 (66,7%) пациентов: хронический синусит у 7/15 (46,7 %) пациентов, респираторный рецидивирующий папилломатоз гортани у 2/15 (13,3%) пациентов, контактная гранулема у 1/15 (6,7%) пациента.

Подсчет индекса массы тела выявил, что у 10/15 (66,7%) пациентов со смешанным ФЛР данные ИМТ повышены, у 5/15 (33,3%) пациентов - норма.

При эндоскопическом осмотре гортани в группе смешанного рефлюкса преимущество наблюдалась 2 и 3 степень тяжести хронического ларингита (R.B.N. Willams и соавт., 2004 г.) (Таблица 1).

При акустическом анализе у пациентов со смешанным ФЛР выявлено, что значения Jitter у 3/15 (20%) пациентов было не более 1,5%, что является вариантом нормы. Величина нестабильности по частоте у 3/15 (20%) пациентов находилась в пределах 1,5–3,5%. Значения параметра у 4/15 (26,7%) пациентов были в пределах 3,5–7%, у 5/15 (33,3%) пациентов со смешанным рефлюксом характеризовались высокими значениями Jitter (более 7%). Исследование нестабильности голоса по частоте (Jitter) показало, что средние значения данного параметра у пациентов с щелочным рефлюксом статистически отличаются от значений контрольной группы (p<0,03) (Таблица 2).

Значение Shimmer параметра у 3/15 (20%) пациентов соответствовало норме и не превышало 7%. У 3/15 (20%) пациентов величина Shimmer находилась в пределах от 7 до 14%, у 5/15 (33,3%) пациентов было в пределах 25-30% и у 4/15 (26,7%) пациентов были отмечены высокие значения Shimmer (более 30%). Результаты исследования нестабильности голоса по амплитуде (Shimmer) демонстрируют, что значения данного параметра в группе со смешанным рефлюксом также статистически достоверно отличались от значений в контрольной группе (p<0,05) (Таблица 2).

При определении соотношения сигнал/шум в группе пациентов со смешанным фаринголарингеальным рефлюксом среднее значение составило 1,1%, что также превышает допустимые значения.

При сравнении результатов трех групп исследования (с кислотным, щелочным и смешанным рефлюксом), выявлено, что пациенты, с щелочным и смешанным рефлюксом отмечали оториноларингологические жалобы (першение в горле, кашель, осиплость) в среднем в 2 раза чаще, чем пациенты с кислотным рефлюксом. Хотя жалобы со стороны ЖКТ наблюдались во всех трех группах исследования примерно с одинаковой частотой, в группах с щелочным и смешанным ФЛР их длительность в 1,5 - 3 раза превышала среднюю длительность жалоб в группе с кислотным рефлюксом.

При оценке степени данных патологических изменений в гортани во всех группах исследования превалировала II степень (средняя) тяжести хронического ларингита, которая характеризуется распространением воспалительных явлений на голосовые складки. При этом у пациентов с щелочным и смешанным рефлюксом III степень (тяжелая), характеризующаяся наличием изъязвлений в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства или распространением воспалительного процесса в подскладочный отдел гортани, встречалась значительно чаще, чем у пациентов с кислотным ФЛР. Кроме того, у пациентов с щелочным и смешанным ФЛР чаще наблюдались новообразования в гортани (респираторный рецидивирующий папилломатоз и контактная гранулема) и хроническое воспаление околоносовых пазух.

Проведенный акустический анализ голоса показал, что распространенность нарушений голоса среди пациентов с ФЛР чрезвычайно велика. У 87,9% пациентов с ФЛР были выявлены отклонения в состоянии акустических характеристик голоса. Значения нестабильности по частоте (Jitter) и амплитуде (Shimmer) у 60% пациентов с щелочными у 33,3% пациентов со смешанным ФЛР характеризовались высокими показателями (7% и более 30% соответственно). В то время как у пациентов с кислотным рефлюксом в половине случаев превалировали средние значения Jitter и Shimmer (3,5–7% и 7–14% соответственно). Более чем у 80,9% пациентов трех групп исследования (с щелочным, кислотным, смешанным ФЛР) было выявлено статистически достоверное увеличение HNR (р<0,01) по сравнению с нормативными показателями.

Вывод: На основании проведенного исследования выявлено, что ФЛР в 87,9% приводит к нарушению голосовых характеристик вне зависимости от вида рефлюкса. Однако патологические органические изменения в гортани и степень нарушения голосовой функции более выражены у пациентов с наличием щелочного компонента фаринголарингеального рефлюкса. ФЛР с щелочным компонентом в 76% случаев вызывает органическую патологию гортани, в том числе в 44%, требующую хирургического лечения.

Благодарность. Авторы выражают благодарность сотрудникам клиники оториноларингологии и хирургического отделения №2 Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова за предоставленные материалы.

Acknowledgements. The authors express their gratitude to the staff of the otorhinolaryngology department and surgical department №2 of Pavlov First Saint Petersburg state medical university for provided materials.

Конфликт интересов. Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflicts of interest. All authors have not any conflicts of interest.

Список литературы/ References

1. Koufman J.A. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD). Laryngoscope 1991; 101: 4: Pt2: Suppl 53: 78.
2. Jung, HK. Epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Asia: a systematic review // J. of neurogastroenterology and motility. – 2011. – Vol. 17, № 1. – P. 14–27.
3. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M.A. et al. Epidemiology of gastrooesophageal reflux disease: A systematic review. Gut. — 2005. — Vol. 54. — P. 710–717.
4. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Результаты Многоцентрового исследования «Эпидемиология Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» («МЭГРЕ») // Тер. арх. — 2011. — № 1. — С. 45–50.
   Lazebnik L.B., Masharova A.A., Bordin D.S. and others. Results of the multicenter study "Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease in Russia" ("MEGRE") // Ter. arkh. - 2011. - — № 1. — С. 45–50.
5. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Маев И.В. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации по диагностике и лечению. М., 2014. 31 с.
   Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., Trukhmanov A.S., Maev I.V. and others. Gastroesophageal reflux disease. Clinical recommendations for diagnostics and treatment. М., 2014. 31 с.
6. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Проект рабочего протокола диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Вопросы детской диетологии. – 2004. – Т. 2. – №. 1. – С. 87-91.
   Privorotsky V.F., Luppova H.E. Draft working protocol of diagnostics of treatment of gastroesophageal reflux disease. Manualforphysicians. М 2004 . – №. 1. – С. 87-91.
7. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пособие для врачей. М 2005.
   Ivashkin V.T., Sheptulin A.A. Diagnostics and treatment of gastroesophageal reflux disease. Manual for physicians. М 2005.
8. Кравченко Ю.С., Мараховский Ю.Х. Ларингофарингеальный рефлюкс: куда пойти лечиться? ARS MEDICA 2010; 16: 36: 33-42.
   Kravchenko Y.S., Marakhovsky Y.H. Laryngopharyngeal reflux: where to go for treatment? Laryngopharyngeal Reflux: Where to go for Treatment? Ars Medica 2010; 16: 36: 33-42.
9. Johnston N., Bulmer D., Gill G.A. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: further studies. AnnOtorhinolar 2003; 112: 6: 481-491.
10. Солдатский Ю.Л. Оториноларингологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. М: Русмеджурн 2009; 2: 54.
    Soldatskij YU.L. Otorhinolaryngological manifestations of gastroesophageal reflux disease. M: RusMedZhurn 2009; 2: 54.
11. Kawamura O., Aslam M., Rittmann T., et al. Physical and pH properties of gastroesophagopharyngeal refluxate: a 24–hour simultaneous ambulatory impedance and pH–monitoring study.// Am J Gastroenterol. –2004. –Vol. 99, № 6. – P. 1000–1010.
12. Trimble K.C., Pryde A., Heading R.C. Lowered oesophageal sensory thresholds in patients with symptomatic but not excess gastro-oesophagealreflux: evidence for a spectrum of visceral sensitivity in GORD // Gut. — 1995. — Vol. 37. — P. 7–12.
13. Kizim, V.V. Laryngopharyngeal reflux: clinic and diagnostics (in Russian) / V.V. Kizim, E.A. Yurenko // Journal of the vush, nasal and throat tails. - – 2014. - – № 1. - – С. 63–69.
14. Giacchi, R. J., Sullivan D., Rothstein S. G. Com-pliance with anti-reflux therapy in patients with otolaryngologic manifestations of gastroesopha-geal reflux disease // Laryngoscope. – 2000. – Vol. 110, № 1. – P. 19–22
15. Vaezi M.F., Richter J.E. Role of acid and duodenogastroesophageal reflux in gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology. — 1996. — 111 (5). — 1192-1199.
16. Moraes-Filho J.P. Refractory gastroesophageal reflux disease // Arq. Gastroenterol. — 2012. — 49 (4). — 296-301.
17. Thrift A.P., Kramer J.R., Qureshi Z., Richardson P.A., El-Serag H.B. Age at Onset of GERD Symptoms Predicts Risk of Barrett’s Esophagus // Am. J. Gastroenterol. — 2013. — 108 (6). — 915-922.
18. Oryu M., Mori H., Kobara H. et al. Differences in the Characteristics of Barrett’s Esophagus and Barrett’s Adenocarcinoma between the United States and Japan, ISRN, 2013 Mar 28. doi: 10.1155/2013/840690
19. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesofageal Reflux Disease // The American Journal of Gastroenterology. — 2013. — Vol. 108. — P. 308-328.
20. Mabrut J.Y., Collard J.M., Baulieux J. Duodenogastric and gastroesophageal bile reflux // J. Chir. (Paris). — 2006 NovDec. — 143 (6). — 355-65.
21. R. B. H. Williams, M.N. Szezesniak, J. C. Maclean, H. M. Brake, I. E. Cole, I. J. Cook. Predictors of outcome in an open label, therapeutic trial of high-dose of Omeprazole in laryngitis. American journal of gastroenterology, 2004; 778
22. Smit C.F., Tan J., Devriese P.P. Ambulatory pH monitoring in healthy volunteers: a normative study. Scand J Gastroenterol 2000; 35: 234—241.
23. Шиленкова В. В., Коротченко В.В. Акустический анализ голоса у поющих детей// Вестн. Оторинолар. 2010 №1 с. 46-48
    Shilenkova VV, Korotchenko VV. Acoustic analysis of the voice at the singing children (in Russian) // Vestnik. Otorhinolar. 2010 №1 с. 46-48
24. Рябова М.А., Василевский Д.И., Пестакова Л.В. Влияние гастроэзофагеальной болезни на состояние верхних дыхательных путей. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2016; 4(22):89-96
    Ryabova M.A., Vasilevskij D.I., Pestakova L.V. Influence of Gastroesophageal Disease on the State of Upper Airways. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2016; 4(22):89-96
25. Карпищенко С.А., Рябова М.А., Шумилова Н.А., Лаврова О.В., Пестакова Л.В. К вопросу о дифференциальной диагностике воспалительной патологии верхних дыхательных путей у беременных. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2017; 2(23):20-26.
    Karpischenko S.A., Ryabova M.A., Shumilova N.A., Lavrova O.V., Pestakova L.V. To the question of differential diagnostics of inflammatory pathology of upper airways in pregnant women. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2017; 2(23):20-26.

---

Влияние различных видов фаринголарингеального рефлюкса на состояние гортани/ М.А. Рябова, Д.И. Василевский, Д.И. Филиппов и др.// Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. – 2020. – 26 (3). – C 70-80.

Ryabova M.A., Vasilevskij D.I., Filippov D.I., et.al.: The effect of various forms of pharyngolaryngeal reflux on the larynx. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae 2020; 26 (3): pp.70-80.

DOI 10.33848/foliorl23103825-2020-26-3-70-80

---

Сведения об авторах/Authors information

Рябова Марина Андреевна – д.м.н., проф. кафедры отоларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 197022, ул. Льва Толстого, д. 6/8,
Marina Ryabova - DMSc, Professor ENT department «Pavlov First Saint Petersburg State Medical University», Leo Tolstoy street, 6-8, 197022, Saint Petersburg, Russia, phone +7(812)338-70-19.;
e-mail: marinaryabova@ mail.ru, ORCID 0000-0002-6714-9454

Василевский Дмитрий Игоревич – д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 197022, ул. Льва Толстого, д. 6/8.
Dmitrij Vasilevskij - DMSc, Associate Professor at the Department of Faculty Surgery «Pavlov First Saint Petersburg State Medical University», Leo Tolstoy street, 6-8, 197022, Saint Petersburg, Russia;
e-mail: vasilevsky1969@ gmail.com, ORCID 0000-0001-7283-079X

Филиппов Денис Игоревич – к.м.н., врач-онколог Онкологическое отделение №9 кафедры ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 197022, ул. Льва Толстого, д. 6/8.
Denis Fillipov - PhD, Oncologist, Oncology Department №9«Pavlov First Saint Petersburg State Medical University», Leo Tolstoy street, 6-8, 197022, Saint Petersburg, Russia;
e-mail: filippovdi@ mail.ru, ORCID 0000-0002-2964-178X

Георгиева Любовь Викторовна – аспирант кафедры оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 197022, ул. Льва Толстого, д. 6/8,
Liubov Georgieva - Postgraduate at the Department of Otorhinolaryngology «Pavlov First Saint Petersburg State Medical University», Leo Tolstoy street, 6/8, 197022, Saint-Petersburg, Russia;
e-mail: lubov_pestakova@ mail.ru, ORCID 0000-0002-5307-4420

Фаизова Алина Рафхатовна – ординатор кафедры оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 197022, ул. Льва Толстого, д. 6/8,
Alina Faizova - resident at the Department of Otorhinolaryngology «Pavlov First Saint Petersburg State Medical University», Leo Tolstoy street, 6/8, 197022, Saint-Petersburg, Russia;
e-mail: a.faizova.raf@ gmail.com, ORCID 0000-0001-5463-7830

Назад в раздел