Ракитин Б.В. Краткое изложение статьи: Quitadamo P, et al. Esophageal pH-impedance monitoring in children: position paper on indications, methodology and interpretation by the SIGENP working group. Dig Liver Dis. 2019.

Авторы: Ракитин Б.В.

Клинические рекомендации Итальянского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (SIGENP) по рН-импедансометрии пищевода у детей

Esophageal pH-impedance monitoring in children: position paper on indications, methodology and interpretation by the SIGENP working group

Paolo Quitadamo, Renato Tambucci, Valentina Mancini, Fernanda Cristofori, Mariella Baldassarre, Licia Pensabene, Ruggiero Francavilla, Giovanni Di Nardo, Tamara Caldaro, Paolo Rossi, Saverio Mallardo, Elena Maggiora, Annamaria Staiano, Francesco Cresi, Silvia Salvatore, Osvaldo Borrelli

рН-импедансометрия пищевода в настоящее время является золотым стандартом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), поскольку позволяет обнаружить и охарактеризовать все виды рефлюксов и выявить их связь с симптомами.

Представленные рекомендации подготовлены рабочей группой по нейрогастроэнтерологии и кислотозависимым заболеваниям Итальянского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (SIGENP) с целью стандартизации применения рН-импедансометрии при диагностике детей с симптомами ГЭРБ.

рН-импедансометрия может потребоваться ребенку, начиная с первых месяцев жизни. Рефлюксы в этом возрасте физиологичны, но примерно в 5% случаев являются признаком ГЭРБ. Врачи, наблюдая у грудных детей кардиореспираторные событиями и зная их причинно-следственную связь с рефлюксами, часто назначают препараты, подавляющие кислоту. Но у детей до 6 месяцев обычно преобладают некислые рефлюксы, которые не требуют кислотосупрессии. Излишнее назначение антацидных препаратов может увеличить риск инфекций, сепсиса, некротических заболеваний, энтероколита. Поэтому важна ранняя оценка кислотности рефлюксата с помощью рН-импедансометрии.

Грудным детям с постоянным необъяснимым плачем до назначения препаратов, снижающих кислотность, необходимо проводить рН-импедансометрию (фото из публикации: Pyanov M.S. Infant Reflux Disease Is Being Over Diagnosed Says Study, 2016)

Показаниями к проведению рН-импедансометрии являются следующие ситуации:

• Припадки у грудных детей (до 1 года), не связанные с эпилепсией.

• Подозрение на синдром Сандифера, характеризующийся возникновением из-за рефлюксов необычных движений головы и шеи или эпизодов тонического напряжения мышц шеи, головы и др.

• Отказ от кормления у грудных детей с задержкой развития, если не установлен другой диагноз.

• Постоянный необъяснимый плач у грудных детей, несмотря на консервативное лечение, если планируется кислотосупрессивная терапия.

• Необъяснимые респираторные симптомы, такие как:

• Рецидивирующие апноэ или снижение насыщения крови кислородом у грудного ребенка.
• Рецидивирующие BRUE (brief resolved unexplained event – быстро разрешившееся необъяснимое событие) или идиопатические ALTE (apparent life-threatening event – кажущееся опасное для жизни событие).
• Хронический или рецидивирующий кашель.
• Подозрение на рецидивирующую аспирационную пневмонию.
• Хронические заболевания гортани.

• Нарушения питания у детей с неврологическими расстройствами.

• Эрозии зубов у детей с неврологическими расстройствами

• Оценка состояний пищевода после хирургического лечения.

• Оценка эффективности антирефлюксной терапии у пациентов с сохраняющимися симптомами.

• Обследование детей в подростковом возрасте с неясной клинической картиной ГЭРБ.

• Подтверждение диагнозов руминации и аэрофагии (в комбинации с манометрией пищевода).

• Стойкая изжога или боль в эпигастрии на фоне кислотосупрессивного лечения.

• Рецидивирующий средний отит.

• Необъяснимая брадикардия или сердечная аритмия.

Цель рН-импедансометрии во всех перечисленных выше случаях состоят в том, чтобы обнаружить эпизоды рефлюкса, распознать их вид и выявить связь эпизодов рефлюкса с симптомами. Последнее имеет решающее значение для оценки прерывистых симптомов, таких как кашель, апноэ, снижение насыщения кислородом, брадикардия или сердечная аритмия, боль или плач, которые могут быть связаны с кислыми, слабокислотными или некислотными рефлюксами.

В статье рассмотрены все технические и методологические аспекты рН-импедансометрии, включая регистрирующее устройство, импеданс-рН-зонды, калибровку, программное обеспечение, подготовку пациентов к исследованию, установку зонда в пищеводе, запись возникающих симптомов, обработку результатов суточного исследования.

В табл. 1 представлены параметры рН-импедансомтрии и их референсные значения, которые рекомендуется использовать для диагностики у грудных детей и детей старше 1 года.

Таблица 1.

Референсные значения для интерпретации данных рН-импедансометрии
у грудных детей и детей старше 1 года 

Параметр рН-импедан­со­метрии	Определение	Интерпретация	Примечание
Время закисления пищевода (RI, AET)	Процент времени с рН<4 в пищеводе	> 7% – аномальный уровень < 3% – норма 3-7% – неопре­делен­ность	Применимо для сурьмяных датчиков рН
Число рефлюксов	Число эпизодов рефлюкса, достигающих хотя бы двух дистальных импедансных каналов	Аномальный уровень: > 100 за 24 часа	Для грудных детей
		Аномальный уровень: > 70 за 24 часа	Для детей старше 1 года
Число высоких рефлюксов	Число эпизодов рефлюкса, достигающих наиболее проксимального импедансного канала	Норма1): < 44 для кислых, 57 для некислых	Для грудных детей
		Норма1): < 43 для кислых, 20 для некислых	Для детей старше 1 года
Время экспозиции болюса (BET, BEI)	Процент времени, в течение которого в пищевода присутствует рефлюксат	Норма: < 2,42) – 2,91) %	Для грудных детей
		Норма: < 1,82) – 2,41) %	Для детей старше 1 года
Средняя длительность болюсов (BCT)	Среднее время, в течение которого рефлюксат находится в пищеводе	Норма: < 182) – 201) с	Для грудных детей
		Норма: < 252) – 321) с	Для детей старше 1 года
Базальный импеданс (BI)	Средний уровень импеданса в отсутствие глотков и рефлюксов	Норма3,4): > 1000 Ом	Для детей младше 6 месяцев
		Норма3,4): > 1500 Ом	Для детей старше 6 месяцев
Индекс симптома (SI)	Отношение числа симптомов, связанных с рефлюксами, к общему числу симптомов, в процентах	Есть связь, если ≥ 50%	Временное окно между рефлюксом и симптомом обычно берется равным 2 мин.
Вероятность ассоциации симптома (SAP)	Вероятность, что симптомы связаны с рефлюксами, вычисляемая по критериям Фишера	Есть связь, если ≥ 95%

¹⁾ 95% уровень (у 95% здоровых детей выполняется указанная норма).
²⁾ 90% уровень.
³⁾ По уровню 3 стандартных отклонения от среднего значения.
⁴⁾ Норма одинаковая для дистальных и проксимальных каналов.

В статье рассмотрены особенности назначения и проведения рН-импедансометрии в разных группах детей и при особых патологиях:

• Новорожденные и грудные дети.

• Пациенты на энтеральном питании.

• Пациенты во время лечения ГЭРБ.

• Пациенты с неврологическими нарушениями.

• Пациенты с после хирургического лечения.

• Атрезия пищевода.

• Врожденная диафрагмальная грыжа.

• Трансплантация легких.

• Ахалазия пищевода.

В заключении отмечается, что рН-импедансометрии при правильном назначении, правильном проведении и анализе данных предоставляет врачам важную информацию для диагностики и лечения детей. Актуальным остается продолжение исследований клинической применимости различных параметров рН-импедансометрии.

---

Quitadamo P, Tambucci R, Mancini V, Cristofori F, Baldassarre M, et al. Esophageal pH-impedance monitoring in children: position paper on indications, methodology and interpretation by the SIGENP working group. Dig Liver Dis. 2019 Nov;51(11):1522-1536. 

---

---

Для детских врачей-гастроэнтерологов: Подборка статей с аннотациями на русском языке: «Современные зарубежные достижения детской гастроэнтерологии». Записи вебинаров, видео. Литература по педиатрической гастроэнтерологии.

Назад в раздел