|
Шишлов А.Ю., Дымшиц М.А. Одновременное рН- и ЭКГ-мониторирование при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца. // Актуальные вопросы внутренней медицины и педагогики. Сб. научных тр. М. ИД "Русский врач", - 2000, - С. 132-136
|
Одновременное рН- и ЭКГ-мониторирование при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца
А.Ю. Шишлов, М.А. Дымшиц
Значительной группе больных ГЭРБ помимо основных симптомов свойственно чувство дискомфорта и боль в прекардиальной области. По данным некоторых авторов [1,2,4,7-10] болевой Симптом при ГРЭБ занимает 2-е место после изжоги, и очень часто боли по своему характеру напоминают стенокардию. Они нередко появляются за грудиной с иррадиацией в шею, плечо, спину или локализуются в прекардиальной области. Отдельные авторы [4,10] при ГЭРБ описывают изменения ЭКГ в виде смещения сегмента ST ниже изоэлектрической линии, инверсии зубца Т, возникновение нарушений ритма. Другие авторы [9] считают, что вообще невозможно на основании только клинических признаков дифференцировать стенокардию и болезни пищевода. Недавно выполненное исследование функции нижнего пищеводного сфинктера у больных с нормальными коронарограммами в сравнении с группой контроля, в которой была диагностирована стенокардия напряжения различных стадий [7] показало, что у 32-38 % больных с неприятные ощущения за грудиной и в прекардиальной области связаны с ГЭРБ. Напротив, Р.А. Testoni [11] полагает, что часто боль за грудиной не является характерным симптомом для ГЭРБ и не отражает степень рефлюкс-эзофагита.
Приведенные данные литературы показывают с одной стороны сложность проблемы дифференциальной диагностики кардиалгии, а с другой стороны недостаточную изученность взаимоотношений ГЭРБ и ИБС. Учитывая противоречивые сведения о роли ГЭРБ в возникновении кардиалгии нами были поставлены следующие задачи: изучить роль ГЭРБ в генезе ложных и истинных стенокардитических болей с помощью одновременного суточного рН- и ЭКГ-монитерирования.
Одновременная суточная рН-метрия и ЭКГ-мониторирование проводились на суточном мониторе Гастроскан-24" ("Исток-Система", Россия) и холтеровской 2-х канальной системе "Spacelabs" (США). рН-метрия проводилась по обычной [5] методике. Датчики устанавливались следующим образом: I датчик в пищеводе на 2,5-3 см выше нижнего пищеводного сфинктера, II датчик в кардии желудка и III датчик в теле желудка. Постановка рН-зонда контролировалась рентгеноскопически. Холтеровская система устанавливалась по стандартной методике с использованием отведений V1 и V5. Всего обследовано 68 больных (27 мужчин и 41 женщина, в возрасте от 21 до 73 лет). Все пациенты вели подробный дневник с регистрацией возникающих неприятных ощущений и суточной активности, результаты синхронно анализировались на 2 персональных- компьютерах. Помимо 24-часовой рН-метрии и холтеровского ЭКГ мониторирования 58 пациентам проведено рентгенологическое исследования пищевода и желудка, 55 - эзофагогастродуоденоскопия, у 47 (85%) из них выявлены недостаточность кардии и скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Клиническая характеристика обследованных представлена в таблице 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных
|
|
№
|
Показатель
|
Абс.
|
%
|
|
1.
|
Количество больных (М/Ж)
|
68 (27/41)
|
40%/60%
|
|
2.
|
Боли при нагрузке
|
59
|
87%
|
|
3.
|
Боли в покое
|
49
|
72%
|
|
4.
|
Продолжительность < 5 мин / > 5 мин
|
55/13
|
81%/19%
|
|
5.
|
Иррадиация в плечо и/или в лопатку
|
22
|
33%
|
|
6.
|
Жжение за грудиной
|
12
|
17%
|
|
7.
|
Отрыжка
|
65
|
96%
|
|
8.
|
Изжога
|
65
|
96%
|
|
9.
|
Эффект от нитроглицерина
|
35
|
52%
|
|
10.
|
Усиление от нитроглицерина
|
33
|
48%
|
|
11.
|
Боли ежедневно/еженедельно/редко
|
49/15/4
|
72%/22%/6%
|
|
12.
|
Грыжа ПОД, недостаточность кардии
|
47
|
85%
|
|
13.
|
Велоэргометрия прекращенная
|
44
|
65%
|
|
14.
|
Велоэргометрия отрицательная
|
19
|
28%
|
|
15.
|
Сердцебиение
|
12
|
17%
|
|
Анализ таблицы показывает, что болевой синдром в покое и нагрузке, а также "жжение за грудиной", представлены у подавляющего большинства больных. У части больных нередко после приема нитроглицерина не имелось четкой реакции на данный препарат. В ряде случаев после приема нитроглицерина болевая симптоматика исчезала, а у части больных - наоборот усиливалась. Некоторые больные указывали на усиление дискомфорта и болей за грудиной после приема пищи, другие отмечали их уменьшение. У большинства больных велоэргометрический тест в полном объеме выполнить не удалось из-за повышения артериального давления, нарастания тахикардии и усиления жжения за грудиной.
В результате наших исследований получены следующие результаты:
I. У 25 (37%) больных не было выявлено значимого, больше нормы, количества гастроэзофагеальных рефлюксов, однако были выявлены эпизоды депрессии сегмента ST на ЭКГ более чем на 2 мм, длительностью от 5-ти до 83 минут. Это позволило связать их болевой синдром с наличием ИБС.
II. У 22 (33%) больных выявлено значимое количество (>50) гастроэзофагеальных рефлюксов, в то время как изменения при холтёровском мониторировании не выявлены, что позволило отнести имеющийся болевой синдром к клиническим проявлениям ГЭРБ.
III. У 8 (11%) больных выявлено как значимое количество гастроэзофагеальных рефлюксов (>50), так и ишемические изменения на ЭКГ. У данных пациентов во время исследования эпизоды депрессии сегмента ST отмечались от 2 до 9 раз за сутки. У 3 больных при однотипной клинической картине регистрировались эпизоды повышения количества рефлюксов или изменения на ЭКГ не связанные друг с другом во времени. Кроме того, у одного из них (женщина 54 лет) увеличение количества рефлюксов сопровождалось появлением наджелудочковых экстрасистол. Еще у 4 больных так же как и в 1-ой подгруппе изменения на рН-грамме и ЭКГ при холтёровском мониторивании были сходными, но кроме того имелись эпизоды увеличения частоты рефлюксов предшествовавшие за 10-15 минут изменениям на ЭКГ. У одного пациента из этой подгруппы также возникали наджелудочковые экстрасистолы во время увеличения частоты рефлюксов. Еще у одного молодого пациента (23 года) во время учащения рефлюксов наблюдалось увеличения количества экстрасистол и отдельные пробежки наджелудочковой тахикардии. После 2-х недельного лечения прокинетиками (мотилиум) при повторном исследовании количество гастроэзофагеальных рефлюксов не превышало физиологического уровня, отмечалось достоверное уменьшение количества наджелудочковых экстрасистол, пробежек наджелудочковой тахикардии не возникало.
IV. У 13 пациентов (19 %) несмотря на предъявленные жалобы изменения при одновременном мониторировании не выявлены. Мы не смогли с помощью нашей методики подтвердить наличие ИБС, либо ГЭРБ, хотя у 8 больных имелась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Очевидно в данной группе симптоматика была обусловлена какими-либо другими причинами. Примечательно, что у одной больной из этой группы была выявлена пептическая язва пищевода. Таким образом, использованный в исследовании метод одновременного 24-часового рН- и ЭКГ-мониторирования расширяет возможности в понимании кардиалгии, их причины и условий возникновения. В части случаев удается проводить дифференциальную диагностику между ГЭРБ и ИБС, и их сочетанием. Можно полагать, что иногда рефлюксы при ГЭРБ служат триггерным механизмом возникновения приступов стенокардии и нарушений ритма. Несомненно метод нуждается в усовершенствовании, в частности в совмещении регистрации рН- и холтеровского ЭКГ сигнала и последующей компьютерной обработки. Некоторые исследователи [3] идут еще дальше. В частности в Великобритании разработан прибор для одновременной регистрации суточных рН, манометрии пищевода и ЭКГ в трех отведениях.
Литература
- Воробьев А.И., Шишкова Т.В. Кардиалгии, Москва, Медицина. 1973.
- Григорьев П., КолодкинА. Врач. 1993; 10: 8-12.
- Мерта Д. Справочник врача общей практики, Практика Москва, 1998:315-319.
- Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, Москва. 1999: 48-52.
- Охлобыстин А.В. Использование внутрижелудочной рН-метрии в клинической практике, Москва, 1996.
- Breumelhof R. Smout A.J., Scand J Gastroenterol. 1990; 178: 47-54.
- Cooke R.A.,.Chambers J.B. Gut. 1998; 42: 323-329.
- Frobert O., Funch-Jensen P., Bagger J.P. Ann Intern Med. 1996; 124 (11): 959-969.
- Porro G.B. Gastroenterology and hepatology. 1999: 131.
- Lemire S. Can J Gastroenterol. 1997; 11 (Suppl): 37B-40B.
- Testoni P.A. Gastroenterology. 1997; 10(2): 13-18.
Одновременное рН- и ЭКГ-мониторирование при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца.
А.Ю. Шишлов, М.А. Дымшиц.
Актуальные вопросы внутренней медицины и педагогики. Сборник научных трудов. Москва. ИД "Русский врач", 2000, с. 132-136.
|
|
|
|
|
Назад в раздел
|
